Redacción de historias clínicas de enfermedades bucales comunes
1. Utilice un bolígrafo o bolígrafo azul o negro para escribir dentro del borde impreso del registro médico, las fuentes son claras y ordenadas, y no tienen auto-. palabras hechas o errores tipográficos; use líneas dobles en errores tipográficos. Corrija los errores administrativos para que se pueda identificar la escritura original al revisar y modificar registros médicos, se debe anotar la fecha de la modificación y la firma del modificador debe mantenerse clara y legible.
2. El lenguaje es fluido, la terminología es correcta y las marcas de dibujo son correctas.
13. El nombre y número de página deberán constar en el encabezado de la página adjunta.
4. Redactar una historia clínica según el motivo de consulta principal (principal malestar).
5. Cuando se encuentren errores u omisiones en las historias clínicas, se deberán añadir y explicar al final del artículo. Está prohibido corregir errores u omisiones existentes.
6. El nombre del paciente y el número de historia clínica deben estar escritos en el bolsillo dental.
2. Página de inicio de registros médicos
1. Registre el nombre, el sexo y la edad; los registros médicos archivados deben registrar el número de teléfono, la dirección postal, el departamento del primer diagnóstico, la fecha, el código postal y Número de película de rayos X, número de patología.
El historial de alergia a medicamentos indica medicamentos alérgicos o se registra como "rechazado".
En la primera página de la historia clínica archivada también se deberá registrar el siguiente contenido:
3. Diagnóstico o diagnóstico preliminar: ubicación + nombre del diagnóstico.
3. La primera página de la historia clínica después de cada diagnóstico y tratamiento debe indicar la fecha, sujeto, diagnóstico, tratamiento y firma del médico.
Tercero, síntoma principal
1. Ubicación + síntomas + hora de aparición (o fecha de evolución de la enfermedad)
3. tiempo (si se requiere reparar dientes perdidos o extraer raíces residuales).
3. Visita de seguimiento: Anotar los síntomas tras el tratamiento del mismo diente o enfermedad.
4. Historial médico actual
La aparición, desarrollo, tratamiento pasado y estado actual de la dolencia dental (enfermedad quejosa).
5. Historia pasada, antecedentes familiares, situación general (el manual de historia clínica se puede combinar con otros elementos u omitir)
1. ).
2. Presta atención a la situación en la que no hay declaraciones.
Nº 6, exploración
Endodoncia, pediatría bucal
1. Caries, pulpas y enfermedades periapicales.
(1) La posición del diente del problema principal o la posición del diente consistente con el problema principal y los síntomas, la superficie del diente cariado, el grado de caries, el sondaje, la percusión y la flacidez.
⑵ Los radiólogos deben describir correctamente la reabsorción radicular, el diámetro apical, la bifurcación radicular, el germen del diente permanente, etc.
⑶ Registre correctamente la posición de los dientes, la superficie del diente cariado y otras anomalías de los dientes que no presentan molestias y se sospecha que están enfermos.
⑷Resultados del test de vitalidad pulpar si es necesario.
⑸ Registrar correctamente las condiciones periodontales y otras condiciones relacionadas con la queja principal.
2 Examen de seguimiento: registre en detalle la reacción después del último tratamiento del diente principal (enfermedad que lo queja) y los hallazgos de este examen. Los elementos de inspección deben registrarse. Si no se registra en el ítem de la prueba, se considera un resultado negativo.
Especialidad periodontal
1. Registros correctos;
sarro, grado de cálculo, cambios en el tejido de las encías, sondaje periodontal, dientes flojos, traumatismos oclusales, defectos de dentición, etc.
4. Los pacientes que reciben tratamiento del sistema periodontal deben completar el formulario de inspección pericial periodontal en detalle:
Profundidad de la sonda, recesión de las encías, índice de sangrado, aflojamiento, cálculo dental, lesión por bifurcación de la raíz, relación mandibular, índice de placa, fecha de la firma, diseño del tratamiento.
3. Registrar correctamente los hallazgos de las radiografías y otros exámenes auxiliares.
2. Registrar correctamente otros hallazgos orales, extraorales, restauradores, ortodóncicos positivos o ningún registro de los anteriores.
5. Realizar un seguimiento y registrar detalladamente la respuesta tras el último tratamiento y los resultados de este examen.
Profesional de Mucosas
1. Grabar correctamente.
(1) La ubicación, tamaño, naturaleza de la lesión y la superficie y base del tejido mucoso.
⑵Piel y afecciones generales relacionadas con la especialidad de mucosas.
2. Registrar correctamente los análisis de sangre, citologías y biopsias necesarios.
3. Registrar detalladamente la respuesta tras el último tratamiento y los resultados de este examen.
Cirugía Bucal
1. Registrar detalladamente la principal queja de los dientes a extraer:
Aflojamiento de los dientes, caries, manifestaciones periodontales y traumatismos.
2. Registrar correctamente los resultados positivos de la cirugía bucal en dientes adyacentes, otros dientes no temporales y dentición antagonista.
3. Traumatismos bucales y maxilofaciales.
(1) Lesión, afección, pérdida de sangre y condiciones generales.
⑵ Registre los signos vitales (T, P, R, BP) de la víctima de emergencia.
4. Enfermedades articulares, inflamación y tumores.
(1) Registros detallados de cavidad bucal, región maxilofacial, labios y lengua, mucosa bucal, manifestaciones ganglionares y estado general de todo el cuerpo.
⑵Grado de apertura, tipo de apertura, masticación, puntos sensibles de las articulaciones, chasquido de las articulaciones, función de mordida, etc.
5. Registrar correctamente radiografías, exámenes, patología y otros exámenes auxiliares.
6. Registrar correctamente otros resultados positivos.
Seguimiento: Registrar detalladamente la respuesta tras el último tratamiento y los hallazgos de este examen.
Especialidad en Ortodoncia
1. Complete el procedimiento normal escrito en la página de inicio de la historia clínica, y complete la casilla de verificación "Ver Historia Clínica de Ortodoncia para más detalles".
2. Registrar detalladamente los registros médicos de ortodoncia (excluyendo ortodoncia para enfermedades de las articulaciones, ortodoncia quirúrgica y ortodoncia para enfermedades periodontales).
(1) Nombre, sexo, edad, fecha de nacimiento, lugar de procedencia, altura y peso, número de historia clínica, número de registro, número de radiografía, médico, fecha de inicio del tratamiento.
⑵ Complete la información oral general según sea necesario.
⑶ Describe correctamente lo que ve el ortodoncista:
Tipo y relación molar. Cuando no existan hallazgos positivos, como sobremordida anterior, sobremordida anterior, mordida abierta anterior, apiñamiento dental, maloclusión, línea media, maxilares, asientos alveolares, salud facial, afecciones articulares, antecedentes familiares, diagnóstico, mecanismo factor, etc., "- "debe registrarse.
⑷ Describir y registrar correctamente los resultados del examen radiológico.
13. Examen de seguimiento: registrar detalladamente la situación posterior al último tratamiento y los resultados de este examen.
Profesional reparador
1. Registrar correctamente los hallazgos de los defectos dentales.
Posición del diente pilar, forma, defecto, tratamiento (tratamiento de dientes pulpares y despulpados), aflojamiento, encías, bolsas periodontales y relación oclusal.
2. Registrar correctamente los hallazgos de defectos de dentición.
La ubicación y número de defectos, las relaciones oclusales y la salud de los dientes remanentes.
3. Registrar correctamente la dentición faltante.
(1) Afección del hueso alveolar, mucosas, heridas por extracción dentaria y ápice óseo.
(2) Oclusión normal, superposición profunda, cobertura profunda, acoplamiento, cierre inverso, bloqueo y compensación.
⑶Distancia vertical, articulación temporomandibular, mucosa oral.
Manifestaciones radiológicas: caries dental, ligamento periodontal, período periapical, hueso alveolar, obturación radicular, etc.
⒌Registrar correctamente los hallazgos ortodóncicos positivos que no sean quejas principales (principales quejas).
6. Registrar correctamente otros hallazgos positivos orales y extraorales o ninguno de los anteriores.
Revisita: la forma, retención, extensión de bordes, cohesión, oclusión, estética y efecto reparador de la restauración después del tratamiento.
7. Diagnóstico
La base del diagnóstico es suficiente y el nombre del diagnóstico es correcto.
(1) Diagnóstico del síntoma principal del diente (queja de enfermedad).
⑵Diagnóstico de otras enfermedades.
Si el diagnóstico no está claro, se debe registrar "impresión" o "a investigar".
3. Si el diagnóstico aún no se puede confirmar después de tres visitas, consulte al médico superior a tiempo y realice registros detallados.
Ocho. Tratamiento
1. Diseño del tratamiento
(1) Plan de diseño simple.
Obtener el consentimiento del paciente o de su tutor.
⑵ El diseño del procesamiento es razonable y se adjuntan gráficos cuando es necesario.
⑶ El diseño del tratamiento de ortodoncia debe registrar detalladamente los requerimientos del paciente o de los padres del niño y el propósito del tratamiento; el dibujo del diseño, fecha y firma de la ortesis removible.
⑷ Registrar detalladamente el diseño del tratamiento en la historia clínica profesional.
4. Operaciones técnicas clínicas
(1) Registre el proceso de tratamiento, las operaciones, la medicación y las operaciones en detalle (registre el número, la ubicación, la longitud, el estado de la pulpa y la pulpa coronal). de los conductos radiculares).
⑵ Completar el proceso de procesamiento según indicadores de control de calidad.
(3) Cuando el tratamiento de enfermedades difíciles excede el curso del tratamiento, se debe consultar al médico superior con prontitud y registrar en detalle si es necesario, el consultor debe completar las opiniones de la consulta.
(4) Una vez completado el diente con el motivo principal designado o la etapa del tratamiento, determine la fecha de seguimiento.
3. Medicación clínica
Registre el nombre del medicamento, la dosis y el uso en detalle, y use el medicamento de manera razonable y correcta.
Nueve.
Firma
El médico tratante y el médico supervisor deben firmar con su nombre completo con letra legible.