¿Cuáles son las regulaciones de las compañías de seguros de medicamentos autofinanciadas del Tribunal Superior de Shandong en el manejo de accidentes de tráfico?
En el juicio de litigios de responsabilidad por accidentes de tráfico de vehículos a motor, ya sea un seguro obligatorio de responsabilidad civil por accidentes de tráfico o un seguro de responsabilidad civil por accidentes de tráfico, las cláusulas del seguro tienen "según la Ley de Accidentes de Tráfico". "Seguro de responsabilidad civil" "Pautas de tratamiento y diagnóstico clínico del personal" y las normas nacionales de seguro médico básico, el monto de la compensación por lesiones personales se determinará dentro del límite de compensación establecido en la póliza de seguro. Las compañías de seguros a menudo exigen que los gastos médicos de la víctima se reduzcan o reducido de acuerdo con este acuerdo. En la práctica, los tribunales de distintos lugares tienen diferentes enfoques: algunos apoyan la solicitud y otros no. ¿La compañía de seguros debería compensar los gastos de bolsillo en medicamentos en un accidente de tráfico? El autor cree que las compañías de seguros deberían asumir el coste de los medicamentos de bolsillo entre los gastos médicos. Las razones son las siguientes:
En primer lugar, el Seguro Médico Básico Nacional está dentro del alcance del sistema nacional de seguridad médica. Su propósito es establecer y mejorar un sistema médico y de salud básico que cubra a los residentes urbanos y rurales. y brindar al público servicios médicos seguros, eficaces, convenientes y asequibles. El seguro es una conducta económica cuya finalidad es compensar las pérdidas provocadas por accidentes peligrosos. Como asegurado, es decir, propietario o usuario de un vehículo de motor, la finalidad de celebrar un contrato de seguro es obtener una compensación económica razonable y distribuir el riesgo de daños personales y patrimoniales a terceros causados por el vehículo durante la conducción. Como compañía de seguros, si no puede compensar a la víctima por todas las pérdidas razonables, obviamente no está en consonancia con la intención original del asegurado. Los medicamentos son elementos que ayudan al paciente a recuperarse. ¿Qué medicamentos y dosis se utilizan durante el tratamiento? Ni la víctima ni el tomador del seguro son profesionales y no tienen forma de saberlo. Por lo tanto, siempre que se pague una tarifa razonable por los medicamentos utilizados por la víctima, la compañía de seguros debe compensar a la víctima y no puede negarse a compensar porque algunos medicamentos no están dentro del alcance de las normas nacionales de seguro médico básico. Además, no existe una diferencia cualitativa entre el uso de medicamentos dentro de los estándares nacionales de seguro médico básico y los medicamentos pagados por uno mismo. Qué fármaco es más beneficioso para el paciente y tiene mejor eficacia es una elección que hace el médico en función de la condición del paciente, y el paciente y su familia no pueden intervenir. En circunstancias normales, las personas no tomarán drogas sin ningún motivo, ni tomarán drogas que no estén relacionadas con su condición. Por tanto, es evidentemente injusto utilizar hechos que no son imputables al asegurado como motivo para denegar la indemnización.
En segundo lugar, las cláusulas de seguro formuladas por la demandada respecto de la exención de compensación por medicamentos autopagados violaron el espíritu legislativo de equidad, justicia, buena fe y buena fe contenido en la Ley de Contratos y la Ley de Seguros. Esta cláusula de exención es una cláusula estándar en los contratos de seguro y es adoptada por todas las compañías de seguros y, por lo general, no será modificada. Si el tomador del seguro solicita una modificación y la compañía de seguros se niega, y el tomador del seguro no tiene otra compañía de seguros que asegurar, sólo puede comprometerse y aceptarla; de lo contrario, la compañía de seguros puede rechazar el seguro. Aunque las compañías de seguros no pueden rechazar el seguro obligatorio de responsabilidad por accidentes de tráfico de vehículos de motor, sus condiciones de seguro también han sido aprobadas por la Comisión Reguladora de Seguros de China y no pueden modificarse a voluntad. Por lo tanto, si la compañía de seguros no puede demostrar que la medicación tomada por la víctima era para tratar una enfermedad ajena al accidente, la compañía de seguros deberá pagar todos los gastos médicos en que haya incurrido la víctima por daños al vehículo de motor asegurado.
3. La función del sistema judicial exige que la sentencia dictada por el tribunal ponga fin de forma única y global a la cuestión litigiosa. Como juez, cuando el tribunal descubre algún comportamiento que viola el espíritu y los principios jurídicos básicos, debe aprovechar plenamente sus funciones judiciales, corregir las injusticias y salvaguardar los intereses de los grupos vulnerables. De lo contrario, no será propicio para la justicia. en el ejercicio de sus funciones judiciales y es incompatible con las exigencias de mantener la armonía social.
Por lo tanto, el autor cree que es difícil para las compañías de seguros rechazar una compensación por motivos de gastos de bolsillo de los medicamentos. El objetivo del seguro obligatorio y del seguro comercial de responsabilidad civil es garantizar que las víctimas reciban una indemnización conforme a la ley. Para repartir el daño, el Estado maneja adecuadamente las disputas y permite a las víctimas recibir una compensación de manera oportuna, lo cual es un método de alivio del bienestar público. Si los medicamentos del seguro médico básico no nacionales quedan excluidos del alcance de la compensación del seguro, el riesgo correrá a cargo tanto del asegurado como de la víctima, lo que obviamente viola la intención original de la legislación.