Política general de reembolso para pacientes ambulatorios de la provincia de Shandong
Análisis jurídico: 1. En primer lugar, estudiantes y niños. En un año contable, si se incurren en gastos médicos inferiores a 180.000 yuanes que cumplen con el alcance del reembolso, el estándar de pago mínimo para hospitales terciarios es de 500 yuanes, para hospitales con un índice de reembolso del 55%, el estándar de pago mínimo es de 300 yuanes. y para los hospitales con una tasa de reembolso del 60%, no existe El estándar de pago mínimo y la tasa de reembolso son del 65%.
2. El segundo son las personas mayores de 70 años. En un año contable, si se incurren en gastos médicos inferiores a 100.000 yuanes que cumplen con el alcance del reembolso, el estándar de pago mínimo para hospitales terciarios es de 500 yuanes, el estándar de pago mínimo para hospitales con un índice de reembolso del 50% es de 300 yuanes, y el estándar de pago mínimo para hospitales con una tasa de reembolso del 60% no es El estándar de pago mínimo y la tasa de reembolso son del 65%.
3. El tercero son otros residentes urbanos. En un año contable, si se incurre en gastos médicos inferiores a 100.000 yuanes que cumplan con el alcance del reembolso, el estándar de pago mínimo para hospitales de tercer nivel es 500 yuanes, y el estándar de pago mínimo para hospitales con un índice de reembolso del 50% es 300 yuanes, y la tasa de reembolso para hospitales con una tasa de reembolso del 55% es de 300 yuanes. No existe un estándar de pago mínimo y la tasa de reembolso es del 60%.
1. Reembolso de medicamentos del seguro médico básico
Los medicamentos incluidos en el alcance de las prestaciones del seguro médico básico se dividen en dos categorías: Categoría A y Categoría B. Los medicamentos de clase A se refieren a medicamentos que están básicamente unificados en todo el país y pueden garantizar las necesidades básicas del tratamiento clínico. El costo de dichos medicamentos está incluido en el ámbito de pago del fondo del seguro médico básico y se paga de acuerdo con las normas de pago del seguro médico básico.
El catálogo de medicamentos de Clase B es ajustado por cada provincia, región autónoma y municipio directamente dependiente del Gobierno Central de acuerdo con su propia situación. Después de que los empleados pagan una cierta proporción del costo de dichos medicamentos, son. Luego se incluyen en el ámbito de pago del fondo del seguro médico básico y se pagan de acuerdo con las tarifas de pago estándar del seguro médico básico.
Los siguientes medicamentos no están incluidos en el ámbito de reembolso del seguro médico básico:
(1) Medicamentos que sirven principalmente como complementos nutricionales (2) Algunos animales y órganos de animales, secos ( agua) frutas que pueden usarse como medicina Categoría (3) Diversas preparaciones de vino hechas de hierbas medicinales chinas y trozos de hierbas medicinales chinas (4) Preparaciones de frutas y preparaciones efervescentes orales en diversas medicinas (5) Productos sanguíneos y productos proteicos (indicaciones especiales y primeros auxilios, rescate Excepto) (6) Otros medicamentos que no están cubiertos por el fondo de seguro médico básico según lo estipulado por el departamento administrativo del seguro social.
2. Reembolso de los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico
Los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico deben cumplir las siguientes condiciones:
(1) Diagnóstico clínico y el tratamiento son necesarios, seguros, efectivos y rentables. (2) Estándares de cobro apropiados establecidos por el departamento de precios (3) dentro del alcance de los servicios médicos designados brindados por instituciones médicas designadas para las personas aseguradas.
El alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento por los cuales el seguro médico básico paga parte de la tarifa se determina de acuerdo con el "Alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico" estipulado por el estado. Si los elementos de diagnóstico y tratamiento están incluidos en el catálogo de gastos parciales pagados por el seguro médico básico, el asegurado pagará primero de su bolsillo según la proporción prescrita y luego pagará según las disposiciones del seguro médico básico. Si los conceptos de diagnóstico y tratamiento se encuentran dentro del catálogo de gastos médicos no pagaderos por el seguro médico básico de los empleados, el fondo del seguro médico básico de los empleados no pagará.
Base legal: "Ley de Seguro Social de la República Popular China"
El artículo 28 cumple con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, los elementos de diagnóstico y tratamiento, los estándares de las instalaciones de servicios médicos y emergencia. Los gastos médicos de rescate se pagarán con cargo al fondo del seguro médico básico de conformidad con las normas nacionales.
Artículo 29 La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico se liquidará directamente entre la agencia de seguro social y la institución médica y la unidad comercial farmacéutica. El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación de gastos médicos en otros lugares para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.