¿Está unificada la póliza de seguro médico de Anhui en toda la provincia? Soy de Suzhou y quiero saber el método de uso correcto, el alcance de uso y todas las pólizas de seguro médico.
1. Atención médica gratuita
El sistema de atención médica gratuita se establece de acuerdo con las leyes y regulaciones nacionales pertinentes y se implementa en todo el país desde 65438 hasta 0952. Los empleados de agencias estatales, instituciones públicas y grupos sociales, así como los estudiantes de colegios y universidades, disfrutan de tratamiento médico gratuito. Los gastos médicos ambulatorios y hospitalarios de las personas que disfrutan de tratamiento médico público serán pagados por tratamiento médico público, excepto la parte que corre a cargo del individuo según la reglamentación. La atención médica gratuita se financia con cargo al presupuesto del gobierno.
2. Seguro laboral y atención médica
El sistema de seguro laboral y atención médica se estableció de acuerdo con las leyes y regulaciones nacionales pertinentes y se ha implementado en todo el país desde 1951. Los empleados de las empresas estatales disfrutan de seguro laboral y atención médica. Los gastos médicos ambulatorios y hospitalarios de quienes disfrutan de tratamiento médico del seguro del trabajo serán pagados por la caja médica del seguro del trabajo, excepto la parte que corre a cargo del individuo según la reglamentación. Los gastos médicos del seguro laboral provienen principalmente del fondo de asistencia social de la empresa.
3. Seguro médico social
El sistema de seguro médico social se establece sobre la base de la reforma de los sistemas públicos de seguro médico y laboral. De 1996 a 1997 se implementaron, respectivamente, un seguro médico para pacientes hospitalizados y un seguro médico de emergencia para pacientes ambulatorios. A finales de 1997, el número de empresas e instituciones que participaban en el seguro médico social había llegado a 21.000, con 4,89 millones de empleados asegurados, incluidos 1,57 millones de jubilados.
4. Tendencia de desarrollo
La tendencia de desarrollo del seguro médico es establecer un sistema de seguridad médica con el seguro médico social de los empleados como cuerpo principal, complementado con seguros adicionales y asistencia médica, y cubriendo a todos los empleados urbanos. Formar un nuevo patrón de seguridad médica que sea compatible con el sistema económico de mercado socialista, que tenga entidades de seguridad diversificadas (Estado, sociedad, unidades, individuos), que tenga múltiples fuentes de fondos y que tenga múltiples niveles de métodos de seguridad.
65438-0995, la reforma del sistema nacional de seguro médico se puso a prueba por primera vez en Zhenjiang y Jiujiang. En 1998, el Consejo de Estado adoptó la "Decisión sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos" (Guofa [1998] Nº 44), y la reforma del sistema de seguro médico comenzó a llevarse a cabo vigorosamente en todo el país.
La tarea principal de la reforma es establecer un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos, es decir, adaptarse al sistema económico de mercado socialista y establecer un sistema de seguro médico social que garantice las necesidades médicas básicas de empleados en función de la asequibilidad de las finanzas, las empresas y los individuos.
Los principios de la reforma son: el nivel del seguro médico básico debe ser consistente con el nivel de desarrollo de la productividad en la etapa primaria del socialismo; todos los empleadores urbanos y sus empleados deben participar en el seguro médico básico e implementarlo; gestión territorial; primas del seguro médico básico. Corre a cargo tanto del empleador como del empleado. El seguro médico básico se implementa a través de una combinación de fondos sociales y cuentas personales.
El sistema de seguro médico básico para empleados urbanos cubre: todos los empleadores urbanos, incluidas las empresas (empresas estatales, empresas colectivas, empresas con inversión extranjera, empresas privadas, etc.), agencias, instituciones, grupos sociales, Unidades privadas no empresariales y sus empleados.
Para satisfacer las necesidades de desarrollo social y económico, con el fin de incluir a más personas en el sistema de seguro médico básico, el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social emitió los “Dictamenes Orientadores sobre la Participación del Seguro Médico para las Ciudades Urbanas”. Personal de Empleo Flexible" en mayo de 2003", y emitió los "Dictamenes sobre la Promoción de la Participación en el Seguro Médico de los Empleados de Empresas de Propiedad Mixta y Organizaciones Económicas No Públicas" en mayo de este año, incluyendo al personal de empleo flexible, empleados de propiedad mixta empresas y organizaciones económicas no públicas, y trabajadores migrantes rurales en las ciudades. Cobertura de seguro.
Han pasado más de 10 años desde que mi país lanzó la reforma piloto del sistema de seguro médico en la ciudad de Zhenjiang, provincia de Jiangsu y en la ciudad de Jiujiang, provincia de Jiangxi en 1994; cinco años. La reforma médica de China ha logrado avances importantes, estableciendo inicialmente un nuevo marco de sistema de seguridad médica y un nuevo modelo de sistema de seguro médico. Pero no hace mucho, el informe de investigación "Evaluación y sugerencias sobre la reforma del sistema médico y de salud de mi país" del Departamento de Investigación sobre Desarrollo Social del Centro de Investigación para el Desarrollo del Consejo de Estado planteó la opinión de que "la reforma médica de mi país básicamente no ha tenido éxito, "incluida la reforma del sistema de seguro médico. Esto obliga a personas ajenas a la industria a reexaminar la reforma del sistema de seguridad médica que se ha implementado durante tantos años.
Reforma confusa del seguro médico
El informe de la investigación tiene sentido. La opinión pública dominante ha estado advirtiendo a todos que estos son "problemas en progreso" y deben resolverse mediante "reformas más profundas".
Pero el sentimiento entre la gente es que cuanto más profunda sea la "reforma", más problemas traerá.
Como resultado, algunas personas ajenas a la industria recientemente han dirigido su atención al sistema médico de China en la era de la economía planificada. Algunas personas lamentaron que China fuera tan pobre en ese momento y tuviera "tres sistemas principales de seguridad médica", a saber, atención médica pública en instituciones públicas, atención médica de seguro laboral corporativo y atención médica cooperativa rural. Ahora, han pasado 27 años desde la reforma y apertura, y la economía de China se ha desarrollado rápidamente. En comparación con la era de la economía planificada, la fuerza nacional integral no tiene paralelo, pero ¿por qué las amplias masas de trabajadores y campesinos desprecian la atención médica? Recientemente, algunos expertos han resumido las "tres experiencias básicas" en el desarrollo de los servicios médicos y de salud de mi país en la era de la economía planificada: en primer lugar, el diseño y los objetivos de servicio del sistema de servicios médicos y de salud son razonables; en segundo lugar, el enfoque; la intervención en el ámbito de la salud es razonable; en tercer lugar, se ha creado un mecanismo de protección para una amplia cobertura de los gastos médicos. Al mismo tiempo, se concluyó que el factor decisivo en el éxito de la atención médica y sanitaria durante la economía planificada fue el papel de liderazgo desempeñado por el gobierno.
Algunos expertos también han analizado y evaluado el sistema médico y de atención médica actual de mi país: desde la reforma y apertura, el sistema médico y de atención médica de mi país ha experimentado grandes cambios y se han logrado avances en algunos aspectos. , pero se han expuesto problemas más graves. Las razones se basan en dos puntos: la tendencia básica de la reforma de los sistemas médicos y de salud es la comercialización y la mercantilización; las consecuencias negativas son la disminución de la equidad de los servicios médicos y la baja macroeficiencia de la inversión en salud;
Por supuesto, algunas personas tienen opiniones diferentes. Creen que la seguridad médica en la era de la economía planificada es de “bajo nivel” y “no vale la pena mencionarla”. No podemos esperar que los equipos médicos modernos marcados por vibraciones de CT y MRI sean inferiores a los lujos de los grandes hospitales de hoy, como muchos medicamentos importados. Pero una cosa puede despertar la vigilancia de la gente: lo que le importa a la gente de abajo no es si el hospital es lujoso, si el equipo es avanzado, si los medicamentos son importados, sino si tienen una protección sanitaria básica.
El 2 de febrero de 2004, el Ministerio de Salud 65438 anunció los principales resultados de la tercera encuesta nacional de servicios de salud. Los resultados de la encuesta muestran que la tasa de crecimiento de los gastos en servicios médicos de mi país ha excedido el crecimiento del ingreso per cápita, y los gastos médicos y de salud se han convertido en el tercer consumo más grande después de los gastos domésticos en alimentación y educación. Esta encuesta encontró que el 48,9% de los residentes en China no fueron a ver a un médico debido a dificultades financieras y tratamientos médicos inconvenientes, y el 29,6% de ellos fueron hospitalizados después de haber sido diagnosticados por un médico.
¿Alguna pregunta?
Después de entrar en la década de 1990, cuando el sistema económico planificado de mi país hizo la transición a un sistema económico de mercado socialista, los defectos inherentes del sistema de seguro médico original quedaron cada vez más expuestos: primero, el número de personas que disfrutaban de seguro médico era limitado. . El sistema de seguro médico tradicional sólo se aplica al personal de instituciones públicas, empresas estatales y algunas empresas colectivas. Otros trabajadores, especialmente los de empresas no públicas, como los empleados de empresas privadas, los empleados de empresas extranjeras, los trabajadores por cuenta propia y sus empleados, no tienen seguro médico básico. En segundo lugar, los gastos médicos corren enteramente a cargo del Estado y las empresas. El aumento de los gastos médicos ha aumentado la carga para las empresas y el Estado. En tercer lugar, faltan métodos científicos y eficaces para la gestión de los gastos del seguro médico, lo que da lugar a un grave despilfarro de gastos médicos. Estas son las “tres principales fuerzas impulsoras” de la reforma del sistema de seguridad médica de China.
Algunos expertos comentaron que la reforma del seguro médico de China básicamente ha logrado la transformación del sistema y de los mecanismos. En términos de sistema, ha completado la transformación de la atención médica pública original basada en el bienestar y la atención médica del seguro laboral al seguro médico social, e implementó nuevas operaciones como la combinación de mancomunidad social y cuentas personales, costos compartidos y competencia en servicios médicos. , control de costos y mecanismo de gestión socializada. A nivel institucional, el marco básico de un sistema de seguridad médica de múltiples niveles se formó inicialmente con el seguro médico básico como elemento principal, diversas formas de seguro médico complementario como complementos y la asistencia social como elemento fundamental. Sin embargo, inesperadamente, después de 5 años (10 años después del proyecto piloto de Liangjiang), la reforma del sistema de seguridad médica en un intento de deshacerse de las deficiencias del sistema de seguro médico original tiene aún más problemas:
En primer lugar, la cobertura del seguro médico social es limitada. Esta es una de las deficiencias que la reforma quiere eliminar. Sin embargo, en términos de cobertura total, la cobertura actual del seguro médico sólo equivale al 42% de la población ocupada urbana, que es la tasa de participación más baja entre los tres principales seguros. Estructuralmente, el seguro médico básico cubre a los empleados de empresas estatales y de algunas instituciones públicas, incluidos algunos empleados de empresas colectivas. Un gran número de otros tipos de trabajadores, empleados informales, grupos urbanos vulnerables (personas de bajos ingresos o despedidos, desempleados, personas mayores discapacitadas, trabajadores migrantes en las ciudades, personal "dentro del sistema" jubilado anticipadamente, etc.) Sin embargo, la mayoría de los agricultores no están cubiertos por el sistema.
En segundo lugar, aún no se ha formado realmente un sistema de seguridad médica de múltiples niveles.
En primer lugar, el problema de la seguridad médica de la población rural no se ha resuelto fundamentalmente; en segundo lugar, las operaciones en todos los niveles del sistema existente no van por buen camino y los resultados no son significativos. No se han implementado de manera efectiva el seguro médico complementario para los empleados, el seguro médico comercial, la atención médica de asistencia social, el sistema médico cooperativo rural y los servicios médicos comunitarios.
En tercer lugar, la reforma del sistema médico y sanitario no es compatible con la reforma del sistema de seguro médico. En el sistema económico planificado, los fondos básicos del hospital provienen de asignaciones fiscales o empresariales (unitarias), y otros gastos diarios del hospital se compensan con los cargos por servicios médicos. Por tanto, los hospitales tienen pocos incentivos para perseguir sus propios intereses. Con el establecimiento del sistema económico de mercado, la política de compensación del gobierno para los hospitales públicos ha cambiado y la escala de compensación ha disminuido gradualmente. Los hospitales se centran principalmente en los ingresos operativos y la búsqueda de beneficios económicos se ha convertido en la fuerza impulsora de las operaciones hospitalarias. Para la supervivencia y el desarrollo de los hospitales, el gobierno permite que los hospitales obtengan una cierta diferencia en el precio de los medicamentos como compensación. Éste es el origen de "apoyar la medicina con medicina" y una de las razones importantes por las que "el tratamiento médico es caro". Además, los precios artificialmente elevados de los medicamentos en el ámbito de la producción y distribución farmacéutica también han afectado gravemente a los intereses de los consumidores. Las deficiencias del mecanismo de compensación del hospital de "apoyar medicamentos con medicamentos" y del sistema de producción y distribución de productos farmacéuticos han afectado gravemente al sistema de seguro médico básico. El fondo de seguro médico básico no sólo enfrenta presiones de costos provocadas por razones naturales como el envejecimiento de la población, cambios en el espectro de enfermedades y mejoras en la tecnología médica, sino que también enfrenta desafíos provocados por la reforma del sistema médico y de salud. En muchas regiones, los fondos de coordinación médica no pueden llegar a fin de mes en diversos grados.
En cuarto lugar, el gobierno no invierte lo suficiente en recursos médicos. Desde la reforma, la proporción de fondos gubernamentales invertidos en servicios médicos y de salud ha disminuido año tras año, mientras que los gastos personales han aumentado rápidamente. La insuficiencia de los fondos médicos y sanitarios nacionales es una de las razones de la escasez de fondos de seguro médico a nivel macro. En la actualidad, el índice de financiación del seguro médico básico de mi país es generalmente: las unidades pagan alrededor del 6% del ingreso salarial total de los empleados y los individuos pagan alrededor del 2% de su propio ingreso salarial (el índice de pago específico varía de una provincia a otra). . Dado que no hay acumulación ni precipitación de fondos médicos, para los "ancianos" que se jubilaron cuando se implementó el nuevo sistema, sus fondos de seguro médico constituyen una "deuda invisible". Esta deuda depende de las contribuciones de los empleados para pagar los gastos médicos de ellos mismos y de los jubilados, lo que sin duda aumentará la presión sobre el fondo del seguro médico. Esto ha provocado una escasez de fondos para el seguro médico y cada empleado tiene que asumir cada vez más responsabilidades en materia de seguro médico. La financiación limitada del seguro médico y las necesidades médicas ilimitadas son un par de contradicciones en el funcionamiento del seguro médico. En el contexto de inversión insuficiente en atención médica y de salud en China hoy en día, esta contradicción es aún más prominente.
¿Qué debo hacer a continuación?
Si miramos hacia atrás en la historia, las iniciativas de salud pública y seguridad médica de China tuvieron un período glorioso. En esos años, se implementó plenamente un sistema dirigido por el estado (gobierno). Desde las ciudades hasta las zonas rurales, se estableció el sistema médico más avanzado del mundo en ese momento. En particular, el modelo de seguridad médica rural de China en ese momento fue ampliamente reconocido por países de todo el mundo para resolver los problemas prácticos de los agricultores. Desde la perspectiva de la experiencia histórica, ¿podemos creer que en la reforma del sistema de seguridad médica podemos aprovechar los elementos razonables del sistema tradicional de nuestro país y combinarlos con las condiciones sociales durante el período de transición para crear un nuevo tipo de sistema social? atención médica dirigida por el gobierno y que movilice factores positivos de todos los aspectos de la sociedad? El sistema de seguridad puede ser una forma práctica de reformar el sistema de seguridad médica en el futuro.
Primero, la idea general
La idea general es establecer un sistema de seguridad médica de múltiples niveles. Aunque la seguridad médica de mi país aún no puede convertirse en un sistema unificado para todas las personas debido a limitaciones en las estrategias de desarrollo social y económico y en los niveles de productividad, todavía es posible establecer un sistema de seguridad médica adecuado para diferentes grupos.
El sistema de seguro médico básico para empleados es un sistema de seguro social ordenado por el estado. Su propósito es proteger las necesidades médicas básicas de los empleados actuales y jubilados. Sin embargo, muchas empresas en nuestro país actualmente no pueden permitirse un seguro médico debido a dificultades operativas, lo que dificulta que estas empresas estén cubiertas por el sistema de seguro médico básico. Por lo tanto, una contramedida importante para mejorar el sistema de seguro médico básico es garantizar que todos los empleados fuera del sistema puedan ingresar al alcance del sistema.
Es necesario acelerar la construcción del sistema de seguro médico complementario para que los empleados asegurados, especialmente los necesitados, puedan ser compensados mediante un seguro médico complementario cuando incurran en grandes gastos médicos. Existen muchas formas de seguro médico complementario y utilizar un seguro comercial disponible en el mercado debería ser una mejor opción.
En los últimos años han surgido grupos de empleo flexible, y este grupo se expandirá en el futuro. El gobierno debería aprovechar la situación y establecer un sistema especial de reembolso médico para el empleo flexible, una nueva forma de empleo. El empleo flexible requiere métodos de gestión flexibles y acuerdos diferentes en términos de participación en seguros, métodos de pago, pago de beneficios, gestión de fondos y servicios.
El sistema médico también es muy importante. Se debe brindar más ayuda médica a los miembros de la sociedad que están desempleados o incapaces de trabajar entre los grupos vulnerables (como las personas con discapacidad), para que los grupos vulnerables puedan disfrutar del derecho a la salud como otros miembros de la sociedad.
Este año, el Comité Central del Partido Comunista de China y el Consejo de Estado propusieron las directrices de “promover la agricultura a través de la industria y promover las áreas rurales a través de las ciudades”. El nuevo sistema médico cooperativo rural liderado por el gobierno es una forma importante de proteger la salud de los residentes rurales. Garantiza institucionalmente el acceso de los agricultores a los productos de salud pública. Para promover sin problemas este sistema, se debe considerar institucionalmente el tema de la coordinación urbana y rural. Explorar activamente la fusión y la gestión centralizada de los nuevos sistemas de seguro médico cooperativo rural y de seguro médico básico para empleados urbanos, implementar un mecanismo de gestión unificado, una gestión de fondos unificada y métodos operativos unificados (permitiendo diferencias en los canales de financiación y los ratios de reembolso) y establecer un sistema que rompe fronteras geográficas, rompe la identidad de los residentes urbanos y rurales y cubre un sistema de seguridad médica universal.
En resumen, el sistema de seguridad médica de mi país debería estar compuesto por un seguro médico básico para empleados urbanos, un seguro médico complementario, un seguro médico comercial, un seguro médico especial para empleo flexible, asistencia médica para grupos vulnerables y el nuevo Sistema médico cooperativo rural. Una red de seguridad médica con condiciones nacionales chinas y características chinas. En esta red de seguridad médica, todos los miembros de la sociedad pueden disfrutar de servicios médicos básicos y de seguridad de manera justa.
En segundo lugar, recomendaciones de políticas
(1) Incrementar la inversión gubernamental en servicios médicos para sentar las bases para el funcionamiento eficaz del sistema de seguridad médica.
La inversión de capital del gobierno se refleja principalmente en dos aspectos, uno es la inversión en proveedores de servicios médicos (hospitales) y el otro es la inversión en otros sistemas de seguridad médica, como el seguro médico grupal de empleo flexible, grupos vulnerables. Asistencia médica, nuevo sistema médico cooperativo para agricultores, etc.
Para los hospitales, el gobierno debería considerar aumentar la proporción de subsidios financieros y cambiar completamente la situación de "apoyar medicamentos con medicamentos" en términos del mecanismo de compensación. En términos de inversión en seguridad médica, tanto el gobierno central como los gobiernos locales deberían asumir las responsabilidades correspondientes. Los gobiernos en todos los niveles tienen la responsabilidad de invertir en otros sistemas de seguro médico además del sistema de seguro médico básico para empleados. La dirección de desarrollo del sistema de seguridad social de China es establecer una red de seguridad social preparada conjuntamente por el gobierno y otras fuerzas sociales, como organizaciones no gubernamentales, organizaciones benéficas, empresas e individuos. Para el sistema médico cooperativo de agricultores, los gobiernos en todos los niveles también deberían aumentar la inversión financiera. Las "Opiniones sobre la aceleración del establecimiento de un nuevo sistema médico cooperativo rural" aclaran las normas de financiación del gobierno y la cuestión clave es el cumplimiento eficaz de sus responsabilidades.
(2) "Vínculo de las cuatro reformas" para crear un buen entorno del sistema de seguridad médica
En los últimos años, el gobierno municipal de Hangzhou ha promovido vigorosamente las "cuatro reformas" de la atención médica. el seguro médico, los medicamentos y la asistencia deben considerarse los cuatro componentes del sistema de seguridad médica social. Sólo la "vinculación de cuatro reformas" puede garantizar que todo el sistema médico pueda proporcionar normalmente servicios médicos básicos y proteger la salud de las personas.
En primer lugar, el gobierno debería posicionar correctamente a los hospitales públicos u otras instituciones médicas sin fines de lucro y cambiar el modelo comercial del hospital de "apoyar la medicina con medicina" a través de un mecanismo de compensación. En segundo lugar, el gobierno debe estar decidido a resolver completamente los problemas en el campo de la producción y distribución de medicamentos y revertir la situación de precios artificialmente altos de los medicamentos. En tercer lugar, ajustar la oferta, la demanda y los beneficios garantizados del seguro médico. Cuarto, brindar asistencia médica a los grupos vulnerables. Sólo de esta manera se podrá alcanzar el objetivo de la reforma del sistema médico de "proporcionar servicios médicos de alta calidad a un costo relativamente bajo y esforzarse por satisfacer las necesidades de servicios médicos básicos de las amplias masas de personas".
(3) Acelerar el ritmo legislativo del sistema de seguridad médica y brindar protección legal para la implementación del sistema.
Los seguros médicos implementan un sistema de pago tripartito, siendo muy importante estandarizar las responsabilidades y comportamientos de la demanda, el proveedor y el asegurado. Por tanto, es necesario legislar lo antes posible la seguridad médica. La financiación del seguro médico de los empleados urbanos debe protegerse por medios legales y debe fortalecerse la recaudación de fondos por parte de las empresas y unidades para garantizar que el fondo esté plenamente operativo.
Se recomienda introducir una legislación especial para el nuevo sistema médico cooperativo rural. Aunque el país ha incluido el sistema médico cooperativo en la ley agrícola, y el Ministerio de Salud, el Ministerio de Finanzas y el Ministerio de Agricultura han emitido conjuntamente las "Opiniones sobre el establecimiento de un nuevo sistema médico cooperativo rural", es muy difícil para implementarlo en la práctica. Por lo tanto, es necesario acelerar el trabajo legislativo sobre la nueva atención médica cooperativa rural, llevar a la vía legal la nueva atención médica cooperativa rural organizada por el gobierno, hacer de la participación en la atención médica cooperativa un acto de los ciudadanos que cumplen con sus obligaciones legales, firmemente establecer el concepto legal de la nueva atención médica cooperativa rural y movilizar a toda la sociedad. Fortalecer el apoyo y dar importancia a la nueva atención médica cooperativa rural y promover la mejora y consolidación del nuevo sistema de atención médica cooperativa rural.