Cómo prevenir los efectos secundarios del seguro médico
Se puede decir que es un fenómeno común en muchos lugares que exceder el límite de los fondos del seguro médico afecta los ingresos de los médicos. De arriba a abajo, existe una vía de transmisión de presión para el control de las tarifas del seguro médico. El departamento de seguro médico vincula el objetivo de control de costos con la participación en los fondos obtenida por el hospital, lo que afecta los ingresos del hospital. Para lograr el objetivo, el hospital vincula el control de costos con bonificaciones por desempeño para departamentos e individuos, y distribuye presión de control de costos a departamentos y médicos.
Los médicos también tienen formas de cambiar la presión del control de costos. Por ejemplo, si los pacientes con seguro médico están hospitalizados durante un período de tiempo determinado, se recomienda que sean dados de alta independientemente de si están curados o no. O rechazar a los pacientes del seguro médico a fin de año. Estos fenómenos ocurren muchas veces al año en algunas provincias y ciudades, e incluso ocurren cosas extrañas como "la hospitalización debe ser dada de alta a los 15 días".
Los médicos también cuentan con medidas de contingencia para la regla del "pago único por enfermedad" donde el pago se basa en la primera consulta. Los médicos pueden ignorar las complicaciones y enfermedades diagnosticadas en la segunda y tercera vez, o pueden admitir al paciente en el hospital varias veces, o transferirlo a otro departamento y tratar el segundo y tercer diagnóstico como el primero y hospitalizarlo nuevamente. Los médicos pueden incluso empeorar un diagnóstico, aumentar los límites con un diagnóstico poco fiable, etc.
Así, si el médico no quiere superar el límite por motivos ajenos a su voluntad, eventualmente, el riesgo y la presión se trasladarán al paciente. Los pacientes se encuentran en la parte inferior del espectro de presión y, a menudo, sólo pueden soportarla en silencio.
Por lo tanto, no importa lo difícil que sea diseñar un sistema de pago de seguro médico científico, no traspasar la presión a los médicos, y los médicos que ya están trabajando duro no deberían derramar lágrimas. De lo contrario, es el paciente el que al final resultará herido. Este es un período crítico para la reforma del sistema de pago del seguro médico. Al diseñar los métodos de pago del seguro médico, debemos prestar atención a varios fenómenos extraños que ocurren en la práctica médica.
En este sentido, sugerimos: Primero, evitar un método de pago único y formar un modelo de pago más completo y científico, de modo que múltiples métodos de pago, como los basados en proyectos, los basados en enfermedades y la capitación, puedan aprender de entre sí.
En segundo lugar, es necesario limpiar algunas formas de pago con mayores efectos secundarios, como el modelo de "pago único por enfermedad" basado en la primera consulta, que perjudica directamente los intereses tanto de médicos como de pacientes y debe ser eliminado. mejorado o abandonado lo antes posible.
Además, a la hora de implementar indicadores de control de gastos de seguros médicos, es especialmente importante evitar desglosar los indicadores en capas. Algunos indicadores todavía pueden desempeñar un papel en la perspectiva macro. Una vez descompuestos en microindicadores, no sólo son inoperables, sino que pueden tener el efecto contrario.
Por ejemplo, aunque el control del volumen total anual puede impedir que los hospitales sobregiren los fondos del seguro médico desde una perspectiva macro, si el hospital descompone el indicador de volumen total en cada departamento o incluso en cada médico y cada enfermedad, se convertirá en un indicador de departamento, indicadores personales de los médicos o indicadores de tipo de enfermedad, los indicadores de implementación pierden flexibilidad y conviven despilfarros y gastos insuficientes.
Lo más importante es que al calcular la remuneración de los médicos, está prohibido vincular el control de los gastos del seguro médico con los ingresos. Se estipula que los salarios de los médicos no deben estar vinculados a ingresos por medicamentos, pruebas de laboratorio, etc. para evitar diagnósticos y tratamientos excesivos. Sin embargo, este enfoque conduce a un tratamiento pasivo por parte de médicos del otro extremo. Si la situación del control de honorarios no está vinculada a los ingresos del médico, éste puede tratar al paciente con normalidad. En cuanto al diagnóstico y tratamiento excesivos o algún desperdicio de seguro médico causado por esto, se puede recurrir a un tercero para que lo supervise. De lo contrario, los pacientes en el extremo inferior del espectro sufrirán.
En resumen, pase lo que pase, los trabajadores médicos y los pacientes al final del pago del seguro médico no deberían ser los principales portadores de presión. Cómo diseñar el pago del seguro médico de manera más científica no es una pregunta fácil de responder, pero creo que, combinado con la práctica médica, eventualmente se puede encontrar un método más razonable y justo.