¿Qué problemas enfrenta actualmente la gestión de las instituciones médicas?

Desde la década de 1950, China ha ido estableciendo gradualmente un sistema de seguro médico con las características de la época, y ha desempeñado un papel importante. Sin embargo, con el desarrollo de la economía, las deficiencias del anterior sistema de seguro médico han ido quedando al descubierto. Este artículo parte de las deficiencias del actual sistema de seguro médico, analiza las causas de los problemas y propone incrementar los esfuerzos para reformar el seguro médico y construir un sistema de seguro médico con características chinas. 1 El sistema de seguro médico de China El sistema de seguro médico de los empleados de mi país se estableció a principios de la década de 1950 e incluye atención médica pública y atención médica de seguro laboral. Durante las décadas transcurridas desde su implementación, este sistema ha desempeñado un papel positivo al garantizar la salud física de los empleados, reducir las cargas personales y familiares de los empleados y mejorar el nivel de salud de toda la nación. Ha promovido el desarrollo económico y mantenido la estabilidad social. , y jugó un papel importante en el desarrollo político y económico de mi país y jugó un papel importante en la vida social. Sin embargo, con la reforma, la apertura y el desarrollo de la economía de mercado, las deficiencias del sistema de seguro médico de mi país quedan cada vez más expuestas. Se manifiesta principalmente en los siguientes aspectos: (1) El Estado y las empresas cubren en exceso los gastos médicos, lo que genera pesadas cargas, mala gestión y falta de mecanismos eficaces de control de costos, lo que genera enormes pérdidas y desperdicios; (2) La cobertura de los servicios médicos; El seguro es limitado, el grado de socialización de los servicios es bajo. Las necesidades médicas básicas de algunos empleados se satisfacen mientras que el desperdicio de recursos médicos coexiste. Los sistemas médicos públicos y de seguro laboral no están unificados. Debido a que el sistema de seguro médico original ya no se adapta a los requisitos del desarrollo económico del mercado, incluso ha obstaculizado una mayor profundización de la reforma del sistema. Por lo tanto, en diciembre de 1998, el Consejo de Estado emitió la "Decisión del Consejo de Estado sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos" (Guofa (1998) Nº 44) (en adelante denominada "la Decisión"), en la que se implementó el plan integral Promoción del seguro médico básico para los empleados en todo el país. El trabajo de reforma del sistema requiere que en 1999 se establezca básicamente un nuevo sistema de seguro médico básico para los empleados en todo el país. Desde la promulgación de la "Decisión", todas las provincias y ciudades del país han intensificado la construcción del sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos y han logrado avances significativos basados ​​en los principios de "bajo nivel, amplia cobertura, responsabilidad mutua y integración de cuentas". Básicamente, todas las provincias y ciudades han establecido un marco básico para el seguro médico básico para los empleados urbanos basado en las condiciones reales, han establecido una agencia de seguro médico social (oficina básica de seguridad social), han establecido un fondo de mancomunidad social y una cuenta personal para el fondo de seguro médico básico. y estableció una agencia de seguro social. La Oficina del Fondo es responsable de revisar y seleccionar las instituciones de servicios médicos designadas y las farmacias designadas, y formular el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, los artículos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y las medidas de gestión correspondientes. Además del seguro médico básico, varias regiones generalmente han establecido sistemas de ayuda mutua para grandes gastos médicos con el fin de cubrir los gastos médicos que superen el límite máximo de pago de los fondos mancomunados sociales. 2. Los defectos del actual sistema de seguro médico social Los logros alcanzados en los más de cuatro años transcurridos desde la promulgación y aplicación de la "Decisión" son evidentes. Sin embargo, con la profundización de la reforma institucional, como cambios en la estructura industrial, profundización de la reforma del sistema de derechos de propiedad de las empresas estatales, flexibilización de los controles del sistema de registro de hogares, etc., algunas contradicciones y problemas existentes en el actual El sistema de seguro médico social se ha ido exponiendo gradualmente, lo que se refleja principalmente en los siguientes aspectos. 2.1 Cuestión de equidad Aunque la equidad es la cuestión principal que debe considerarse al establecer un sistema de seguro médico social, y esto también se refleja en la "Decisión", debido a las condiciones y particularidades nacionales básicas de mi país, esta cuestión no se ha resuelto bien . En primer lugar, desde una perspectiva general, hasta ahora el seguro médico social cubre a menos de 100 millones de personas, menos de 1/12 de la población total. La gran mayoría de las personas, especialmente los agricultores, no tienen seguro médico. Aunque implementamos un sistema médico cooperativo en las zonas rurales que es diferente del sistema de seguro médico urbano, debido a muchas restricciones como los ingresos de los agricultores y las finanzas a nivel municipal, la situación de la implementación es preocupante y el problema de la dificultad para ver a un médico no ha sido bien solucionado. Y a largo plazo, romper la división urbano-rural y establecer un sistema de seguridad social unificado es un requisito inevitable. Por lo tanto, las cuestiones de seguridad médica social rural deben considerarse dentro del marco general del sistema de seguro médico social. En segundo lugar, si se consideran exclusivamente las ciudades y pueblos, según los requisitos de la "Decisión", la cobertura de la población asegurada abarca a todos los empleadores urbanos, incluidas empresas, organismos gubernamentales, instituciones, grupos sociales, unidades privadas no empresariales y sus empleados. En cuanto a las empresas municipales, corresponde a cada provincia, región autónoma y municipio directamente dependiente del Gobierno Central decidir si participarán sus empleados, los propietarios de organizaciones económicas individuales urbanas y sus empleados. De hecho, todas las provincias y ciudades han incluido en principio estos últimos en sus planes de seguro médico.

Sin embargo, a juzgar por el efecto de implementación, debido a las limitaciones de la voluntad y capacidad de pago de las empresas (incluidos los individuos), la cobertura real de las personas aseguradas tiene grandes limitaciones, lo que resulta en un gran número de personas cuyas necesidades médicas no están garantizadas y Los que están dispuestos a participar son principalmente empleados de agencias gubernamentales, institutos de investigación científica y otras instituciones, y empleados de empresas estatales y empresas colectivas con buenos rendimientos, mientras que los empleados de empresas privadas y extranjeras tienen garantía y capacidad de pago. -empresas financiadas, hogares industriales y comerciales individuales, residentes urbanos y residentes urbanos. La tasa de participación en seguros de los grupos vulnerables (incluidos los trabajadores despedidos, los trabajadores de bajos ingresos, los pacientes con enfermedades graves, graves y especiales y los jubilados frágiles) es muy baja Los estudiantes de universidades y escuelas secundarias técnicas que originalmente disfrutaban de atención médica pública disfrutan de parte de la atención médica del seguro laboral. Los familiares directos de los empleados que reciben beneficios garantizados no están incluidos en la cobertura del seguro médico actual, y el gran número de trabajadores migrantes que lo reciben. han llegado a ciudades y pueblos sin cobertura médica alguna. Debido a la baja tasa de participación de la población social y al envejecimiento de la estructura de edad de los empleados asegurados, la acumulación de fondos de seguros se debilitará y se reducirá gradualmente: por un lado, la ayuda mutua social horizontal del fondo común de seguros será pobre y no podrá equilibrar la carga médica, por otro lado, también debilitará enormemente la función de protección de acumulación vertical de las cuentas personales; Esto no favorece la distribución de los riesgos médicos y no refleja la economía y la equidad del seguro médico social. Al mismo tiempo, también amenaza el desarrollo sostenible del sistema de seguro médico. 2.2 Cuestión del saldo de los fondos El saldo de los fondos es la clave para el funcionamiento eficaz del sistema de seguro médico y el requisito previo para el desarrollo sostenible del sistema de seguro médico. En la actualidad, los fondos de seguro médico básico para los empleados en todas las provincias, ciudades y ciudades del país tienen los mismos problemas, es decir, desequilibrio entre los ingresos y gastos de los fondos, el bajo nivel de protección de los fondos mancomunados sociales y la débil capacidad de pago de las cuentas personales. y la incapacidad de satisfacer las necesidades médicas básicas de los asegurados. La situación actual: por un lado, debido a la baja tasa de participación de los grupos sociales y al envejecimiento de la estructura, la acumulación de fondos se está debilitando o incluso disminuyendo. Además, el gobierno no ha proporcionado apoyo financiero al fondo. las unidades deberían participar en el seguro, pero no lo hacen. Retrasos irrazonables en el pago de las primas, omisiones y ocultación de la base salarial para evitar el pago, lo que da lugar a un nivel muy bajo de recaudación de fondos, por otro lado, desde la perspectiva del consumo médico real; incluso si participa en un seguro médico básico y disfruta de los beneficios del seguro médico básico, debido a la planificación general, el "umbral" establecido por el estándar de pago mínimo del fondo es demasiado alto, el riesgo de que los gastos médicos elevados excedan la línea del límite es alto, la proporción de Los gastos médicos que pagan los asegurados son elevados y la falta de un mecanismo de control de la oferta razonable y eficaz provoca, por ejemplo, problemas hospitalarios como cobros, abuso de drogas, inspecciones excesivas y precios inflados en la producción y circulación. Una vez que alguien sufre una enfermedad grave, grave o crónica, el pago general del fondo y de la cuenta personal será muy insuficiente, habrá una gran brecha y el asegurado tendrá que pagar altos costos médicos. una carga financiera insoportable para las personas de bajos ingresos y las personas frágiles. 2.3 Cuestiones relativas al seguro médico complementario El sistema de seguro médico social incluye un seguro médico básico y un seguro médico complementario. En la etapa actual de bajo nivel de productividad de mi país, el seguro médico básico sólo puede ser "de bajo nivel y ampliamente cubierto", y sus brechas en la profundidad y amplitud del seguro deben complementarse con un seguro médico complementario, es decir, un seguro médico comercial. El seguro médico comercial es flexible, conveniente y altamente selectivo. Puede mejorar el nivel de la seguridad médica social y satisfacer las necesidades de diferentes grupos de personas y en diferentes niveles. Su mecanismo operativo profesional y orientado al mercado también puede utilizarse como referencia para la gestión del seguro médico básico para promover la estandarización y la gestión científica del seguro médico básico. Por lo tanto, sólo conectando eficazmente el seguro médico básico y el seguro médico comercial el sistema de seguro médico podrá ser más científico y completo. El seguro médico comercial de mi país acaba de comenzar y todavía existen obstáculos considerables para el desarrollo. Esto se refleja principalmente en: (1) no existe una reforma médica y no se respaldan las leyes y regulaciones pertinentes (2) hay una falta de apoyo político para fomentar el establecimiento de seguros médicos de salud (3) el nivel de gestión profesional; Es necesario mejorar la situación de las compañías de seguros. El seguro médico es un negocio con una gran profesionalidad, altos requisitos técnicos y una gestión relativamente difícil. Dado que el seguro médico comenzó tarde en nuestro país y ha sido tratado como un negocio subordinado o seguro adicional durante mucho tiempo, las compañías de seguros generalmente carecen de experiencia y tecnología en seguros médicos, y el nivel de gestión y control de riesgos no es bajo; suficiente y aún no se ha establecido un equipo. Contamos con un equipo de talento profesional; nuestra capacidad de innovación de productos no es sólida y nuestros tipos de seguros son monótonos y repetitivos, lo que dificulta cumplir con los diferentes requisitos del mercado. 2.4 Problemas con la reforma de las instituciones médicas El principal problema que existe actualmente en el mercado de servicios médicos de mi país es que, desde una perspectiva horizontal, el monopolio administrativo no se ha roto y falta un entorno de competencia leal.

El gobierno posee y administra directamente las instituciones médicas, concentra su energía principal en administrar hospitales y, hasta cierto punto, consciente o inconscientemente, se convierte en el protector de los intereses de los hospitales públicos. Esto restringe el desarrollo de instituciones médicas con otras formas de derechos de propiedad. Debido a la falta de competencia en el mercado, la eficiencia en la asignación de recursos es baja y las instituciones médicas públicas utilizan su posición de monopolio para buscar beneficios económicos de manera unilateral y sufren directamente la arbitrariedad. Los cargos, las inspecciones excesivas, la prescripción excesiva de medicamentos y la mala calidad del servicio son consumidores comunes de servicios médicos. Desde una perspectiva vertical, el principal problema es una planificación sanitaria regional poco razonable. Se manifiesta principalmente en la fragmentación de la asignación de recursos de salud, la duplicación de la construcción, el desequilibrio estructural, la coexistencia de desperdicio y escasez de recursos, altos costos operativos, baja eficiencia de utilización general e incapacidad para satisfacer bien las necesidades médicas y de salud de la gente. Por lo tanto, las instituciones médicas necesitan una reforma urgente y es necesario reintegrar los recursos médicos y sanitarios. 3. Establecer un sistema de seguro médico con características chinas 3.1 Coordinar el desarrollo social y económico, la planificación científica y fortalecer la orientación macro del sistema de seguro médico Como política social importante, el sistema de seguro médico implica una gama muy amplia de actividades sociales y tiene. se convierte en un tema importante para todos los asegurados actividades sociales en las que las personas son inseparables y están estrechamente relacionadas. Por lo tanto, es necesario formular un plan de desarrollo del seguro médico a mediano y largo plazo que esté en consonancia con el nivel de desarrollo social y económico y pueda satisfacer las necesidades médicas de las personas para guiar el desarrollo social, coordinar la relación entre el desarrollo social y económico, y convertirlo en una base para el comportamiento social de las personas. A través de la planificación empresarial del seguro médico, implementaremos una seguridad médica básica que sea compatible con el nivel de desarrollo social y económico de los asegurados y nos esforzaremos por lograr la coordinación mutua y el desarrollo sostenible de la economía social y el seguro médico. Planificar el futuro del seguro médico desde una perspectiva a largo plazo, científica y democráticamente, comprender y manejar correctamente la relación entre el desarrollo social y económico y el desarrollo del seguro médico, coordinar la escala de desarrollo, la velocidad y la proporción del desarrollo social y económico y seguro médico y determinar qué está en consonancia con la sociedad. Los mecanismos de recaudación y uso de fondos, reparto de costos y control de costos requeridos por el desarrollo económico deben captar con precisión los indicadores de escala generales y locales, inmediatos y de largo plazo, generales y unitarios y otros. velocidad y proporción, manejar correctamente los intereses nacionales, colectivos e individuales y coordinar diversas relaciones de seguro médico, incluidos los administradores de seguros médicos, los proveedores de servicios médicos y las personas aseguradas, asignar racionalmente los recursos sociales de acuerdo con las necesidades sociales, lograr una asignación razonable de recursos y evitar el desperdicio. Buscar el equilibrio en la dinámica, buscar el desarrollo en equilibrio y buscar el equilibrio en el desarrollo, de modo que el sistema de seguro médico opere en un círculo virtuoso, promueva el progreso continuo del seguro médico y permita que más miembros de la sociedad disfruten de más beneficios que brinda el seguro médico. .vienen beneficios. 3.2 Acelerar el ritmo legislativo del seguro médico y construir un sistema de seguro médico de protección legal. La reforma es obligatoria por parte del Estado para proteger las necesidades médicas básicas de todos los trabajadores. Tiene las características de obligatoriedad, ayuda mutua y equidad. . Por lo tanto, para garantizar la realización de sus objetivos, sólo puede implementarse a través de la legislación nacional a través de canales legales. El fondo de seguro médico es una red de seguridad sanitaria creada para brindar protección financiera a los asegurados en caso de riesgos de enfermedad. Es el "dinero que salva vidas" para todos los asegurados y su función es importante y de largo alcance. Sin embargo, la legislación pertinente actual es incompleta y está retrasada en el caso de conductas que ponen en peligro la seguridad de los fondos de seguro médico, las regulaciones y disposiciones pertinentes no están muy específicas y las sanciones son débiles, incluso las sanciones y la aplicación de la ley son infundadas, lo que dificulta su aplicación. Desempeñar eficazmente el poderoso papel de las sanciones legales para lograr el propósito de la advertencia disciplinaria. Con este fin, se recomienda que el seguro médico se incluya en el plan legislativo lo antes posible, y se debe acelerar la legislación sobre las regulaciones del seguro médico para construir una línea de defensa legal para la seguridad de los fondos de seguro médico para garantizar el funcionamiento del sistema de seguro médico Esta es una tarea urgente para el trabajo actual de seguro médico. 3.3 El fortalecimiento de la investigación dinámica sobre las pólizas de seguro médico es un requisito previo importante para la toma de decisiones científicas en la reforma del sistema de seguro médico. El desarrollo de la sociedad y la economía, el avance de la ciencia y la tecnología y la mejora de la conciencia de la salud de las personas. La demanda de atención médica de la gente continúa aumentando. La antigua póliza de seguro médico solo puede adaptarse a Las necesidades médicas básicas originales no pueden resolver la situación objetiva modificada e incluso pueden causar nuevos problemas para resolver conflictos o problemas del pasado. Hay muchas relaciones que afectan el desarrollo y los cambios del seguro médico. Varias contradicciones son complejas y varias razones varían. Varios factores interactúan y se causan entre sí, lo que complica la situación. La investigación de políticas del sistema de seguro médico tiene como objetivo prevenir nuevas contradicciones que puedan surgir durante la implementación del sistema de seguro médico y resolver rápidamente nuevas situaciones y problemas que surjan durante la implementación del sistema de seguro médico. Es un requisito previo importante para la toma de decisiones científicas. sobre la reforma del sistema de seguro médico.

Por lo tanto, sólo podemos fortalecer la gestión de procesos y la investigación dinámica del sistema de seguro médico, ajustar la póliza de seguro médico cuando sea apropiado, para evitar o reducir el impacto y el desperdicio en el sistema de seguro médico y los fondos de seguro médico causados ​​por el rezago médico. póliza de seguro médico y mejorar continuamente el sistema de seguro médico. Sólo así se podrá poner en juego de manera efectiva el papel de las pólizas de seguro médico para satisfacer las necesidades médicas en constante cambio y garantizar el funcionamiento estable del sistema de seguro médico. 3.4 Énfasis tanto en aumentar los ingresos como en reducir los gastos, centrándose en reducir los gastos. El uso racional de los fondos del seguro médico es una forma importante de implementar la estrategia de desarrollo sostenible del seguro médico. La promulgación del nuevo "Reglamento de Manejo de Accidentes Médicos" impone requisitos más altos y estrictos a la seguridad médica en los hospitales. La seguridad médica debe considerarse seriamente, el desarrollo de varios proyectos nuevos de tecnología médica, la inversión sucesiva en nuevos equipos de diagnóstico y tratamiento y una alta inversión. -Equipo médico tecnológico. El uso de materiales reduce en gran medida los riesgos médicos. Por lo tanto, los proveedores médicos esperan reducir las disputas médicas mediante el uso seguro de equipos de alta tecnología y, al mismo tiempo, también puede generar beneficios económicos sustanciales. Sin embargo, esto ha llevado a un aumento de los costos médicos, un aumento de la carga médica social y una nueva presión sobre los gastos del fondo de seguro médico. Con la aceleración del envejecimiento de la población, la proporción de personas mayores en la estructura de la población asegurada sigue aumentando. Los ingresos de los fondos de seguro médico no han seguido el ritmo del crecimiento de los gastos de los fondos de seguro médico. Enfrenta la doble presión de las dificultades para recaudar fondos de seguro médico y el crecimiento acelerado de las necesidades médicas. Esto no favorece el buen funcionamiento y el desarrollo sostenible del sistema de seguro médico. Si no se estudia y soluciona a tiempo, inevitablemente ocurrirá, convirtiendo el seguro médico en agua sin fuente y en un árbol sin raíz, que eventualmente desaparecerá. destruir todo La reforma del sistema de seguro médico no tuvo éxito y rompió la confianza de la gente. Por lo tanto, por ahora, es necesario aumentar los ingresos y reducir los gastos, aumentar los ingresos y reducir los gastos simultáneamente, dar prioridad a la reducción de los gastos, fortalecer el control de los gastos médicos, mejorar la eficiencia en el uso de los fondos del seguro médico, utilizar los fondos del seguro médico de manera razonable y de forma eficaz y garantizar el tratamiento médico. El desarrollo sostenible de los seguros. 3.5 Fortalecer la orientación, introducir competencia, asignar racionalmente los recursos médicos y promover la construcción de instituciones médicas comunitarias. Debido a la particularidad del mercado de servicios médicos, los proveedores médicos tienen toda la información y los recursos médicos y se encuentran en una posición de monopolio, formando una situación de monopolio. mercado de vendedores, lo que fácilmente provoca fallas en el mercado. Los mecanismos de mercado por sí solos no pueden resolver el problema de la asignación y utilización racionales de los recursos. Por lo tanto, para garantizar una competencia leal en los servicios médicos y proteger los intereses legítimos de los asegurados, la intervención gubernamental es esencial. En la actualidad, la construcción de instituciones médicas comunitarias es particularmente importante. Los departamentos gubernamentales deben utilizar la gestión macro para planificar y asignar recursos de salud, formular políticas relevantes para apoyar la atención médica y de salud comunitaria y alentar y orientar a varios fondos sociales para que participen en la atención médica y sanitaria comunitaria. Incrementar la inversión en instituciones médicas comunitarias a través de múltiples canales y aspectos, aumentar la capacitación de médicos generales que satisfagan las necesidades médicas y de salud de la comunidad, mejorar el nivel de servicio de las instituciones médicas comunitarias, crear un buen ambiente médico comunitario y establecer una buena imagen. entre las masas. Al determinar los puntos fijos de las instituciones médicas, el departamento de gestión de seguros médicos formulará normas y especificaciones de pago basadas en el costo social promedio o el costo anticipado, hará arreglos razonables basados ​​en la situación real del seguro médico, determinará la cantidad de recursos de salud necesarios para proporcionar servicios médicos a los asegurados y romper el monopolio, introducir competencia y revertir la situación pasiva. Orientar a las instituciones médicas para reducir costos, mejorar los servicios y aumentar los beneficios económicos mediante el aprovechamiento interno del potencial. Al mismo tiempo, brindar apoyo político a las instituciones médicas sociales calificadas, acelerar el ritmo de focalización e inclinar adecuadamente las políticas y estándares de liquidación de seguros médicos. para atraer a los participantes del seguro, los pacientes pueden buscar tratamiento médico cerca, lo que lo hace conveniente para los pacientes asegurados, reduce los costos médicos y se da cuenta verdaderamente de que "las enfermedades menores están en la comunidad y las enfermedades graves en el hospital".