Cómo realizar una cirugía conservadora de nefronas para tumores renales
Con la mejora de la tecnología de imágenes médicas, la mejora de los conceptos quirúrgicos y el nivel técnico, la recomprensión de las características biológicas del carcinoma de células renales y el aumento de los casos de detección temprana, la aplicación clínica de NSS ha ido aumentando gradualmente. aumentó. En la actualidad, colegas nacionales y extranjeros se han dado cuenta de que la NSS puede lograr la misma eficacia que la nefrectomía radical dentro del alcance de sus indicaciones quirúrgicas y puede mejorar significativamente la calidad de vida del paciente.
Ya sea una NSS abierta o una NSS laparoscópica, algunos conceptos e ideas quirúrgicas son muy importantes para que podamos completar la cirugía NSS.
Sin embargo, solo podemos obtener algunos conocimientos sobre la cirugía NSS a partir de cirugía urológica o artículos relacionados con NSS. Para cirugías NSS complejas en ubicaciones especiales, es difícil encontrar materiales de referencia completos. En vista de los problemas clínicos comunes, el autor propone algunas ideas de tratamiento desde los aspectos de anatomía renal, patología, diagnóstico clínico, técnicas quirúrgicas, etc., con el fin de mejorar el nivel de la cirugía NSS.
En primer lugar, ¿cómo entendemos el concepto de NSS?
La SNS tiene como objetivo preservar las nefronas y mantener la función renal a partir de la resección del tumor renal.
Aquí hay dos significados: qué tipo de tumores se pueden tratar con NSS y cómo preservar la función renal.
En principio, el carcinoma de células renales T1a (≤4 cm) es adecuado para NSS, y algunas personas han sugerido que T1b (≤7 cm) también puede lograr el propósito de la resección del tumor y la preservación de la función renal.
Para pacientes con carcinoma de células renales únicas, carcinoma de células renales bilateral, carcinoma de células renales unilateral e insuficiencia renal contralateral, el tumor mide >:7 cm pero está ubicado en el polo renal, también se puede considerar el NSS.
Existen tres condiciones para preservar clínicamente la función renal: en primer lugar, se puede conservar suficiente tejido renal para mantener la función renal normal; en segundo lugar, se debe conservar una cierta cantidad de tejido renal; A pesar de la insuficiencia renal, no se requiere hemodiálisis a largo plazo. Finalmente, para los pacientes con insuficiencia renal, retener tejido renal residual puede mantener una cierta producción de orina, lo que es beneficioso para el manejo de la hemodiálisis, como reducir la cantidad de deshidratación en cada sesión de hemodiálisis y extender el intervalo entre hemodiálisis.
Por lo tanto, la cirugía NSS también es valiosa para mejorar la calidad de vida de los pacientes con tumores renales e insuficiencia renal.
La preservación de la función renal no solo debe considerar la función renal a corto plazo después de la cirugía, sino también considerar el mantenimiento de la función renal a largo plazo.
Pacientes con cáncer de riñón y enfermedades de base que perjudican la función renal, como riñón contralateral con cálculos renales, pielonefritis crónica, estenosis de la arteria renal, reflujo ureteral, etc., enfermedades sistémicas, como diabetes, nefroesclerosis, etc. . , pruebe la cirugía NSS.
Los métodos quirúrgicos NSS incluyen principalmente: enucleación simple de tumores renales, nefrectomía, nefrectomía y nefrectomía. La nefrectomía y la nefrectomía se utilizan comúnmente en la práctica clínica.
Sabemos por la anatomía del riñón que la cirugía NSS para tumores renales superficiales y tumores renales bipolares es relativamente sencilla, pero es necesario evitar dañar la rama posterior de la arteria renal al resecar el polo superior del riñón. el riñón porque los vasos sanguíneos están cerca de la arteria suprarrenal. En el infundíbulo calicial, la rama posterior de la arteria renal es responsable del 50% del suministro de sangre del parénquima renal en algunos pacientes.
Durante la operación se debe disecar cuidadosamente el seno renal y ligar la rama posterior de la arteria renal para evitar dañar el tronco principal.
Al resecar tumores renales superficiales en el medio del riñón, se debe prestar atención al sistema colector, porque aproximadamente 2/3 de los pacientes no tienen cálices pélvicos renales medios. el riñón drena al cáliz superior o inferior, y el cáliz superior se daña fácilmente durante la operación o el cáliz inferior, provocando el correspondiente daño al tejido renal.
La nefrectomía en cuña tiene sus propias particularidades en el tratamiento de los tumores del seno renal. En primer lugar, generalmente no hay infiltración del tejido adiposo en el seno renal y, si es necesario, se debe realizar un examen patológico intraoperatorio.
La infiltración tumoral del tejido del seno renal tiene mal pronóstico y pierde el valor de la cirugía preservadora de nefronas.
Al resecar tumores en la parte posterior del seno renal, se debe separar la base del tumor de la zona avascular entre la pelvis renal y el tejido graso del seno renal. En primer lugar, se puede determinar si el tumor es un seno renal y, en segundo lugar, se puede evitar el daño a la pelvis renal cuando el tumor está encajado.
El lado ventral del seno renal tiene abundantes ramas venosas tumorales y niveles anatómicos poco claros, lo que dificulta la creación de NSS.
Se deben bloquear ambas arterias y venas al mismo tiempo para realizar la NSS en esta zona. Bloquear este último puede evitar que la vena cava inferior regrese a la vena renal, reducir la cantidad de sangrado y garantizar un campo quirúrgico despejado.
Se debe separar cuidadosamente el seno renal, y ligar y cortar las ramas venosas para evitar dañar las ramas principales de la vena renal.
Al mismo tiempo, se debe prestar atención a la infiltración tumoral del seno renal o a pequeños émbolos tumorales en las venas.
Los tumores ubicados profundamente en el riñón no tienen marcadores patológicos en la superficie del riñón. Los datos de imágenes deben estudiarse cuidadosamente para determinar la relación entre el tumor y los vasos sanguíneos y el sistema colector. Se utiliza para localizar el tumor y determinar la incisión quirúrgica en la superficie del riñón.
La incisión debe ser paralela a la arteria renal y lo más atrás posible.
La enucleación de tumores renales es sencilla de operar, puede proteger mejor la función renal residual y reducir el sangrado.
En general, se cree que la enucleación de tumores renales se utiliza para tratar pacientes con cáncer renal hereditario o cáncer renal solitario que tienen indicaciones absolutas y no tienen indicaciones selectivas.
El motivo principal es la resección tumoral incompleta y los márgenes positivos.
En los últimos años, un equipo de investigación de Florencia, Italia, publicó un informe de investigación sobre el tratamiento de enucleación selectiva de tumores renales con Eur-Urol y J-Urol en pacientes con cáncer renal, creyendo que esta cirugía puede lograr lo mismo. efecto terapéutico como NSS estándar.
Aún queda por verificar en otros centros médicos si este método quirúrgico se puede promover.
La vía quirúrgica generalmente es una incisión lumbar. Para la mayoría de los tumores renales, la incisión es clara y la operación es sencilla.
Para los tumores situados en la cara ventral del seno renal, el autor cree que es mejor el abordaje transabdominal.
Dado que el abordaje transabdominal expone fácilmente los vasos sanguíneos renales, especialmente las venas renales, es más fácil tratar las venas renales y las ramas en el seno renal que el abordaje translumbar.
Para los tumores renales con antecedentes de cirugía renal, la NSS es una operación muy difícil. El principio de selección del método de incisión es controlar primero los vasos sanguíneos renales y luego exponer fácilmente el tumor.
En la cirugía NSS, el tumor debe extirparse por completo y sólo se puede conservar el tejido renal normal. Es muy importante observar claramente los márgenes de resección durante la cirugía. Además de bloquear completamente los vasos sanguíneos, es muy importante exponer el sitio del tumor, utilizar instrumentos quirúrgicos de manera efectiva y cooperar con los asistentes.
La cirugía laparoscópica generalmente no se recomienda para cirugías NSS difíciles, excepto para algunos laparoscopistas con habilidades quirúrgicas particularmente buenas, es difícil que la laparoscopia alcance los resultados de la cirugía abierta.
El carcinoma de células renales está biológicamente expandido y tiene una pseudocápsula fuera del tumor, que es la base para una posible NSS.
Cómo eliminar completamente los tumores fuera de la pseudocápsula sin dejar pequeñas lesiones satélites es la clave para prevenir la recurrencia local de los tumores.
Durante la cirugía NSS, el campo de visión quirúrgico es claro y el tumor se extirpa cuidadosamente bajo visión directa. Los cortes excesivamente profundos dañan demasiado el tejido renal normal, los grandes vasos renales y el sistema colector.
Si hay infiltración tumoral en la herida quirúrgica se debe abandonar la nefrectomía radical en el SNS.
Si la cápsula tumoral de la muestra cortada está incompleta, se debe tomar el tejido de la herida renal correspondiente para un examen patológico rápido para evitar residuos tumorales.
El cirujano debe identificar el tipo histológico de riñón a partir de la muestra macroscópica. Hay algunos tipos de tumores en el carcinoma de células renales, como el carcinoma de conductos colectores, que tienen un crecimiento invasivo, una alta malignidad y un mal pronóstico. Estos tipos de tumores no son adecuados para el NSS.
Los vasos sanguíneos ubicados en la unión de la médula renal y la corteza deben suturarse y no es necesario tratar los vasos sanguíneos de la corteza.
El sistema de montaje debe quedar completamente sellado y cosido.
Requerir que el anestesiólogo le dé al paciente respiración con presión positiva, aumente la presión venosa y observe el sangrado de la vena renal después de suturar la herida renal. Si la presión arterial del paciente es baja, la operación debe completarse después de la presión arterial; se estabiliza para evitar que se pierda el sangrado arteriolar renal.
El tejido renal es frágil y cortar el parénquima renal durante la sutura de la herida provocará supuración, que a veces es difícil de distinguir de los vasos renales profundos que no están completamente controlados.
Las primeras pueden detenerse presionando con una gasa salina caliente, mientras que las segundas necesitan iniciar una nueva hemostasia.
El sangrado es una complicación común del NSS, y el control del sangrado intraoperatorio es la clave para la cirugía conservadora de nefronas, que se ha descrito en detalle anteriormente.
El sangrado postoperatorio incluye el sangrado perioperatorio y el sangrado secundario postoperatorio.
El primero suele ocurrir el día de la cirugía y puede deberse a sangrado de la herida y/o hematuria.
La falta de ligadura de las arteriolas renales durante la operación, o la hipotensión intraoperatoria, el espasmo arteriolar renal, la elevación posoperatoria de la presión arterial o los vasos sanguíneos abiertos pueden causar sangrado de la herida.
El sangrado provoca hematoma retroperitoneal o hematuria severa, lo que indica que el tubo de drenaje postoperatorio drena más líquido sanguinolento y los signos vitales son inestables. A veces el sangrado penetra en el espacio retroperitoneal y el volumen de drenaje no es grande.
Por lo que se debe permanecer absolutamente en cama después de la cirugía, y observar de cerca los signos vitales, la hemoglobina y el hematocrito.
Si se descubre que la herida sangra mucho y se necesita una transfusión de sangre para mantener los signos vitales, se puede realizar una arteriografía renal con urgencia para encontrar las ramas de la arteria renal sangrante y embolizar para detener el sangrado.
Si los signos vitales son inestables después de una transfusión de sangre, se debe realizar una exploración de emergencia, se debe bloquear la arteria renal y se debe suturar el punto de sangrado.
El sangrado postoperatorio secundario generalmente ocurre entre 3 y 5 días después de la cirugía. Puede deberse a obstrucción o infección del sistema colector, o a la caída de los hilos de seda que unen los vasos sanguíneos renales y comprimen la herida renal. y las arterias que cierran la herida sangran.
Un hematoma retroperitoneal localizado acompañado de dolor puede ser hematuria macroscópica si se comunica con el sistema colector.
El sangrado postoperatorio se puede controlar mediante un tratamiento conservador. Si el sangrado es severo, se requiere arteriografía renal o exploración quirúrgica.
La fuga de orina es otra complicación importante. Después de la cirugía, se drena más líquido continuamente. La fuga de orina se puede diagnosticar midiendo la creatinina en el líquido de drenaje o mediante la inyección intravenosa de líquido de drenaje azul con índigo carmín.
Hay dos situaciones de pérdida de orina. La razón principal es que el sistema colector no está cerrado con sutura o el sistema colector distal está obstruido. En segundo lugar, el tejido renal residual en la superficie del corte tiene suministro de sangre. Secreta orina y pierde orina.
En este caso la cantidad de orina excretada no es grande.
Clínicamente, la mayoría de las fístulas urinarias se curan por sí solas y el curso de la enfermedad puede ser largo, requiriendo a veces drenaje durante más de tres meses.
Si hay obstrucción en el sistema colector, se coloca un tubo de doble "J" en el uréter para drenaje; si no se puede insertar un tubo de drenaje de doble "J", se puede realizar una nefrostomía percutánea.
La pérdida de orina no se elimina, lo que provoca quistes urinarios locales y la infección secundaria conduce a un absceso perinéfrico.
Si se produce una infección secundaria, el tratamiento clínico será más difícil, pudiendo incluso extirparse el riñón.
La principal causa de insuficiencia renal aguda posoperatoria puede ser que los principales vasos sanguíneos renales o el sistema colector renal estén pinzados durante la operación, o que la duración de la isquemia renal caliente sea larga, los túbulos renales estén necrosis isquémica, o el riñón residual. Hay muy poco parénquima para mantener la función renal normal.
Si se produce oliguria o anuria después de una cirugía conservadora de nefronas, la hemodiálisis debe realizarse inmediatamente. La mayoría de los pacientes pueden recuperar la función renal después de una hemodiálisis de corta duración.
Con el desarrollo de la tecnología médica, la NSS se orientará hacia la cirugía mínimamente invasiva, pero debe dominar los conceptos anatómicos del riñón, las bases patológicas del cáncer renal y los principios del tratamiento clínico durante y después de la cirugía para poder realizarla bien.