Proporción de reembolso del seguro médico de los empleados de Shandong

1. Tasa de reembolso del seguro médico de los empleados de Shandong:

El umbral de reembolso del seguro médico de los empleados urbanos se puede dividir en hospitales de primer, segundo y tercer nivel, que son 200, 600, 700 yuanes respectivamente, y la segunda hospitalización dentro del año se reducirá en 100 yuanes. El límite máximo es de 100.000 yuanes para el seguro médico básico, 400.000 yuanes para asistencia a gran escala y 500.000 yuanes en total cada año.

El ratio de reembolso por atención médica básica a los empleados variará según el nivel hospitalario. Las tarifas para los hospitales de primer, segundo y tercer nivel son 90, 85 y 80 respectivamente (gastos dentro del alcance de la póliza), y la tasa de reembolso para los jubilados se incrementa en 5 respectivamente. Aquellos que son trasladados a hospitales designados fuera de la ciudad, hospitales designados fuera de la provincia y hospitales públicos no designados fuera de la ciudad son los primeros responsables de 10, 15 y 25 respectivamente.

Los grandes ratios de reembolso del seguro médico de los empleados oscilan entre 100.000 y 200.000 yuanes, entre 200.000 y 300.000 yuanes, entre 300.000 y 400.000 yuanes y entre 400.000 y 500.000 yuanes, respectivamente. 70 , 60, 50 (gastos dentro del alcance de la póliza).

Aquellos que necesiten ser trasladados fuera de la ciudad para recibir tratamiento deben informar a la agencia de seguro médico para su aprobación. Aquellos que sean trasladados a hospitales fuera de la ciudad sin aprobación no serán reembolsados.

2. Qué medicamentos no están cubiertos por el seguro médico básico:

1. Medicamentos que sirven principalmente como complementos nutricionales

2. se puede utilizar como medicina Órganos, frutos secos (agua);

3. Diversas preparaciones de vino elaboradas con materiales medicinales chinos y piezas medicinales chinas;

4. Preparaciones efervescentes orales;

5. Productos sanguíneos, productos proteicos (excepto para indicaciones especiales y primeros auxilios, rescate)

6. Otros medicamentos no cubiertos.

3. Procedimientos de liquidación del seguro médico:

1. Procedimientos de liquidación de hospitalización y tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales. Las instituciones médicas designadas deberán presentar las declaraciones de liquidación de costos, las declaraciones de liquidación de hospitalización y la información relevante de los pacientes dados de alta el mes pasado a la agencia de seguro médico antes del día 10 de cada mes, después de la revisión por parte de la agencia de seguro médico, se utilizará como base para el cálculo mensual. preasignación y cuentas finales de fin de año. La agencia de seguro médico asigna previamente el costo total de hospitalización y tratamiento ambulatorio para enfermedades especiales cada mes. Las personas aseguradas que padecen enfermedades especiales deben acudir a una institución médica designada por el Departamento de Trabajo y Seguridad Social para recibir tratamiento médico. compra de medicamentos. Los gastos se facturan directamente y se liquidan de forma inmediata.

2. Procedimiento de liquidación de urgencia. Si la persona asegurada es hospitalizada en una institución médica no designada o en una institución médica fuera de la ciudad debido a un rescate de emergencia, los gastos médicos incurridos serán pagados por adelantado por el individuo o la unidad una vez completado el rescate de emergencia. los gastos médicos incurridos se pagarán con los registros médicos de emergencia del hospital, los informes de exámenes y laboratorio y las facturas, una lista detallada de los cargos médicos esperará hasta que la agencia de seguro médico maneje los procedimientos de reembolso de acuerdo con las regulaciones.

3. Procedimientos de asentamiento de personas reasentadas en otros lugares. Para el personal fuera de la ciudad, la unidad donde trabajan deberá designar 1 o 2 instituciones médicas designadas en su lugar de residencia y reportarlas a la agencia de seguro médico para su registro. Los gastos médicos incurridos por trabajadores fuera de la ciudad que estén enfermos y acudan a instituciones médicas designadas en su lugar de residencia serán pagados por adelantado por la persona o su unidad Una vez finalizado el tratamiento, la unidad pagará los gastos del asegurado. certificado médico y expediente médico, recibos de gastos válidos, duplicados de recetas, la lista de gastos de hospitalización, etc., se liquidarán en la agencia del seguro médico social en la fecha especificada.

4. Liquidación de transferencias. Si el asegurado es trasladado a otras instituciones médicas para diagnóstico y tratamiento debido a condiciones limitadas de las instituciones médicas designadas o debido a enfermedades especializadas, deberá completar el formulario de aprobación de traslado. El médico tratante expondrá los motivos del traslado, el director del departamento presentará el dictamen del traslado y la oficina de seguro médico de la institución médica lo revisará y firmará, y luego informará al Centro Municipal de Seguro Médico para su aprobación. Primero dentro de la provincia y luego fuera de la provincia. Se estipula que las derivaciones dentro de la ciudad se realizarán entre instituciones médicas designadas. Las referencias desde fuera de la ciudad deben ser realizadas por instituciones médicas designadas por encima del nivel tres en esta ciudad. Los gastos médicos incurridos después del traslado del asegurado a otro hospital serán pagados en efectivo por el individuo o la unidad primero. Una vez completado el tratamiento médico, el asegurado o su agente acudirá a la compañía de seguro médico con el formulario de aprobación del traslado. , certificado de historia clínica, receta y documentos válidos. La agencia de manipulación reembolsa los gastos de hospitalización que entran dentro del ámbito de pago del fondo unificado.

Base jurídica:

"La Quinta Sesión del XIII Congreso Nacional del Pueblo sobre la Implementación del Plan Nacional de Desarrollo Económico y Social en 2021 y el Plan Nacional de Desarrollo Económico y Social en 2022 " "Resolución"

Artículo 5 La tasa de reembolso de los gastos de hospitalización dentro del alcance de la póliza del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales se mantiene en el 70%. La liquidación directa interprovincial de los gastos generales de consulta externa ha cubierto todos coordinación de áreas y liquidación directa de gastos de hospitalización entre provincias. La tasa de liquidación alcanzó el 60% y se amplió el programa piloto del sistema de seguro de cuidados a largo plazo.

Artículo 30 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el alcance de pago del fondo de seguro médico básico:

(1) Deben ser pagados por el fondo del seguro de accidentes de trabajo Pagado

(2) Debe ser a cargo de un tercero

(3) Debe ser a cargo de la salud pública

(4) En el extranjero Buscando tratamiento médico.

Los gastos médicos deben ser asumidos por un tercero de acuerdo con la ley. Si el tercero no paga o no puede ser identificado, el fondo del seguro médico básico pagará primero. Una vez que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar una compensación de un tercero.

"Ley de Seguro Social de la República Popular China"

Artículo 23 Los empleados participarán en el seguro médico básico de los empleados, que será acordado por el empleador y los empleados de conformidad con las normas nacionales. regulaciones Pagar primas de seguro médico básico. Los hogares industriales y comerciales individuales sin empleados, los empleados a tiempo parcial que no hayan participado en el seguro médico básico para empleados del empleador y otras personas con empleo flexible pueden participar en el seguro médico básico para empleados, y los individuos deben pagar el seguro médico básico. primas de seguros de acuerdo con la normativa nacional.