¿Aneurisma ventricular izquierdo?
Descripción del problema:
Mi padre tuvo un antiguo infarto de miocardio y recientemente le diagnosticaron un aneurisma del ventrículo izquierdo. ¿Qué buen trato hay?
Análisis:
Infarto de miocardio complicado por aneurisma del ventrículo izquierdo
"Descripción general"
Después de un infarto de miocardio del ventrículo izquierdo, el miocardio de la pared ventricular Necrosis de espesor total. Alrededor del 10 al 38% del miocardio necrótico se reemplaza gradualmente por tejido cicatricial fibroso, formando un aneurisma ventricular. La delgada pared ventricular en el área enferma sobresale hacia afuera y el corazón pierde su capacidad de moverse o exhibe movimientos anormales durante la contracción. Ya en 1881 se comprendía plenamente la evolución de la obstrucción de la arteria coronaria, el infarto de miocardio, la fibrosis miocárdica y el aneurisma del ventrículo izquierdo. El diagnóstico clínico de los aneurismas del ventrículo izquierdo ha progresado rápidamente desde la década de 1960. En 1955, Likoff y Bailey realizaron una resección cerrada de aneurismas ventriculares. En 1958-1958, Cooley realizó la primera resección exitosa de un aneurisma ventricular mediante circulación extracorpórea.
"Lesiones"
Aproximadamente el 85% de los aneurismas del ventrículo izquierdo se localizan en la zona anterolateral cerca del vértice del corazón, y en unos pocos casos pueden localizarse en la cardiofrenia. Las paredes de los compartimentos enfermos se vuelven más delgadas y aparecen como cicatrices fibrosas blancas con límites claros, y el epicardio y el pericardio están localmente adheridos. Aproximadamente la mitad de los casos presentan trombo mural en la superficie endocárdica, mostrando en ocasiones calcificación. La obstrucción de la arteria coronaria se limita principalmente a la arteria descendente anterior izquierda, pero también puede afectar a varios vasos. El volumen de la cavidad ventricular izquierda aumenta y la parte normal del miocardio se vuelve hipertrófica.
El aneurisma del ventrículo izquierdo hace que se pierda la contractilidad del miocardio enfermo y puede producir pulsaciones inversas. El aneurisma sobresale hacia afuera durante la contracción ventricular y se retrae durante la diástole, lo que reduce el gasto ventricular izquierdo. Aumenta la contractilidad normal del miocardio, aumenta la tensión y aumenta la demanda de oxígeno del miocardio. Cuando el volumen del aneurisma excede el volumen diastólico final del ventrículo izquierdo en más de 65438 ± 05, la presión diastólica final del ventrículo izquierdo aumenta. La insuficiencia ventricular izquierda empeora gradualmente debido a la alteración de la función de eyección de sangre del ventrículo izquierdo. Una vez que el trombo dentro del aneurisma ventricular se desprende, puede ocurrir una embolia sistémica.
"Manifestaciones clínicas"
La mayoría de los pacientes con aneurisma del ventrículo izquierdo tienen antecedentes de angina de pecho e infarto de miocardio. Las manifestaciones clínicas comunes son dificultad para respirar, insuficiencia cardíaca izquierda, angina, arritmia y embolia arterial sistémica. La gravedad de los síntomas clínicos está estrechamente relacionada con el tamaño del aneurisma ventricular y el número y función del miocardio ventricular izquierdo normal.
Examen físico: Se aprecia elevación sistólica difusa o dobles latidos en la región apical. El tercer o cuarto ruido cardíaco se puede escuchar durante la auscultación.
"Examen auxiliar"
El examen de rayos X de tórax muestra hinchazón local del vértice del borde izquierdo del corazón, pulsación debilitada o inversa, estancamiento de los campos pulmonares y agrandamiento. de la aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo.
El electrocardiograma a menudo muestra un infarto de miocardio antiguo, bloqueo de rama y elevación del segmento ST de la pared anterior del corazón. El cardiograma Superfan en la vista de eje largo del ventrículo izquierdo mostró abultamiento local y abultamiento del miocardio en el área de la lesión, y movimiento anormal de la pared del tumor y el ventrículo izquierdo normal durante la diástole y la contracción cardíaca.
La ventriculografía izquierda selectiva puede mostrar la ubicación y el volumen del aneurisma ventricular y la presencia de trombo dentro del tumor. También puede medir y calcular la presión diastólica final del ventrículo izquierdo, la fracción de eyección y el volumen diastólico final.
La angiografía coronaria selectiva puede mostrar la ubicación y la extensión de las ramas de las arterias coronarias, proporcionando datos importantes para formular planes de tratamiento quirúrgico.
"Pronóstico"
El pronóstico del aneurisma del ventrículo izquierdo está estrechamente relacionado con el grado de afectación miocárdica del ventrículo izquierdo y el volumen del aneurisma. Los pacientes con tumores pequeños, afectación limitada del miocardio del ventrículo izquierdo, síntomas clínicos asintomáticos o solo dificultad para respirar leve pueden sobrevivir más de 10 años después de un infarto agudo de miocardio. La amplia gama de lesiones afecta gravemente la función de eyección del ventrículo izquierdo durante la sístole y la fracción de eyección se reduce significativamente. Para los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, la tasa de supervivencia a 5 años se reduce a aproximadamente 10 a 20 años.
Cómo verlo:
Indicaciones de cirugía: Los pacientes con grandes aneurismas del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca congestiva, angina, taquicardia ventricular y embolia de la circulación sistémica deben considerar el tratamiento quirúrgico. Cuando a los pacientes con angina de pecho se les extirpan aneurismas ventriculares, se debe realizar un injerto de derivación de arteria coronaria al mismo tiempo en función de las lesiones de las ramas de la arteria coronaria.
Casos con síntomas de insuficiencia cardíaca grave que son difíciles de controlar con tratamiento médico, aneurismas ventriculares grandes que ocupan más del 50% de la pared libre del ventrículo izquierdo, enfermedad de las arterias coronarias de múltiples vasos y, en general, función sistólica del ventrículo izquierdo debilitada en áreas de aneurisma no ventricular. tienen una mayor mortalidad operatoria. Esto debe considerarse cuidadosamente. Los aneurismas ventriculares son de tamaño pequeño y no presentan síntomas clínicos evidentes. Generalmente, el desarrollo de la enfermedad se puede observar de cerca y no hay necesidad de apresurarse a realizar un tratamiento quirúrgico.
Técnicas quirúrgicas de resección de aneurisma ventricular: circulación extracorpórea combinada con hipotermia. Se realiza una incisión en la línea media en el tórax y se cortan longitudinalmente el esternón y el pericardio. Se insertan los catéteres sanguíneos de la vena cava superior e inferior a través de las incisiones de la aurícula derecha y la orejuela auricular derecha, y los catéteres sanguíneos de la aorta ascendente. Se insertan después de bloquear el flujo sanguíneo de la aorta ascendente, el corazón se enfría localmente y se inyecta profundamente. Antes de que el corazón deje de latir, se debe evitar tocar el aneurisma ventricular para evitar que el trombo se caiga y provoque una embolia. El aneurisma ventricular y las adherencias pericárdicas están sueltas y pueden separarse. Sin embargo, si el aneurisma ventricular y el pericardio están muy adheridos y son difíciles de separar, se puede incidir el aneurisma ventricular y el pericardio juntos para eliminar los coágulos de sangre y los trombos adheridos en la cavidad del tumor. En este momento, se puede llenar con gasa la cavidad del ventrículo izquierdo para evitar que los coágulos de sangre caigan hacia la aorta o la aurícula izquierda. Se identifica la interfaz entre la válvula mitral, el músculo y el tejido cicatricial fibroso del aneurisma ventricular y el miocardio ventricular izquierdo normal, y se extrae el aneurisma ventricular aproximadamente a 0,5 cm de la interfaz. El tejido fibroso restante en el borde del aneurisma ventricular se puede utilizar para reforzar la sutura de la incisión del ventrículo izquierdo y preservar la mayor cantidad posible de tejido miocárdico normal. Lave la cavidad ventricular con solución salina normal, aspire los fragmentos del coágulo de sangre y suture la incisión del ventrículo izquierdo con hilo de seda grueso o sutura de poliéster 1-0. La primera capa se cose a través del colchón con acolchado de poliéster y la segunda capa se cose de forma intermitente o continua. Si el tejido del músculo cardíaco es frágil, se puede colocar una almohadilla larga de poliéster a cada lado de la incisión para reforzar las suturas. Al suturar la incisión, se debe tener cuidado para evitar daños musculares y tratar de evitar la ligadura con sutura de la arteria coronaria descendente anterior. Cuando un aneurisma ventricular afecta parte del tejido del tabique ventricular, para evitar el movimiento anormal del tabique ventricular después de la cirugía, es necesario reforzar o reparar el tabique ventricular con fibrosis débil al mismo tiempo. El área de la cicatriz del tabique interventricular se puede suturar y fijar a la pared del ventrículo izquierdo en el borde derecho del ventrículo izquierdo, y luego se cierra la incisión del aneurisma ventricular. Si el área débil de la fibra del tabique interventricular es grande, el área débil debe suturarse intermitentemente después del plegado, o el área débil del tabique interventricular debe reforzarse con suturas de tela y luego se cierra la incisión del aneurisma. La aguja de coser debe pasar por el borde frontal de la tela.
Antes de cerrar completamente la incisión del aneurisma, la cavidad ventricular izquierda se llena con solución salina para expulsar el aire residual. Antes de abrir la pinza aórtica, inserte la aguja de punción de descompresión de escape en el ventrículo izquierdo y la aorta ascendente respectivamente. Cuando la temperatura corporal supera los 35°C y los latidos del corazón se recuperan, se detiene la circulación extracorpórea y se coloca un electrodo marcapasos en el ventrículo derecho para facilitar el tratamiento postoperatorio de la arritmia. En el caso de un injerto de derivación de arteria coronaria concurrente, la vena safena mayor se liberó como respaldo durante la toracotomía. Después de la resección del aneurisma ventricular, se realizó anastomosis de la vena safena distal y la rama coronaria. Después de retirar la pinza aórtica, se pinza parcialmente la pared aórtica y se realiza una anastomosis proximal de la aorta ascendente con la vena safena mayor.
Efecto del tratamiento quirúrgico: En los últimos años, la tasa de mortalidad quirúrgica se ha reducido a menos de 10. Las principales causas de muerte postoperatoria temprana son la insuficiencia cardíaca aguda, el síndrome de bajo gasto cardíaco, la arritmia grave y la embolia vascular cerebral. Los síntomas posoperatorios mejoraron significativamente y la tasa de supervivencia a 7 años fue del 60 al 80%. La tasa de supervivencia posoperatoria de la enfermedad de la arteria coronaria de un solo vaso es mayor que la de la enfermedad de múltiples vasos.