Política de solicitud de enfermedades crónicas de Ankang

Artículo 1 Para promover el establecimiento de un mecanismo de garantía de beneficios de seguro médico básico más justo y razonable, implementar el sistema unificado de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios y enfermedades especiales para pacientes ambulatorios de la provincia, y estandarizar los servicios básicos de la ciudad. seguro médico enfermedades crónicas y servicios ambulatorios Gestión de enfermedades especiales (en lo sucesivo, "enfermedades especiales crónicas para pacientes ambulatorios"), de acuerdo con el "Aviso de la Comisión Provincial de Salud de Shaanxi, el Departamento Provincial de Finanzas de Shaanxi y la Oficina Provincial de Seguro Médico de Shaanxi sobre la emisión Medidas de gestión estandarizadas provinciales de Shaanxi para enfermedades especiales crónicas para pacientes ambulatorios (ensayo)" (Edición del seguro médico de Shaanxi

El término "enfermedades crónicas y enfermedades especiales para pacientes ambulatorios" mencionado en el artículo 2 de las "Medidas" se refiere a la abreviatura de enfermedades crónicas ambulatorias y enfermedades especiales ambulatorias, que se refiere a aquellas con alta tasa de incidencia, pesada carga económica o baja tasa de prevalencia y altos gastos médicos, una categoría de enfermedades crónicas o enfermedades importantes que pueden tratarse de forma ambulatoria y no. requieren hospitalización. Las políticas y contenidos de protección relevantes para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios y beneficios para enfermedades especiales para pacientes ambulatorios en el sistema de seguro médico básico original se denominan colectivamente políticas de "enfermedades especiales crónicas para pacientes ambulatorios".

Artículo 3: Estas medidas. Se aplican al manejo estandarizado de enfermedades crónicas ambulatorias y enfermedades especiales del Seguro Médico Básico para Empleados y del Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales.

Artículo 4: Corresponde al departamento administrativo municipal de seguridad médica establecer y administrar. mejorar el sistema de gestión de enfermedades crónicas y especiales para pacientes ambulatorios de la ciudad formula y publica los estándares de identificación y tratamiento para enfermedades crónicas y especiales para pacientes ambulatorios. El departamento administrativo de seguridad médica del condado (ciudad, distrito) es responsable de la organización e implementación de la ciudad. condado (ciudad, distrito) La agencia de seguro médico es responsable de la identificación de enfermedades, el pago del tratamiento, la liquidación de costos, la gestión de acuerdos, etc., y programa periódicamente el funcionamiento de los fondos de seguro médico para garantizar la seguridad de los fondos de seguro médico regionales. El departamento financiero debe asignar capital de trabajo para el seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones, para garantizar que los asegurados disfruten a tiempo del tratamiento ambulatorio para enfermedades crónicas y enfermedades especiales. El Departamento de Salud insta a las instituciones médicas designadas a proporcionar diagnósticos ambulatorios necesarios, seguros, eficaces y asequibles. y servicios de tratamiento de pacientes con enfermedades crónicas y enfermedades especiales de acuerdo con normas de diagnóstico y tratamiento, y realizar valoraciones de conformidad con el Reglamento de Trabajo. 5: Las enfermedades crónicas ambulatorias se clasifican en Clase I, II y III. > Enfermedades especiales crónicas ambulatorias. La Categoría I son enfermedades especiales crónicas ambulatorias garantizadas uniformemente por los asegurados de esta ciudad (incluidos los empleados asegurados y los residentes asegurados) que están dentro del alcance. de enfermedades crónicas ambulatorias y enfermedades especiales de categoría I comenzará a partir de 2023. 65438 de junio Las políticas y regulaciones unificadas de la provincia se implementarán a partir del 1 de octubre

La enfermedad especial crónica ambulatoria tipo II es una enfermedad especial crónica ambulatoria. tipo I que se haya realizado en esta ciudad antes de la unificación provincial pero no esté regulado por la provincia Las enfermedades comprendidas en esta categoría seguirán conservando la condición de tratamiento de los objetos asegurados que hayan sido incluidos en esta categoría. de enfermedades, pero ya no agregará nuevos objetos asegurados.

Los servicios ambulatorios para los tres tipos de enfermedades crónicas y enfermedades especiales se basarán en el sistema de seguro médico. Se llevará a cabo el desarrollo de nuevos tipos de enfermedades. de acuerdo con el principio de "unificar gradualmente el stock de tipos de enfermedades y controlar estrictamente el número de nuevos tipos de enfermedades", y el trabajo de agregar nuevos tipos de enfermedades se llevará a cabo de manera oportuna después de que la Oficina Provincial de Seguro Médico lo publique.

Sexto.Artículo 1. Las enfermedades crónicas y las enfermedades especiales de categoría I son aquellas que están sujetas a normas de manejo unificadas en toda la provincia. El nombre de la enfermedad, las normas de reconocimiento, las normas de pago, el plazo de reexamen, etc., se implementan de acuerdo con el reglamento unificado de la Oficina Provincial de Medicina y Seguridad Social.

Enfermedades crónicas y enfermedades especiales ambulatorias*** 51 tipos, que incluyen: hipertensión; hiperlipidemia; tratamiento ambulatorio de tumores malignos; tratamiento anti-rechazo de trasplante de órganos; ); enfermedad de Kashin-Beck; enfermedad de Keshan; leucemia mieloide crónica; epilepsia cerebral; fibrosis pulmonar; enfermedad cardíaca pulmonar; insuficiencia cardíaca crónica; síndrome nefrótico crónico; glomerulonefritis crónica; deficiencia; espondilitis anquilosante; enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central; necrosis de la cabeza femoral; p>Artículo 7 Enfermedades crónicas y enfermedades especiales Ambulatorias Clase II se refieren a enfermedades que son retenidas y continuadas protegidas por esta ciudad. El nombre de la enfermedad, las normas de identificación, las normas de pago y el plazo para el reexamen los formula la Oficina Municipal de Seguro Médico. Aplicable a empleados asegurados y residentes ambulatorios con enfermedades crónicas en esta ciudad.

Enfermedad Crónica Ambulatoria II*** 4 tipos: vitíligo; tuberculosis (excepto tuberculosis activa) (excepto esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno delirante, trastorno esquizoafectivo, epilepsia, retraso mental severo o severo); ); cirrosis hepática (período de compensación).

Capítulo 3 Tratamiento y Protección

Artículo 8 Los beneficios del seguro médico ambulatorio para enfermedades crónicas y enfermedades especiales para empleados urbanos y residentes urbanos y rurales están vinculados al nivel de pago y al seguro médico. los pagos de fondos se calculan por separado.

Artículo 9 El alcance del pago por atención ambulatoria de enfermedades crónicas y enfermedades especiales incluye gastos médicos tales como exámenes, pruebas, medicamentos, tratamientos y materiales especiales. , medicamentos relacionados con enfermedades y de conformidad con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento, alcance de las instalaciones de servicios médicos y normas de pago. Gastos de inspecciones, inspecciones, medicamentos, tratamientos, materiales especiales, etc. No se realizará ningún pago si no está relacionado con la enfermedad o está fuera de las categorías anteriores. Fomentar la integración de la medicina tradicional china y occidental en el tratamiento de enfermedades crónicas y especiales para pacientes ambulatorios, y apoyar la aplicación de técnicas apropiadas de la medicina tradicional china y de la medicina herbaria china en el tratamiento de enfermedades especiales y crónicas para pacientes ambulatorios. El ámbito de pago para enfermedades crónicas y enfermedades especiales para pacientes ambulatorios no incluye medicamentos para enfermedades, y se pueden pagar todos los medicamentos relacionados con enfermedades (incluidas complicaciones y comorbilidades). El ámbito de uso se clasifica según los catálogos de medicamentos del seguro médico básico, del seguro de accidentes laborales y del seguro de maternidad. Se aplica una protección especial contra los medicamentos de conformidad con las políticas pertinentes.

Artículo 10: Para el diagnóstico y tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas y enfermedades especiales, en principio se deberá fijar un deducible mínimo, que es aproximadamente el 10% del costo promedio anual de la enfermedad. sin deducible mínimo para algunas enfermedades especiales. La tasa de pago de los fondos del seguro médico dentro del alcance de la póliza para los residentes urbanos y rurales y los empleados urbanos no será inferior a 70 y 85 respectivamente. Los artículos de pago ambulatorio de categoría B relacionados con enfermedades crónicas y enfermedades especiales se pagan primero a una tasa uniforme de 5 y luego se incluyen en el reembolso proporcional. El límite de pago anual está incluido en la gestión del límite de pago máximo anual del fondo del seguro médico básico.

Artículo 11 Cuando el asegurado padece múltiples enfermedades cubiertas por enfermedades crónicas ambulatorias y enfermedades especiales, se le permite declarar dos o más enfermedades crónicas ambulatorias y enfermedades especiales al mismo tiempo, y el límite mínimo de indemnización anual Se puede aumentar según una determinada proporción. En principio, el límite máximo de pago anual para la segunda enfermedad, la tercera enfermedad y la cuarta enfermedad se acumula en función del límite máximo de pago anual para la primera enfermedad. El límite máximo de pago por enfermedades múltiples se puede determinar en orden descendente del límite de pago por la enfermedad declarada.

Artículo 12: El tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas y especiales se paga anualmente y se disfruta anualmente, siendo el año natural el ciclo de tratamiento en el que el asegurado disfrutará de los beneficios al inicio del siguiente; mes después de obtener el estatus de enfermedad crónica especial para paciente ambulatorio, el límite de pago máximo anual cuando se obtiene por primera vez el estatus de enfermedad especial crónica para paciente ambulatorio se determina redondeando hacia arriba el promedio mensual del límite de pago máximo anual para la enfermedad multiplicado por el número de meses restantes.

Artículo 13 Los empleados asegurados (incluidos los jubilados, lo mismo a continuación) deberán implementar la política de pago de enfermedades crónicas y enfermedades especiales ambulatorias para los gastos médicos ambulatorios de enfermedades crónicas y enfermedades especiales que cumplan con la reglamentación anual. límite, el pago se realizará de acuerdo con la política general de coordinación de pacientes ambulatorios; los demás gastos de pacientes ambulatorios se pagarán directamente de acuerdo con la política general de coordinación de pacientes ambulatorios. Las condiciones iniciales para el tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas y de enfermedades especiales ya no están vinculadas al uso de cuentas individuales. Después de que los empleados asegurados utilicen el límite máximo de pago para enfermedades crónicas y enfermedades especiales para pacientes ambulatorios en el año en curso, los gastos médicos ambulatorios incurridos en instituciones médicas designadas dentro del alcance de la póliza de seguro médico pueden incluirse en el seguro médico complementario. Aquellos que efectivamente se encuentren en dificultades y reúnan las condiciones para recibir asistencia médica se incluirán en el ámbito de la asistencia médica de conformidad con la normativa.

Después de que los gastos médicos por enfermedades crónicas y enfermedades especiales en el seguro médico ambulatorio para residentes urbanos y rurales sean pagados por las pólizas de enfermedades crónicas y enfermedades especiales, los gastos médicos a cargo de las personas dentro del alcance de la póliza serán incluirse progresivamente en el ámbito de los seguros de enfermedades críticas y de asistencia médica. El seguro médico para residentes implementa un tratamiento de protección especial para las "dos enfermedades" de la hipertensión y la diabetes. Si no se cumplen los estándares de identificación de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios, se implementarán las políticas y estándares pertinentes del mecanismo de protección especial para las "dos enfermedades" para pacientes ambulatorios. . Las coberturas especiales para "dos enfermedades" y el tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas y enfermedades especiales no son acumulables.

Artículo 14 La transferencia de la relación de seguro médico para pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas especiales se aplicará a la misma enfermedad.

En este caso, las identidades de las enfermedades crónicas ambulatorias y de las enfermedades especiales se transferirán simultáneamente, no reidentificándose ni reconociéndose los lugares donde se transfiere la relación. El lugar de traslado descompondrá la cuota anual en meses de acuerdo al cómputo de la cuota de tratamiento y dará por terminado el tratamiento para los trasladados a esta ciudad para su tratamiento, la cuota a cubrir para los meses restantes del año se calculará mensualmente; base para la misma enfermedad. Si en el lugar de traslado no existen pacientes con la misma enfermedad, no se transferirá la relación de tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas y enfermedades especiales, y la garantía del beneficio terminará naturalmente.

Capítulo 4 Identificación de Enfermedades

Artículo 15: Realizar el trabajo de identificación en estricta conformidad con las "Reglas Generales para la Identificación de Enfermedades Crónicas y Enfermedades Especiales en las Clínicas Ambulatorias del Seguro Médico Básico de la Provincia de Shaanxi". ". Para aquellos que entran dentro de la categoría de enfermedades especiales crónicas para pacientes ambulatorios, se implementarán los "Estándares de identificación de enfermedades especiales crónicas para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de la provincia de Shaanxi" y los "Estándares de tratamiento de enfermedades especiales crónicas especiales para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de la provincia de Shaanxi".

Artículo 16 Las agencias de seguros médicos pueden confiar a instituciones médicas designadas secundarias y superiores la capacidad de identificar enfermedades crónicas y enfermedades especiales como instituciones designadas para la identificación ambulatoria de enfermedades crónicas y enfermedades especiales. De acuerdo con la estructura disciplinaria del hospital y la fuerza de los médicos, se establecerán uno o más grupos de expertos. Los grupos de expertos estarán compuestos por médicos del nivel de médico jefe adjunto o superior. Si las instituciones médicas individuales no tienen suficientes médicos jefes adjuntos, pueden estar compuestas por decanos comerciales y personal con títulos profesionales como médicos tratantes o superiores en profesiones relevantes. La lista de expertos en identificación de enfermedades crónicas y enfermedades especiales para pacientes ambulatorios debe informarse a la agencia de seguro médico del mismo nivel para su registro.

Para una misma enfermedad crónica especial solicitada por un mismo asegurado, el resultado de la identificación deberá estar firmado por al menos dos médicos expertos.

Artículo 17: La identificación de enfermedades crónicas y enfermedades especiales ambulatorias se realizará en forma única. Una vez que la institución médica designada encargada acepta la tasación, es responsable de enviar los resultados de la tasación a la agencia de seguro médico del mismo nivel a través de métodos en línea o fuera de línea, y de registrar la información en el sistema de información del seguro médico de manera oportuna y precisa.

Artículo 18 Los materiales de identificación de enfermedades incluyen cuatro categorías: materiales básicos, incluidos vales electrónicos de seguro médico, tarjetas de seguro social, tarjetas de identificación y otros materiales de solicitud de certificados de identidad, incluidos formularios de identificación de solicitud de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios y enfermedades especiales; etc. . ;Registros médicos, incluidos registros médicos, certificados de diagnóstico, copias de exámenes relevantes e informes de laboratorio otros materiales de apoyo necesarios para la identificación de enfermedades individuales, incluidos materiales que deben ser explicados por otros departamentos y otros tipos de seguros;

Capítulo 5 Gestión de servicios

Artículo 19: Canales de servicio fluidos en línea y fuera de línea, mediante la aceptación directa por parte de las instituciones médicas designadas encargadas, las ventanillas de servicio de aceptación de las agencias de seguros médicos y los servicios de seguros médicos Proporcionar servicios tales como aceptación de solicitudes de enfermedades crónicas y enfermedades especiales para pacientes ambulatorios, consulta de pólizas, etc. a través de estaciones (oficinas) y agentes de unidades aseguradas, y explorar activamente la declaración en línea y otros métodos. Las agencias de seguros médicos en el formato de declaración centralizada aceptarán declaraciones ambulatorias para enfermedades crónicas y enfermedades especiales al menos 6 veces al año y, con base en el avance de la informatización de los seguros médicos, realizarán gradualmente las declaraciones y el procesamiento en cualquier momento, y eventualmente convertirse en instituciones médicas que cumplan con las condiciones de certificación de aceptación y reconocimiento directo. Después de que el paciente sea dado de alta del hospital, la identificación se completará dentro de los 10 días hábiles y se informará a la agencia de seguros médicos para su presentación y confirmación de la información, proporcionando un acuerdo directo para los pacientes con enfermedades crónicas que buscan tratamiento médico y compran medicamentos en instituciones médicas designadas.

Artículo 20: Los medicamentos para enfermedades crónicas y enfermedades especiales para pacientes ambulatorios estarán protegidos a través de “canales duales”, y todas las instituciones médicas designadas calificadas y las farmacias designadas podrán brindar servicios de garantía de medicamentos para enfermedades crónicas y enfermedades especiales para pacientes ambulatorios. Las instituciones médicas designadas pueden determinar los tipos y dosis de medicamentos para los pacientes según las necesidades de tratamiento de enfermedades y estandarizar la gestión de medicamentos recetados. Dosis de medicamentos recetados a largo plazo por hasta tres meses.

Artículo 21: Para los asegurados que no puedan desplazarse hasta la institución de tasación o no tengan las condiciones para la declaración online por motivos como movilidad reducida, vejez, incapacidad encamada, etc., seguro médico cualificado. agencias y enfermedades crónicas, las instituciones ambulatorias designadas para la identificación de enfermedades especiales pueden organizar gerentes y expertos para brindar servicios puerta a puerta o identificación completa a través de inteligencia remota.

Capítulo 6 Supervisión y Gestión

Artículo 22 Las agencias de seguros médicos de todos los niveles deben incorporar la gestión de enfermedades crónicas ambulatorias y enfermedades especiales en la gestión de los acuerdos entre las instituciones médicas designadas y los seguros médicos. Médicos Alcance, fortalecer la identificación de enfermedades crónicas ambulatorias y enfermedades especiales y la gestión, supervisión e inspección diaria de los servicios médicos.

Artículo 23 Las instituciones médicas designadas mejorarán sus sistemas de gestión interna, y los médicos de seguros médicos identificarán estrictamente, diagnosticarán racionalmente y tratarán científicamente a los pacientes, y prohibirán estrictamente actividades ilegales como sobredosis y prescripciones excesivas. Cargue la identificación de calificación y la información de liquidación de tarifas de manera oportuna, y no se permite liquidar tarifas no relacionadas con los tipos de enfermedades. Las instituciones designadas para la identificación de enfermedades crónicas y especiales para pacientes ambulatorios, las instituciones médicas designadas y las agencias de seguros médicos deben archivar y conservar los materiales de identificación, recetas, facturas y documentos de liquidación para el tratamiento médico y la compra de medicamentos.

Artículo 24 Los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas y enfermedades especiales deben cumplir estrictamente los principios del uso racional de medicamentos y el tratamiento específico de la enfermedad, y lograr el objetivo de "personas y enfermedades, enfermedades y enfermedades, enfermedades y medicamentos". , medicamentos, dosis y cantidad". De acuerdo con los cinco "precios", garantizar el uso de medicamentos científicos, razonables y seguros para pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas y enfermedades especiales.

Artículo 25 Las instituciones médicas designadas y los miembros del grupo de expertos implementarán estrictamente los requisitos para la identificación ambulatoria de enfermedades crónicas y enfermedades especiales. Está prohibido ampliar el alcance de la identificación de enfermedades, la identificación artificial o la denegación de identificación sin. razones válidas. Si la agencia de seguro médico descubre violaciones relevantes durante la inspección y revisión, se tratará de acuerdo con los requisitos de gestión del acuerdo designado de seguro médico. Los médicos y las instituciones con casos graves se incluirán en el alcance del acuerdo de seguro médico y la gestión de médicos sospechosos de fraude y fraude de seguros, y serán tratados de acuerdo con las regulaciones pertinentes.

Artículo 26 Una vez verificados, los asegurados, el personal médico, las instituciones médicas y el personal de manipulación que sean sospechosos de defraudar los fondos del seguro médico deberán cumplir con las disposiciones pertinentes del "Reglamento sobre la supervisión y administración del uso de Fondos de Seguro Médico".

Capítulo 7 Disposiciones Complementarias

Artículo 27 Las presentes Medidas entrarán en vigor del 1 de junio al 1 de octubre de 2023, y tendrán una vigencia de 2 años. Si las regulaciones pertinentes emitidas previamente por esta ciudad son inconsistentes con estas Medidas, estas Medidas prevalecerán. Si las políticas del sistema de seguro médico de China cambian, hay que hacer ajustes.