¿Cómo redactar una buena historia clínica hospitalaria?
(1) Elementos generales
Los elementos generales incluyen nombre, sexo, edad, lugar de origen, origen étnico, matrimonio, ocupación, lugar de trabajo, domicilio y correspondencia.
Dirección, número de teléfono, fecha de ingreso, fecha de registro, declaración de historia clínica y fiabilidad, etc. Si la persona que presenta el historial médico tiene un familiar u otra persona, se debe anotar la relación con el paciente. Al registrar la edad, se debe completar la edad real.
(2) Motivo principal
El motivo principal es el síntoma o signo más importante y obvio que siente el paciente, y su naturaleza y duración son también el segundo.
Principales motivos de diagnóstico. El síntoma principal puede proporcionar una comprensión preliminar del sistema y la naturaleza de la enfermedad, lo que es útil para el diagnóstico y el juicio.
La queja principal debe ser concisa, resumida en una o dos frases, e indicar el tiempo desde que ocurre la queja principal hasta el tratamiento.
Por ejemplo, “escalofríos, fiebre y dolor en el lado derecho del pecho durante 3 días”, “palpitaciones y dificultad para respirar durante 2 años, empeorando con edema de ambos miembros inferiores durante 2 semanas”. Evite el uso de diagnósticos.
El texto o el nombre de una enfermedad, como por ejemplo "Sufro de diabetes desde hace un año", debe registrarse como "Perdí un año bebiendo más, comiendo más y orinando más".
(3) Historia clínica actual
La historia clínica actual es la parte principal de la historia de salud, incluyendo todo el proceso de aparición, desarrollo, evolución, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
1. Incidencia
Las diferentes enfermedades tienen diferentes patrones de inicio, y algunas tienen un inicio repentino, como la embolia cerebral, la perforación gastrointestinal aguda, etc. Algunos tienen un inicio lento.
Lentos, como tuberculosis, tumores, etc.
2. Tiempo de enfermedad
Se refiere al tiempo desde el inicio hasta el tratamiento médico u hospitalización. Se puede calcular en años, meses, días, horas y minutos según el estado del paciente.
3.Características de los síntomas principales
Incluyendo la localización, naturaleza, duración y extensión de los síntomas principales, así como los factores que reducen o agravan los síntomas. Por ejemplo, la úlcera péptica es un dolor en la parte superior del abdomen, que es de naturaleza ardiente (o distendido o sordo), puede durar días o semanas y reaparece después de algunos años.
El trabajo puede aliviar los síntomas, y empeorar a finales de otoño y principios de primavera.
4. Causas y desencadenantes
Al comunicarse, intente comprender la causa (como un trauma, envenenamiento, infección) o los desencadenantes (como
el cambio climático). , cambio ambiental, emociones, trastornos alimentarios, etc.), que ayuda en el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades.
5. El desarrollo y evolución de la enfermedad
Se refiere al agravamiento, reducción o aparición de nuevos síntomas durante el curso de la enfermedad. Por ejemplo, la tuberculosis debida a una deficiencia de qi pulmonar.
Los pacientes con hinchazón suelen experimentar dificultad para respirar, dolor torácico repentino y disnea intensa después del ejercicio. Se debe considerar el neumotórax espontáneo.