Enfermedad de la válvula mitral de la enfermedad de las válvulas cardíacas
La estenosis mitral reumática
Representa aproximadamente la mitad de las valvulopatías reumáticas. Los pacientes tienen entre 20 y 40 años. La tasa de incidencia en las mujeres es aproximadamente el doble que en los hombres.
①Anatomía patológica y fisiopatología. La progresión de endocarditis reumática a estenosis mitral tarda aproximadamente 2 años. Generalmente se divide en tres tipos patológicos según la gravedad de la enfermedad: tipo diafragmático, en el que los bordes de las valvas anterior y posterior están engrosados, adherencias y ocasionalmente calcificadas, estrechando el orificio de la válvula, la propia válvula está levemente enferma. , y el movimiento generalmente no está restringido; tipo embudo diafragmático, la válvula en sí está gravemente enferma y las cuerdas tendinosas también se acortan por la adhesión, lo que hace que el tejido en el borde de la válvula se estire y forme una forma de embudo. todavía puede moverse, pero con ciertas restricciones; tipo embudo, la válvula en sí tiene fibrosis severa y los músculos papilares de las cuerdas tendinosas son anormales. Se acorta, lo que hace que la válvula esté rígida y tenga forma de embudo.
Los cambios hemodinámicos provocados por la estenosis de la válvula mitral están significativamente relacionados con la gravedad de la estenosis. Clínicamente, el grado de estenosis generalmente se divide en leve (>: 1,2 cm), moderada (0,8 ~ 1,2 cm) y grave (
②Manifestaciones clínicas y pruebas de laboratorio. Los síntomas varían con la progresión de la estenosis mitral. Varía según la gravedad. La estenosis leve puede ser asintomática o leve; los pacientes con estenosis moderada o superior a menudo presentan síntomas causados por congestión pulmonar y gasto cardíaco reducido, como disnea, tos, palpitaciones, hemoptisis, cianosis, fatiga y edema pulmonar. dolor precordial, crujidos, dificultad para tragar, etc. Después de la insuficiencia cardíaca derecha, los síntomas anteriores pueden aliviarse, pero la fatiga es más evidente.
Signos: los pacientes típicos preguntan durante el diagnóstico, hubo latidos apicales cortos. temblor diastólico en el área precordial; el borde del corazón aumentó durante la percusión; durante la auscultación, el primer ruido cardíaco en el área de la válvula mitral fue fuerte y nítido, seguido del segundo ruido cardíaco, que sonó primero y luego se volvió más suave y contraído. realce anterior. El segundo ruido cardíaco (S2) está dividido y el segundo ruido de la arteria pulmonar (P2) es hiperactivo. Además, puede producirse insuficiencia tricuspídea relativa en la estenosis grave acompañada de hipertensión pulmonar y agrandamiento del ventrículo derecho y/o soplo de reflujo sistólico temprano. o soplo diastólico temprano con insuficiencia pulmonar relativa, acompañado de sibilancias bronquiales de congestión pulmonar aguda; crepitantes en los pulmones durante el edema pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha en las últimas etapas de la enfermedad, dilatación de la vena yugular, agrandamiento del hígado e hinchazón de las extremidades inferiores.
Radiografía de tórax: los cambios leves de estenosis no son obvios o leves; los pacientes con estenosis moderada o superior tienen manifestaciones radiológicas típicas, es decir, la aurícula izquierda está agrandada y. hay una doble sombra en el lado derecho del corazón. La vista oblicua anterior derecha muestra que el esófago inferior está desplazado hacia atrás debido al agrandamiento de la aurícula izquierda. La vista oblicua de la columna izquierda muestra que el ventrículo derecho está agrandado; El ganglio aórtico es más pequeño. Segmento abultado, arterias pulmonares izquierda y derecha ensanchadas, venas del campo pulmonar aumentadas debido a la congestión y los síntomas anteriores empeoraron con el grado de estenosis.
Electrocardiograma: el eje eléctrico está inclinado hacia la derecha. , desplazada en el sentido de las agujas del reloj, I, II La onda P en las derivaciones aVL y aVR se ensancha (> 0,11 segundos), con muesca o aumento de amplitud. La mayoría de los pacientes con estenosis moderada o superior tienen hipertrofia o distensión del ventrículo derecho, y los pacientes con lesiones graves o. los pacientes mayores tienen fibrilación auricular.
Ecocardiografía: la ecocardiografía en modo M muestra que el pico E de la curva de la válvula mitral disminuye lentamente durante la diástole y el punto F desaparece en un plano. línea, que es un cambio similar a una almena; la dirección diastólica de la válvula posterior es la misma que la de la valva anterior; la aurícula izquierda está agrandada, el ventrículo derecho está agrandado y otros síntomas muestran que. las cúspides de las válvulas anterior y posterior se adhieren y se mueven en la misma dirección, y la amplitud de apertura se reduce significativamente (normalmente de 2 a 3 cm). El cuerpo de la válvula se expande hacia el ventrículo izquierdo durante la diástole, mostrando un cambio en forma de globo. El examen no solo puede detectar la turbulencia diastólica del lado ventricular izquierdo del orificio de la válvula mitral, sino también calcular la velocidad del flujo sanguíneo y la distancia entre la aurícula y el ventrículo a partir del gradiente de presión de frecuencia y otros parámetros. p> ③ Diagnóstico diferencial. El diagnóstico de esta enfermedad no es difícil, pero es necesario distinguirlo de la obstrucción de la válvula mitral causada por otras causas, como la estenosis mitral congénita y el mixoma de la aurícula izquierda, estenosis mitral "relativa" causada por diversas causas. (como comunicación interventricular de tamaño mediano, conducto arterioso persistente, insuficiencia de la válvula mitral, insuficiencia de la válvula aórtica), pero la duración de este último soplo es corta. No hay sonido de latido de la válvula mitral, el volumen del soplo se reduce después del uso de medicamentos antihipertensivos y el volumen aumenta después del uso de medicamentos de refuerzo.
④Complicaciones. Las principales causas son fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca congestiva, infección pulmonar, embolia, endocarditis infecciosa, ronquera paralítica causada por la compresión del nervio laríngeo recurrente dilatado y la arteria pulmonar, y disfagia causada por la compresión de la aurícula izquierda por el agrandamiento del esófago.
⑤Pronóstico. Depende del grado de estenosis valvular y agrandamiento del corazón, de si hay complicaciones y de si es posible el tratamiento quirúrgico. Los pacientes con estenosis leve, asintomáticos y sin complicaciones tienen un mejor pronóstico y generalmente pueden mantener un trabajo de parto ligero o moderado durante más de 20 años; aproximadamente el 40% de los pacientes con estenosis moderada, síntomas y agrandamiento del corazón pueden sobrevivir durante 20 años; sobrevivir a la cirugía El pronóstico con tratamiento es mejor.
6 Prevención y control. Generalmente, los pacientes con estenosis leve asintomática no necesitan tratamiento especial, pero se debe evitar la actividad física excesiva para prevenir la recurrencia de la actividad reumática. Los pacientes con estenosis moderada o superior y los síntomas deben tratarse de acuerdo con el grado de descompensación cardíaca; Sin embargo, el tratamiento fundamental de esta enfermedad es aliviar la estenosis valvular, reduciendo así el gradiente de presión entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo y restableciendo la función cardíaca normal o casi normal. Por lo tanto, se debe considerar la dilatación quirúrgica cuando sea apropiado. Las indicaciones para la cirugía incluyen: también se pueden considerar el tipo diafragmático y el tipo de embudo diafragmático; entre 20 y 45 años, la función cardíaca es preferiblemente de clase II a III, y si está embarazada, también se puede considerar la función de clase IV; mes es Apropiado; si hay complicaciones como actividad reumática, endocarditis infecciosa, etc., la operación debe realizarse después de 3 meses. Se puede utilizar la dilatación quirúrgica o intervencionista del catéter para aliviar la estenosis del orificio.
En pacientes con insuficiencia mitral o en forma de embudo se debe considerar la valvuloplastia o el reemplazo valvular protésico. Consulte Estenosis de la válvula mitral para obtener más detalles.
Estenosis mitral congénita
Las principales alteraciones patológicas son engrosamiento valvular, fusión de conexiones, engrosamiento de las cuerdas tendinosas del músculo papilar, acortamiento, etc. , que conduce a estenosis del orificio de la válvula y también puede causar obstrucción del orificio de la válvula formada por el anillo de la válvula auricular izquierda, deformidad del paracaídas de la válvula mitral, síndrome del músculo papilar único, anomalías del arco de la válvula mitral, etc. La estenosis mitral congénita es rara y a menudo se combina con una comunicación interauricular para formar el síndrome de Lutenbach. Además, puede coexistir con conducto arterioso persistente, comunicación interventricular y estenosis aórtica. La estenosis u obstrucción mitral congénita se observa principalmente en casos preescolares, con retraso en el desarrollo, tez pálida, fatiga, dificultad para respirar, infecciones pulmonares recurrentes, síncope y edema pulmonar. Los signos y hallazgos de laboratorio son similares a los de la estenosis mitral adquirida. El tratamiento quirúrgico consiste en la sustitución de una válvula artificial.
La obstrucción del orificio de la válvula mitral causada por un mixoma auricular izquierdo es uno de los tumores cardíacos más frecuentes y es más frecuente en mujeres. Los mixomas se originan principalmente en el tabique auricular izquierdo cerca de la fosa oval. Algunos pueden originarse en la aurícula derecha, el ventrículo izquierdo o el ventrículo derecho. El pedículo del tumor a menudo está conectado al tumor. Las válvulas y el corazón del paciente no presentan otros cambios patológicos, sin embargo, debido a que el tumor se hunde durante la diástole y bloquea el orificio de la válvula mitral, bloqueando el flujo sanguíneo desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo, causando síntomas y signos similares a la estenosis mitral, puede ser diagnosticado erróneamente como endocarditis, actividad reumática o miocarditis. Las principales diferencias con la estenosis mitral son las siguientes:
①Sin antecedentes de fiebre reumática;
②El inicio es repentino y los síntomas suelen ser más obvios que los signos físicos y las radiografías. hallazgos;
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③ Los síntomas y signos son intermitentes y pueden volverse insignificantes o desaparecer al acostarse
④ Sin fibrilación auricular
⑤ La ecocardiografía muestra la fase sistólica y una onda de eco con una abertura similar a un algodón detrás de la válvula mitral durante la diástole, que puede usarse para el diagnóstico. Se puede observar en detalle que la interacción de los seis dispositivos anatómicos de la válvula mitral, a saber, las valvas, el anillo, las cuerdas tendinosas, los músculos papilares, la aurícula y la pared libre ventricular, es un factor importante para garantizar el funcionamiento normal de la válvula mitral. Cualquiera de ellos puede provocar insuficiencia de la válvula mitral. Hay muchas causas de insuficiencia mitral, pero las enfermedades reumáticas son las más comunes. Otras causas incluyen degeneración, endocarditis infecciosa, insuficiencia del músculo papilar, traumatismo cardíaco, miocardiopatía primaria, malformaciones valvulares congénitas, etc.
Insuficiencia mitral reumática
Entre 13.032 pacientes con cardiopatía reumática en Shanghai, el 3,8% tenía insuficiencia mitral simple y el 27% insuficiencia con estenosis.
①Anatomía patológica y fisiopatología. Debido a episodios repetidos de endocarditis, la válvula se endurece, se acorta o se deforma, las cuerdas tendinosas se adhieren y fusionan, y las cuerdas tendinosas y los músculos papilares se engrosan, acortan o fusionan con el endocardio, lo que hace que la válvula no cierre normalmente. conduciendo a la insuficiencia.
Cuando se produce insuficiencia mitral, ¿en qué parte del ventrículo izquierdo se produce? A medida que aumenta el volumen auricular, aumenta la presión y disminuye el gasto cardíaco izquierdo. Si no hay estenosis mitral o insuficiencia cardíaca izquierda, el exceso de sangre en la aurícula izquierda durante la diástole aún puede fluir hacia el ventrículo izquierdo, lo que aumentará la carga en el ventrículo izquierdo, lo que hará que el ventrículo izquierdo se agrande gradualmente y se hipertrofie, lo que finalmente provocará que el ventrículo izquierdo se agrande y se hipertrofie gradualmente. insuficiencia cardiaca. Debido a la expansión y el aumento de presión de la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo, se puede provocar congestión pulmonar y aumento de la presión de la arteria pulmonar y, finalmente, hipertrofia e insuficiencia del corazón derecho.
②Manifestaciones clínicas y pruebas de laboratorio.
La mayoría de los pacientes con insuficiencia leve no presentan síntomas obvios; los pacientes con insuficiencia moderada o mayor pueden experimentar síntomas como palpitaciones, dificultad para respirar, fatiga y fatiga debido al aumento del reflujo sanguíneo hacia la aurícula izquierda y la reducción del gasto cardíaco. Los síntomas pueden empeorar después de la actividad. . En las últimas etapas de la enfermedad pueden aparecer síntomas como edema pulmonar, hemoptisis e insuficiencia cardíaca derecha. Los síntomas de esta enfermedad tienden a aparecer más tarde y son más leves que los de la estenosis mitral, pero si se acompañan de estenosis mitral, aparecen antes y son más graves.
Signos: Un soplo holosistólico causado por una gran cantidad de sangre del ventrículo izquierdo que regresa a la aurícula izquierda se puede escuchar principalmente en el vértice del corazón. Su tono es alto y grueso, causado principalmente al soplar, y aumenta al exhalar, con un volumen de aproximadamente el nivel tres o superior. Si la lesión es principalmente la válvula anterior, el primer ruido cardíaco es debilitado o inaudible, y el soplo puede transmitirse a la axila izquierda y hacia atrás, si la válvula posterior es la válvula principal, se conducirá hasta el fondo del corazón; . Los pacientes con insuficiencia funcional moderada o superior pueden tener un tercer ruido cardíaco y un soplo diastólico transitorio en relación con la estenosis mitral debido a un agrandamiento significativo del ventrículo izquierdo. La hiperfunción del área S2 y P2 es común. Si se asocia con estenosis mitral, el soplo diastólico es más largo y más fuerte y no hay un tercer ruido cardíaco.
③ Radiografía de tórax. De manera similar a la estenosis mitral, el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda están significativamente agrandados y la orejuela auricular izquierda sobresale significativamente.
④Electrocardiograma. Son más comunes la desviación del eje izquierdo, la hipertrofia o distensión del ventrículo izquierdo y la fibrilación auricular.
⑤Ecocardiograma. La ecocardiografía en modo M mostró que el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda estaban significativamente agrandados, y la profundidad del cóncavo C en la pared posterior de la aurícula izquierda era>: 4 mm. Las imágenes bidimensionales mostraron que los lóbulos anterior y posterior no podían ser. cerrado durante la sístole. El examen Doppler de pulso mostró que había un área de sombra de turbulencia de reflujo alejada de la sonda cerca del orificio de la válvula mitral de la aurícula izquierda durante la sístole.
⑥Diagnóstico diferencial. La mayoría de los casos se pueden diagnosticar basándose en los signos físicos y los resultados de las pruebas de laboratorio. Sin embargo, debe diferenciarse de la insuficiencia mitral no reumática y de la insuficiencia tricuspídea relativa causada por estenosis mitral grave.
⑦Complicaciones y pronóstico. La insuficiencia cardíaca derecha, la fibrilación auricular y la embolia arterial fueron menos comunes que aquellos con estenosis mitral, pero más pacientes tenían endocarditis infecciosa. Aunque muchos pacientes con esta enfermedad son asintomáticos en las primeras etapas, una vez que aparecen los síntomas, la afección puede progresar y empeorar rápidamente y el pronóstico es malo. Quienes pueden someterse a una corrección quirúrgica a tiempo tienen mejor pronóstico.
8 Prevención y control. Básicamente similar a la estenosis mitral. Para pacientes con regurgitación moderada o superior a moderada, si su función cardíaca está por encima de la clase II y la proporción cardiotorácica del corazón aumentará >:55 ~ 60%, los pacientes deben considerar la valvuloplastia mitral o el reemplazo de válvula artificial. Las personas mayores de 45 años deben someterse a una angiografía coronaria y aquellas con enfermedad coronaria e indicaciones de cirugía de bypass deben someterse a una cirugía. Los pacientes con función cardíaca clase III e hipertensión pulmonar grave tienen mayor riesgo y tienen peor efecto curativo.
Insuficiencia mitral congénita
Es causada por malformaciones congénitas, cuerdas tendinosas acortadas o faltantes, valvas cortas, largas o partidas, anillo fibroso agrandado y otras malformaciones. Los pacientes, en su mayoría niños, sufren de problemas de crecimiento y desarrollo, palpitaciones, dificultad para respirar, fatiga, fatiga, infecciones respiratorias recurrentes y, finalmente, insuficiencia cardíaca. Los signos y hallazgos de laboratorio son similares a los de la insuficiencia mitral adquirida. El tratamiento es la anuloplastia mitral o el reemplazo de válvula artificial.
El síndrome de prolapso de la válvula mitral se refiere al prolapso anormal de las valvas de la válvula mitral hacia la aurícula izquierda durante la contracción del corazón. La mayoría de los pacientes presentan chasquidos y/o soplos sistólicos tardíos, junto con cambios electrocardiográficos. Esta enfermedad puede ocurrir a cualquier edad, especialmente en mujeres. Hay muchas razones, principalmente degeneración mixoide de la válvula mitral, longitud excesiva o rotura de las cuerdas tendinosas, disfunción o rotura de los músculos papilares, etc. Los pacientes con prolapso leve pueden ser asintomáticos porque no hay cambios hemodinámicos; si el prolapso es severo y se acompaña de insuficiencia mitral moderada, pueden ocurrir síntomas causados por estasis sanguínea y reducción del gasto cardíaco. Los casos graves pueden haber dejado insuficiencia cardíaca. Puede complicarse con endocarditis infecciosa, infección pulmonar o embolia, lo que lleva a un rápido deterioro de la afección. El signo principal es un chasquido sistólico medio-tardío en el vértice del corazón, que es causado por la vibración de la válvula de la aurícula izquierda prolapsada; el soplo sistólico tardío es mayormente incremental y es causado por insuficiencia valvular. El electrocardiograma mostró inversión de la onda T en derivaciones ⅱ, ⅲ y aVF, y el segmento ST estaba ligeramente deprimido. El ecocardiograma en modo M muestra una forma de onda en forma de hamaca con la valva anterior moviéndose hacia atrás en la mitad de la sístole tardía; se puede ver una imagen bidimensional del prolapso de la válvula hacia la aurícula izquierda. La ventriculografía izquierda ayuda en el diagnóstico. Para el tratamiento de pacientes con insuficiencia mitral progresiva combinada con insuficiencia cardíaca, se debe controlar la insuficiencia cardíaca y se debe considerar rápidamente el reemplazo de la válvula mitral artificial.
Existen muchas causas de insuficiencia del músculo papilar, la más común es la isquemia miocárdica causada por una enfermedad coronaria o una enfermedad cardíaca hipertensiva, que conduce a daño y necrosis del músculo papilar, fibrosis con disfunción e incluso rotura, dando como resultado. en insuficiencia cuspídea secundaria.
Los síntomas subjetivos dependen de los cambios patológicos subyacentes que causan la insuficiencia del músculo papilar y la gravedad de la insuficiencia mitral. El signo principal es el soplo sistólico apical, es decir, la disfunción del músculo papilar durante la isquemia y la válvula mitral no puede cerrarse, lo que provoca que el soplo sistólico se debilite o desaparezca después de que la isquemia mejore o se recupere. El tiempo de aparición del soplo puede cambiar desde la holosístole. a sístole. Sístole media o tardía; el primer ruido cardíaco se excita y puede intensificarse durante la inhalación profunda. El electrocardiograma mostró múltiples cambios isquémicos del ST-T. Se puede utilizar un ecocardiograma para diagnosticar esta enfermedad. Si es necesario, se puede realizar una ventriculografía izquierda. La medicina interna suele ser el tratamiento principal, es decir, el tratamiento de las enfermedades subyacentes y la insuficiencia cardíaca. Si el tratamiento médico falla, se debe considerar el tratamiento quirúrgico, incluido el reemplazo de válvula artificial, injerto de derivación de arteria coronaria, resección de aneurisma ventricular, etc., según la afección. Consulte Insuficiencia de la válvula mitral para obtener más detalles.