Introducción a la obstrucción pilórica
2 Referencia en inglés [Pautas nacionales de aplicación clínica de medicamentos esenciales: edición de 2012. Productos químicos y biológicos]
3 Descripción general La obstrucción pilórica se refiere a la parte pilórica del estómago y es una obstrucción al paso de los alimentos y el jugo gástrico causada por úlceras o cáncer [1]. La obstrucción pilórica es una de las complicaciones comunes de las úlceras gástricas y duodenales [1]. Otros se pueden encontrar en tumores gástricos y pancreáticos [1].
La obstrucción pilórica se divide en dos categorías: obstrucción incompleta y obstrucción completa[1]:
Cuando hay úlceras o lesiones inflamatorias cerca del píloro, el esfínter pilórico se alterará, provocando área pilórica Espasmo o edema, y la obstrucción resultante se llama obstrucción pilórica incompleta u obstrucción parcial [1]. Es temporal, pero puede reaparecer [1].
En otra situación, debido al tejido cicatricial formado después de la curación de una úlcera, adherencias y tracción después de una cirugía gástrica o cáncer que invade el antro pilórico, el área pilórica puede estar estenótica y puede ocurrir una obstrucción, lo que dificulta o imposibilita el alivio. Se llama obstrucción completa [1].
La obstrucción pilórica es la complicación más común de la úlcera péptica. Es más común en las úlceras duodenales y ocasionalmente en las úlceras del canal pilórico o pilórica anterior. Según las estadísticas, la obstrucción pilórica representa aproximadamente el 8% de las úlceras duodenales y sólo aproximadamente el 2% de las úlceras gástricas.
4 Causas de la obstrucción pilórica Existen cuatro tipos de úlcera péptica complicada por obstrucción pilórica:
4.1 Úlcera obstructiva espasmódica cerca del píloro, causada por un espasmo reflejo del esfínter pilórico.
4.2 Obstrucción inflamatoria edematosa La úlcera pilórica en sí es inflamatoria edematosa.
4.3 La induración del callo y la contractura de la cicatriz aparecen tras la obstrucción de la cicatriz y la cicatrización de la úlcera.
4.4 Adhesión o tracción producida por inflamación o perforación de úlceras adherentes-obstructivas.
5 Manifestaciones clínicas de la obstrucción pilórica 5.1 El vómito es un síntoma destacado de la obstrucción pilórica. Sus características son: los vómitos ocurren principalmente por la tarde o noche, y el volumen del vómito es grande, hasta más de un litro a la vez. El vómito es comida estancada con sabor amargo y sin bilis. El abdomen se siente cómodo después de vomitar y los pacientes suelen inducir el vómito por sí solos para aliviar los síntomas.
5.2 La onda peristáltica gástrica es un tipo de estómago en el que la parte superior del abdomen puede abultarse. En ocasiones se pueden observar ondas peristálticas gástricas, comenzando desde el arco costal izquierdo, desplazándose hacia el abdomen derecho, o incluso peristálticas en dirección opuesta.
5.3 Si el abdomen está lleno y el agua tiembla, puedes escuchar el agua temblar cuando golpeas la parte superior del abdomen con la mano.
5.4 Otros incluyen oliguria, estreñimiento, deshidratación, pérdida de peso y caquexia en casos graves.
6 Diagnóstico de obstrucción pilórica Los pacientes con una larga historia de úlceras, retención gástrica típica y síntomas de vómitos deben someterse a radiografías o gastroscopia si es necesario, para que el diagnóstico no sea difícil.
6.1 Las manifestaciones clínicas típicas son distensión epigástrica y vómitos [1]. El vómito es una comida agria y maloliente que se come durante la noche y que no contiene bilis. A menudo ocurre por la mañana o por la noche y uno se siente mejor después de vomitar [1].
Los pacientes con obstrucción pilórica pueden perder peso rápidamente debido al miedo a comer y pueden desarrollar síntomas de emaciación y caquexia [1]. Los vómitos repetidos en pacientes pueden provocar la pérdida de una gran cantidad de iones de hidrógeno y iones de potasio en el jugo gástrico, provocando alcalosis metabólica por hipoclorito e hipopotasemia, con síntomas como debilidad de las extremidades, inquietud, dificultad para respirar y convulsiones [1].
6.2 Signos característicos Los sonidos vibratorios, los patrones gástricos y las ondas peristálticas gástricas son signos característicos de la obstrucción pilórica [1].
6.3 Ultrasonido b intragástrico El ultrasonido b intragástrico muestra una gran cantidad de eco de quimo en el estómago [1].
6.4 La gastroscopia es factible en hospitales con condiciones diagnósticas y puede ayudar a diagnosticar la causa [1].
7 Opciones de tratamiento para la obstrucción pilórica Los pacientes con obstrucción pilórica deben descubrir la causa y trasladarlos a un hospital general terciario o a un hospital especializado para un examen endoscópico lo antes posible para eliminar los tumores y evitar retrasar el tratamiento [1] .
7.1 Tratamiento de soporte general y sintomático La obstrucción causada por espasmo del píloro o edema inflamatorio debe tratarse de forma no quirúrgica. Los métodos son los siguientes:
Ayuno y descompresión gastrointestinal [1].
Los pacientes con trastornos del equilibrio hídrico, electrolítico y ácido-base deben ser corregidos primero[1]. Se puede infundir glucosa, cloruro de sodio o solución salina normal, y se pueden utilizar suplementos de potasio intravenoso cuando aumenta la producción de orina (la concentración de suplementos de potasio intravenoso no supera el 3 ‰) [1]. Puede utilizar una solución de glucosa al 5% o al 10% [1] para reponer agua.
7.2 Para pacientes con úlcera péptica, la primera opción es omeprazol 40 mg, inyectado por vía intravenosa 1 a 2 veces al día [1].
También se puede optar por inyección intravenosa de famotidina 20 mg (no menos de 3 minutos) o infusión (no menos de 30 minutos), una vez cada 12 horas o inyección intravenosa de ranitidina 50 mg (más de 10 minutos) o infusión (1 a 2 horas), dos veces al día o una vez cada 6 a 8 horas [1].
Los supresores de ácido están prohibidos en insuficiencia renal grave, mujeres embarazadas y lactantes también deben prohibirse en niños menores de 8 años.
Los inhibidores de ácido tienen muy pocas reacciones adversas, como dolor de cabeza, mareos, estreñimiento, diarrea, etc. La mayoría de los síntomas son leves y no requieren un tratamiento especial. Ocasionalmente, se observan erupción cutánea, leucopenia y transaminasas elevadas. Los pacientes leves pueden recuperarse espontáneamente después de suspender el fármaco y requieren tratamiento sintomático [1].
7.3 Se debe realizar tratamiento quirúrgico en la obstrucción pilórica orgánica y en la obstrucción pilórica que resulte ineficaz en el tratamiento médico. El objetivo de la cirugía es aliviar la obstrucción y permitir que los alimentos y el jugo gástrico ingresen al intestino delgado, mejorando así el estado general [1].
La obstrucción pilórica cicatricial y la obstrucción pilórica refractaria al tratamiento no quirúrgico deben ser indicaciones de cirugía. El propósito de la cirugía es aliviar la obstrucción y permitir que los alimentos y los jugos gástricos ingresen al intestino delgado, mejorando así la condición general. Los métodos quirúrgicos comúnmente utilizados son:
7.3.1 Gastroyeyunostomía La gastroyeyunostomía es un método simple y fácil con buenos resultados a corto plazo y baja mortalidad. Sin embargo, debido a la alta incidencia de úlceras anastomóticas postoperatorias, ahora rara vez se usa. Para los ancianos, pacientes con bajo nivel de ácido gástrico y mal estado general, todavía se puede considerar.
7.3.2 La gastrectomía subtotal es factible cuando el paciente se encuentra en buenas condiciones y es la cirugía más utilizada en China.
7.3.3 Vagotomía La vagotomía más anterectomía o la vagotomía más drenaje gástrico son más adecuadas para pacientes jóvenes.
7.3.4 Vagotomía altamente selectiva