Proceso de reclamaciones de seguros de Tianyi Yongning
Paso 2: Haga clic en Centro de servicio → Centro personal → Iniciar sesión o registrarse.
Paso 3: Después de iniciar sesión o registrarse, haga clic en "Reclamaciones en línea" → "Informe de gastos médicos". Si no ha realizado la autenticación de nombre real antes, primero debe realizarla.
Paso 4: Rellena los datos del tomador, asegurado y bancario.
Paso 5: Cargue la información, haga clic en el cuadro en la parte inferior y luego haga clic para leer la Autorización de uso y recopilación de información personal, Consejos contra el fraude de seguros, Autorización y Declaración. Después de leer, haga clic en × en la esquina superior derecha.
Paso 6:. Haga clic en "Enviar" para completar el informe.
1. Condiciones para disfrutar de los beneficios
Según la normativa, aquellos asegurados por el Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos de Ningbo y el Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales que hayan pagado las primas en su totalidad con Tianyi Yongning. Seguro, sobre la base de disfrutar del seguro médico social de la ciudad de Ningbo (incluidos, entre otros, el seguro médico básico y el seguro de enfermedades críticas, lo mismo a continuación), disfrute de los beneficios del "Seguro Tianyi Yongning".
Segundo consejo importante
(1) Consejos sobre la relación de compensación para pacientes con enfermedades preexistentes.
Este producto reduce a la mitad la proporción de todos los pagos realizados a pacientes con condiciones preexistentes. Pacientes con enfermedades preexistentes se refiere a personas aseguradas que cumplen con las siguientes condiciones al solicitar el seguro:
(1) Durante 2019-2022, disfrutar de los beneficios del seguro de enfermedades críticas de Ningbo;
( 2) 2065 438+ Durante 09-2022, si se aprueba el seguro médico para enfermedades especiales y el tiempo de procesamiento es anterior a la primera solicitud del "Seguro Tianyi Yongning", independientemente del historial de seguro antes de la suspensión del seguro, el "Seguro Ciudadano" original " y seguro "Yonghui Insurance" Se considera que las personas están aseguradas por "Tianyi Yongning Insurance";
(2) Consejos sobre la responsabilidad del hospital por los gastos médicos de bolsillo.
Los gastos médicos de bolsillo por hospitalización en el pasivo 1 se refieren a aquellos incurridos en instituciones médicas designadas de seguro médico básico y pueden ser liquidados por el sistema "Smart Medical Insurance" de Zhejiang del seguro médico nacional. plataforma No pertenecen al catálogo de seguro médico básico de Ningbo y deben pagarse los gastos de medicamentos, servicios médicos y consumibles médicos pagados por particulares, excluidos los gastos cubiertos por la exención de responsabilidad. Los gastos de dispensación de recetas fuera del hospital no entran dentro del alcance de los gastos médicos de bolsillo hospitalarios. Los gastos anteriores incluyen gastos que se incluyen en el alcance de reembolso de este plan utilizando el saldo de la cuenta personal del seguro médico a lo largo de los años o deducidos de la cuenta económica familiar. Los gastos médicos pagados por uno mismo no incluyen responsabilidades personales en la póliza de seguro médico básico de Ningbo, gastos personales de bolsillo (excluidos los gastos que exceden el límite de precio en el catálogo de seguro médico básico), gastos médicos personales de bolsillo y gastos médicos conformes en el seguro de enfermedades críticas de Zhejiang Los gastos médicos del mecanismo provincial de protección de medicamentos para enfermedades raras y los gastos en el catálogo de seguro médico básico que exceden el alcance de uso limitado del seguro médico.
(3) Consejo 1 para utilizar la carta de responsabilidad del seguro médico básico.
Durante el período del seguro, los gastos médicos del asegurado que no hayan sido reembolsados por el Seguro médico básico para empleados de Ningbo y el Seguro médico básico para residentes urbanos y rurales no se incluirán en el alcance de reembolso de este producto.
(4) Consejos sobre costos de bolsillo de medicamentos para el segundo tipo de tumores malignos.
Los gastos de bolsillo en medicamentos para tumores malignos se refieren a los gastos en medicamentos que cumplen al mismo tiempo las siguientes condiciones:
(1) La indicación especificada en las instrucciones del medicamento es maligna. tumores;
( 2) Los costos de los medicamentos que no están cubiertos por los catálogos y pólizas relevantes del Seguro Médico Básico y el Seguro de Enfermedades Críticas de Ningbo deben ser pagados por las personas.
(5) Consejos para tratamientos médicos en otros lugares.
(1) Responsabilidad 1 Los gastos incurridos por hospitales dentro de la provincia de Zhejiang (excluyendo la ciudad de Ningbo) se incluirán en el monto del ajuste acumulativo a una tasa del 85%; los gastos incurridos por hospitales fuera de la provincia de Zhejiang se incluirán en; el monto del ajuste acumulativo a una tasa del 75%.
(2) Las responsabilidades 2 y 3 se limitan a las recetas emitidas por especialistas en hospitales designados en Ningbo y a los medicamentos adquiridos en farmacias de seguros médicos designadas en Ningbo. No son emitidos por hospitales designados por este seguro o no. -Las farmacias de seguro médico designadas en Ningbo no reembolsarán los medicamentos comprados.
(6) Consejos sobre compensación de costes del seguro médico.
Este producto es un tipo de compensación de gastos médicos. El principio de compensación general es para todas las partes (incluidos, entre otros, seguro médico básico, seguro de enfermedades críticas, asistencia médica, atención médica gratuita, lugar de trabajo, infractor o agravio). portador de responsabilidad, instituciones de seguros comerciales, etc.) El pago total no excederá los gastos médicos de bolsillo reales pagados por el asegurado.
Tres. Exención de responsabilidad
La compañía aseguradora no se hace responsable del pago de las prestaciones del seguro por los gastos médicos incurridos por el asegurado por alguna de las siguientes circunstancias.
(1) Asuntos que no son pagaderos de acuerdo con las leyes, regulaciones, políticas y documentos pertinentes de la República Popular China; gastos médicos incurridos por el asegurado en violación de las leyes y regulaciones;
(2) ) debe ser pagado por la caja del seguro de accidentes de trabajo, y si debe ser a cargo de un tercero, debe ser a cargo del departamento de salud;
(3) El asegurado no está cubierto por el seguro médico básico de Ningbo para empleados y residentes urbanos y rurales durante el período del seguro. Los gastos médicos reembolsados por el seguro médico básico no están incluidos en el alcance del reembolso de este producto;
(4) Aquellos que reciben tratamiento o incurren en gastos médicos en la Región Administrativa Especial de Hong Kong, la Región Administrativa Especial de Macao, la Provincia de Taiwán o en el extranjero;
(5) Uso de medicamentos que no han sido registrados y aprobados por la autoridad farmacéutica de mi país. departamento regulador gastos médicos incurridos por diagnóstico clínico y tratamiento en instituciones médicas designadas que no cumplen con el principio de tratamiento basado en enfermedades y no cumplen con las instrucciones de medicamentos aprobadas por el departamento regulador nacional de medicamentos gastos médicos por síntomas y uso. y la dosis, la información médica relevante no puede probar que la enfermedad del asegurado cumple con las características del uso de medicamentos específicos, el costo de varias partes de los medicamentos para llevar del hospital o la dispensación de recetas durante más de un mes (los departamentos gubernamentales pertinentes tienen otras regulaciones para enfermedades crónicas); dispensación de enfermedades), y se implementará de acuerdo con las regulaciones pertinentes);
(6) Utilice los siguientes medicamentos que no están cubiertos por los catálogos nacionales de medicamentos de atención médica básica, seguro de accidentes laborales y seguro de maternidad aplicables. al seguro médico básico de la ciudad de Ningbo: medicamentos complementarios nutricionales, medicamentos reguladores de la función inmune, piezas de medicina tradicional china;
(7) El costo de materiales orales, articulaciones artificiales, accesorios para articulaciones artificiales, lentes intraoculares, materiales anticonceptivos, materiales de reproducción asistida, implantes cocleares, rellenos mamarios y otros consumibles médicos; tarifas de cama, rehabilitación, cirugía oral y maxilofacial, corrección, cirugía plástica, consultas y otros servicios médicos relacionados;
(8) El seguro médico social; no reembolsará cirugía u hospitalización, como cosmetología variada, cirugía plástica, ortopedia no funcional, pérdida de peso, eliminación de pecas, eliminación de lunares, cuidado de la piel, limpieza de dientes, anteojos, prótesis de ojos, prótesis, audífonos, etc.;
(9) Elementos de tratamiento no relacionados con enfermedades, como diversos exámenes de salud, exámenes prematrimoniales, exámenes de viaje, exámenes ocupacionales, exámenes de salida, etc.;
(10) Diversos elementos de diagnóstico y tratamiento para infertilidad (embarazo) y disfunción sexual (como infertilidad masculina, infertilidad femenina), honorarios de exámenes y tratamientos para identificar enfermedades de transmisión sexual), así como diversos proyectos de enseñanza, investigación científica y verificación clínica de diagnóstico y tratamiento;
(11) Tratamiento médico especial (registros de nacimiento de recién nacidos, tecnología de tratamiento de miopía con láser, clínicas de citas y clínicas especiales, desengrasado de sangre, tarifas de almacenamiento en bancos de células madre hematopoyéticas de sangre de cordón autólogo, preservación de sangre autóloga, servicios médicos de cirugía plástica (incluida la ortodoncia) , implantes dentales, servicios especiales de examen físico opcionales, atención especial para recién nacidos, salas especiales de alto nivel que incluyen salas familiares, salas de partos cálidas, servicios de consulta interhospitalaria, servicios de atención médica domiciliaria y cadáveres profesionales
(. 12) Los medicamentos recientemente incluidos en el seguro médico básico, el seguro de enfermedades críticas y la protección de medicamentos para enfermedades raras de la provincia de Zhejiang durante el período de seguro estarán cubiertos a partir de la fecha de inclusión. Los gastos incurridos;
(13) Gastos por medicamentos similares. incurridos por el asegurado que cumple con las condiciones de solicitud de medicamentos de ayuda benéficos debido a razones personales del asegurado por no presentar las solicitudes relevantes o presentar materiales de solicitud incompletos. La persona asegurada pasó la revisión de rescate pero no recibió el medicamento de rescate por razones personales; y el costo del mismo medicamento comprado en una farmacia de seguro médico designada en Ningbo.
(14) El estado de la enfermedad del asegurado, después del examen, determina el costo de la resistencia a los medicamentos (Nota: resistencia a los medicamentos; se refiere a una de las dos situaciones siguientes: (a) las lesiones de tumores sólidos han progresado según los Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos (RECIST) b) tumores no sólidos (incluidos leucemia, tumores mieloides múltiples, mielofibrosis, linfoma y otros tumores malignos); tumores) a menudo no tienen masas claras o masas pequeñas que son difíciles de encontrar clínicamente. Después del tratamiento estandarizado, los pacientes son tratados de acuerdo con las directrices de la Sociedad China de Oncología Clínica (CSCO), la Rama de Hematología de la Asociación Médica China, el Comité Profesional de Hematología de la Asociación China Contra el Cáncer, la Comisión Nacional de Salud y la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN). Morfología de la médula ósea, citometría de flujo, histología y otras evaluaciones. )
(15) Guerra, conflicto militar, motín o rebelión armada, explosión nuclear, radiación nuclear o contaminación nuclear.
Cuatro. Solicitud y aceptación de reclamaciones
(A) Responsabilidad de la solución "integral"
En la provincia de Zhejiang, los gastos que cumplen con la primera responsabilidad se pueden transferir en tiempo real a través del seguro médico básico en instituciones medicas O escanee el código QR para liquidar, que se liquida simultáneamente con el seguro médico básico.
(2) Responsabilidad 1 liquidación de "reembolso esporádico"
Para los gastos médicos incurridos por el asegurado que no cumplen con la situación de liquidación "todo en uno" de pasar una tarjeta o escanear un Código QR y cumplir con las condiciones de liquidación de reclamos, implementar reembolsos esporádicos y liquidación de reclamos. Bajo la premisa de cumplir con las políticas y regulaciones pertinentes del seguro médico social de la ciudad de Ningbo, si el asegurado no realiza a tiempo la liquidación en línea del seguro médico debido a razones especiales en esta ciudad u otros lugares, debe acudir a la ventanilla. designado por la institución aseguradora.
(3) Responsabilidad 2. Responsabilidad tres. Responsabilidad cuatro. Proceso de solicitud de reclamo
Siga la cuenta oficial de WeChat de "Tianyi Yongningbao" y siga las indicaciones en línea en "Centro de servicio-Centro personal-Reclamos en línea" para cargar los materiales de solicitud de reclamo. Después de la aprobación, el pago se iniciará directamente en los casos en los que el monto de la compensación sea inferior a 10.000 yuanes. En los casos en que el monto de la compensación sea superior a 10.000 yuanes, la factura de gastos médicos se enviará a la ubicación designada del Centro de servicios de seguros de Ningbo Puhui. y el pago se iniciará después de la verificación.
(4) Proceso de pago directo para medicamentos de responsabilidad II y responsabilidad III
Con base en el proceso de solicitud de reclamos anterior, una vez aprobada la racionalidad del medicamento de responsabilidad II y responsabilidad III del producto, del servicio El especialista llamará al asegurado para confirmar el método y horario de recogida y compra del medicamento, de la siguiente manera:
1. Recogida del medicamento en tienda: El especialista del servicio se pondrá en contacto telefónicamente con el asegurado. para confirmar la dirección de recogida de medicamentos y enviar el comprobante de compra. El asegurado deberá llevar la receta, el recibo de compra del medicamento y demás información relevante a la farmacia designada para su recogida. Después de confirmar que los materiales están completos y correctos, el asegurado solo debe pagar el costo del medicamento que debe correr a cargo del individuo.
2. Solicitar entrega de medicamentos puerta a puerta: El especialista del servicio se comunicará telefónicamente con el asegurado para confirmar los datos de entrega de medicamentos puerta a puerta y enviarle un bono de compra. El asegurado deberá presentar la información pertinente al momento de recibir los medicamentos. Luego de confirmar que los materiales están completos y correctos, el asegurado solo deberá pagar el costo del medicamento que deba cubrir.
Verbo (abreviatura de verbo) Materiales necesarios para la liquidación de reclamos
(1) Responsabilidad dos: cobertura de medicamentos de bolsillo para recetas de tumores malignos, responsabilidad tres: cobertura de medicamentos para medicamentos específicos enfermedades raras.
El beneficiario deberá solicitar y proporcionar los siguientes certificados e información:
1. Facturas de medicamentos y listas detalladas de medicamentos emitidas por las farmacias designadas de Ningbo Medical Insurance (nombre del medicamento, especificaciones, precio unitario, cantidad). Si el nombre del medicamento solo muestra el nombre genérico, se deben proporcionar el nombre comercial del medicamento (o fabricante), las especificaciones, el precio unitario, la cantidad y otros certificados y sellarlos con el sello oficial de la farmacia minorista designada. Si el nombre del emisor está incompleto (por ejemplo, no hay un nombre específico de la cadena de tiendas), también se debe estampar el sello oficial de la farmacia minorista designada en la factura o lista de medicamentos;
2 Informes de diagnóstico patológico, informes de inspección relacionados con las indicaciones, Certificado de diagnóstico, copia electrónica del informe de inmunohistoquímica/prueba genética, etc. ;
3. Registros médicos, incluidos, entre otros, registros médicos de pacientes ambulatorios, registros de admisión, resúmenes de alta, etc. ;
4. Otros certificados e información que puedan aportarse para confirmar la naturaleza y causa del accidente asegurado;
5. Documento de identidad vigente del asegurado y datos de su cuenta bancaria.
(2) Responsabilidad cuatro: Protección de gastos médicos con protones e iones pesados.
El beneficiario deberá presentar una solicitud y proporcionar los siguientes certificados e información:
1. Factura médica original emitida por un hospital con calificaciones de diagnóstico y tratamiento de protones e iones pesados;
2. Lista de liquidación de gastos médicos;
3. Registros médicos, incluidos, entre otros, registros de pacientes ambulatorios, resúmenes de alta, descripciones de historial médico, informes de exámenes, detalles de medicamentos y recetas;
4. Otros certificados e información que puedan ser aportados para confirmar la naturaleza y causa del accidente asegurado;
5. Documento de identidad vigente del asegurado y datos de su cuenta bancaria.
(4) Otros materiales especiales
1. Si el asegurado es menor de edad, también deberá aportarse el certificado de identidad del tutor y el certificado de parentesco;
2. Si el asegurado fallece, también se deben presentar el certificado médico de defunción, el certificado de relación de beneficiario y el certificado de identidad; cuando el dinero del seguro se utilice como herencia del asegurado, también se deben presentar los documentos de derechos pertinentes que puedan demostrar los derechos legales de herencia.
3. Si el asegurado encomienda a otra persona la solicitud de reclamaciones, ésta deberá firmar un poder. El poder deberá ser firmado por el tomador del seguro, indicando el alcance o materias de la autorización, y proporcionar los documentos de identidad de ambas partes encargadas;
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6 Otros asuntos que requieren atención
(1) El tutor deberá asegurarse de tener la tutela legal sobre el menor asegurado, asegurarse de que la información del menor asegurado sea verdadera y válida, y asumir la responsabilidad del menor asegurado. La persona tiene la obligación de pagar las primas del seguro y encargarse de la preservación de los derechos del acreedor, si hay alguna falsedad, el tutor asumirá; todas las consecuencias legales.
(2) Si el asegurado incurre en gastos antes de la fecha de inicio del período de responsabilidad del seguro (65438 + 1 de octubre de 2023), la compañía de seguros no será responsable del pago de los beneficios del seguro. Base jurídica: