Resultados del examen físico de enfermedades profesionales del Grupo Pingmei Shenma
El artículo 1 tiene como objetivo mejorar aún más la gestión médica de las enfermedades crónicas graves y reducir la carga económica de los asegurados con enfermedades crónicas graves y graves, según las "Medidas provisionales para el seguro médico básico de los empleados urbanos de la ciudad de Pingdingshan" (Nº Heizheng [1999] 86).
Artículo 2: Enfermedades crónicas graves se refieren a los tipos de enfermedades del seguro médico para las cuales el asegurado cumple con las condiciones de hospitalización y requiere tratamiento a largo plazo o apoyo farmacológico. Se aprueba el tratamiento ambulatorio y los gastos son pagados por. el fondo global de acuerdo con la normativa (Ver cuadro adjunto).
Artículo 3 Si el asegurado padece alguna de las enfermedades enumeradas en las presentes medidas y reúne las condiciones básicas de diagnóstico, podrá solicitar tratamiento ambulatorio.
Quienes soliciten tratamiento ambulatorio deben completar el "Formulario de solicitud de identificación de enfermedades crónicas graves de la ciudad de Pingdingshan" según sea necesario y proporcionar certificados de diagnóstico y materiales relevantes (registros médicos de hospitalización recientes, pruebas de laboratorio, informes de inspección, etc. .) para el tratamiento médico designado, y el empleador deberá presentarlo a la agencia de seguro médico.
Artículo 4 La agencia de seguro médico organizará expertos para identificar enfermedades crónicas graves y emitirá el "Manual de tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas graves" para quienes cumplan con las condiciones para el tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas graves.
El trabajo de identificación se organiza cada seis meses (ver Apéndice 2 para el procedimiento de identificación de enfermedades crónicas graves).
Artículo 5: El manejo de enfermedades graves y crónicas implementará "cinco determinaciones", a saber, unidad médica, tiempo de tratamiento, alcance de la medicación, alcance de los elementos del tratamiento y límite de costo. Si el asegurado padece al mismo tiempo más de una enfermedad grave y crónica calificada, la cuota de gastos médicos se basará en el tipo de enfermedad más alto.
Artículo 6: Los pacientes con enfermedades crónicas graves deben elegir una institución médica designada y calificada para su tratamiento. Durante el período de tratamiento aprobado, generalmente no se me permite cambiar la institución médica designada y puedo elegir nuevamente cuando solicito tratamiento al final del período.
Las instituciones de servicios médicos comunitarios que cumplan con los requisitos designados pueden postularse para brindar servicios médicos para enfermedades graves y crónicas.
El plazo máximo de tratamiento de las enfermedades crónicas aprobado en el artículo 7 es de 6 meses seguidos. Si realmente necesita prolongar el tratamiento debido a una enfermedad, deberá volver a solicitarlo.
Artículo 8: Los gastos médicos por tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas graves estarán sujetos a gestión contable y de liquidación (excepto el tratamiento anti-rechazo posterior al trasplante de órganos). Los pacientes con enfermedades graves y crónicas acuden a instituciones médicas designadas para recibir tratamiento médico y deben utilizar el "Manual de tratamiento ambulatorio de enfermedades graves y crónicas" para completar los procedimientos contables de acuerdo con los procedimientos de hospitalización. Una vez completado el tratamiento médico, la agencia de seguro médico liquidará directamente los gastos pagados por el fondo unificado al hospital, y los gastos individuales serán liquidados por el individuo.
Artículo 9 Las instituciones médicas designadas establecerán un departamento de gestión especial para pacientes con enfermedades crónicas graves, establecerán registros y archivos médicos y registrarán completamente los cambios en su condición, diagnóstico y tratamiento. Los departamentos de manejo de enfermedades crónicas graves y los médicos tratantes deben brindar un tratamiento y exámenes razonables de acuerdo con la afección. El catálogo de medicamentos y los elementos de diagnóstico y tratamiento se implementan de acuerdo con lo establecido en el seguro médico básico. El ámbito de uso restringido de los medicamentos del catálogo de medicamentos también se aplica a pacientes con enfermedades crónicas graves. Los medicamentos de "uso ambulatorio restringido" son medicamentos que no están cubiertos por el fondo general y no entran dentro del ámbito del tratamiento de enfermedades crónicas.
Si los pacientes con enfermedades crónicas requieren consulta de otros departamentos debido a su condición, el costo del tratamiento y la medicación después de la consulta se puede incluir en el alcance del pago.
Artículo 11 El fondo general no pagará los gastos médicos incurridos por pacientes con enfermedades crónicas en instituciones médicas designadas no seleccionadas o en instituciones médicas no designadas.
Artículo 11: Los gastos médicos por insuficiencia renal crónica, tumores malignos y tratamiento anti-rechazo después del trasplante de órganos se pagan según las normas de hospitalización, no existe deducible para gastos médicos ambulatorios por otras enfermedades graves y crónicas; independientemente del número de hospitalizaciones, ni calculado en segmentos. Los gastos médicos razonables incurridos por los empleados serán pagados por el fondo unificado en un 70%, y los jubilados serán pagados por el fondo unificado en un 75%.
Artículo 12 Los gastos médicos crónicos pagados por el fondo común global se incluirán en el límite máximo de pago del fondo común anual o de la asistencia por enfermedad grave.
Artículo 13 Las presentes Medidas se implementarán a partir de la fecha de su promulgación.