¿Cómo obtener un reembolso del seguro médico en el distrito de Guangxi?

Seguro médico dirigido por el distrito

1. Beneficios del seguro médico básico

(1) Fuentes de fondos de la cuenta personal

1. contribuciones de los empleados La prima del seguro médico básico y mi salario total 2 se transfieren a mi cuenta personal.

2. El importe total de las primas del seguro médico básico pagadas por el empleador 8 (6 en 2002) se transferirá a la cuenta personal de acuerdo con la normativa. El método de división específico es 0,5 para las personas de 45 años y más. debajo; 0,5 para los de 46 a 59 años 1; 1,5 para los de 60 y más.

(2) Fuentes del fondo común general

Excepto la parte prescrita de la prima del seguro médico básico pagada por el empleador que se transfiere a la cuenta individual, el resto va a el fondo mancomunado del seguro médico básico.

(3) Ámbito de pago de las cuentas personales

Las cuentas personales se utilizan principalmente para pagar gastos médicos ambulatorios que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico y el pago de conceptos de diagnóstico y tratamiento; la hospitalización debe ser pagada por el individuo Gastos médicos pago de exámenes especiales, tratamientos especiales y gastos médicos ambulatorios para algunos pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas.

(4) Alcance del pago del fondo general

1. Pago de gastos médicos de hospitalización: gastos médicos incurridos durante la hospitalización que cumplen con las disposiciones del seguro médico básico: por encima del estándar de pago mínimo. , el límite máximo de pago La mayoría de los siguientes son pagados por el fondo general de acuerdo con el método de acumulación segmentada, y los individuos también tienen que pagar una cierta proporción de su propio bolsillo:

Proporción de pago del fondo general y proporción de gastos de bolsillo individuales

Gastos médicos de hospitalización mientras se está empleado Jubilación, jubilación laboral

El pago mínimo es superior a 5000 yuanes 70752015

5000-10 000 yuanes 75801510

10.000 yuanes hasta el límite máximo 8085105

2. El límite máximo de pago del fondo general dentro de un año es 4 veces el salario anual del empleado que supere el límite máximo. Los asegurados ya no serán pagados por el fondo general en efectivo y se liquidarán a través del seguro médico comercial y otros canales.

II. Disposiciones provisionales sobre el subsidio médico para los funcionarios públicos nacionales

(1) Alcance del subsidio

1. Artículos de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicios médicos Lista de costos y medicamentos.

2. Parte de los gastos médicos que superen el límite máximo de pago del fondo del seguro médico básico.

3. Las personas pagan gastos médicos de bolsillo que exceden una determinada cantidad dentro del alcance de pago del seguro médico básico.

4. Gastos médicos en que incurran los cuidadores médicos cuando reciben atención médica de conformidad con la normativa.

5. Accidentes de trabajo y gastos médicos de maternidad elegibles para subsidios médicos de funcionarios públicos.

(2) Subsidio médico ambulatorio

En cumplimiento de lo establecido en el seguro médico básico, se genera un único gasto médico:

Un subsidio de 55 para trabajadores por cuenta ajena El personal (los gastos médicos ambulatorios totales en un año superan los 1.600 yuanes o más) ya no estarán subsidiados.

El subsidio para jubilados de 65 RMB (gastos médicos ambulatorios totales que superen los 1.800 yuanes en un año) ya no estará subsidiado.

El subsidio 90 para los cuidadores médicos (los gastos médicos ambulatorios totales superan los 2.000 yuanes en un año) ya no estará subsidiado.

(3) Subsidio de hospitalización

1. Subsidio de tarifa de cama para pacientes hospitalizados: para el exceso de la tarifa de cama del seguro médico básico de 15 yuanes o más, el subsidio diario es: 10 yuanes por el personal de trabajo y 10 yuanes para los jubilados. El subsidio para el personal es de 15 yuanes y el subsidio para el personal de atención médica es de 25 yuanes.

2. Los gastos médicos incurridos durante la hospitalización dentro de un año correrán a cargo de las personas que superen el estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo del fondo de coordinación del seguro médico básico, como los medicamentos de Clase B, Materiales de clase B y artículos de diagnóstico y tratamiento de clase B. Y para los gastos de bolsillo personales acumulados segmentados, los subsidios son: 85 yuanes para el personal en activo, 90 yuanes para los jubilados, 95 yuanes para el personal de atención médica y 100 yuanes. para los destinatarios de la atención sanitaria.

3. El subsidio por el uso de medicamentos distintos de los incluidos en la lista de medicamentos del seguro médico básico durante una enfermedad crítica es: 50 yuanes para el personal laboral, 60 yuanes para los jubilados y 90 yuanes para los cuidadores médicos. El método para este subsidio es que el médico complete un formulario de solicitud, lo envíe al centro de seguro médico para su aprobación y luego pague la factura en efectivo llevando la factura de hospitalización y el formulario de consentimiento de solicitud al centro de seguro médico para su reembolso de acuerdo con. regulaciones.

3. Tratamiento médico para algunos pacientes crónicos ambulatorios

1. Las enfermedades enumeradas como enfermedades crónicas ambulatorias incluyen: enfermedad coronaria, diabetes, diversos tumores malignos, enfisema obstructivo crónico, modulación inmunológica. tratamiento de la hipertensión, el síndrome de Parkinson, la cirrosis hepática descompensada, la uremia, la insuficiencia cardíaca crónica y el antirrechazo después del trasplante de órganos.

2. Cada asegurado puede declarar hasta 3 enfermedades.

3. Según la normativa, las enfermedades crónicas ambulatorias solo pueden disfrutar de los medicamentos de la lista de medicamentos del seguro médico dentro del ámbito de la enfermedad crónica.

4. Antes de ingresar al subsidio por enfermedades crónicas, el individuo primero debe pagar de su bolsillo los gastos de medicamentos por debajo del estándar, es decir, el salario total anual promedio del empleado es 8, y los gastos de medicamentos restantes. se abonará proporcionalmente al fondo global.

IV. Ratio de pago por artículos de inspección especial y tratamiento especial

1. Según normativa, por parte de la inspección especial y tratamiento especial, el particular paga primero el 40% de la tarifa. , y la tarifa restante se basa en la proporción estipulada por el pago del seguro médico básico, la parte del pago personal se subvencionará según la proporción y el límite del subsidio de funcionario público.

2. Por la utilización de materiales importados, el particular deberá pagar primero en efectivo a razón del 50%, y los restantes gastos serán subvencionados de conformidad con lo dispuesto en el artículo 1.

5. Beneficios médicos por lesiones para empleados de agencias e instituciones del gobierno central estacionadas directamente en Yong (público)

De acuerdo con el espíritu del documento No. 9 del Seguro Médico de Guilaoshe (2002):

1. Para los empleados de agencias e instituciones gubernamentales estacionadas directamente en el Distrito Central que sean elegibles para el subsidio médico para funcionarios públicos, los gastos médicos por lesiones relacionadas con el trabajo que cumplan con la normativa serán reembolsados ​​por el Fondo. fondos nacionales de subsidio médico para funcionarios públicos.

2. Los empleados de agencias e instituciones del distrito central estacionadas directamente en Yong que sufran lesiones relacionadas con el trabajo deben presentarse por teléfono en la Oficina de Seguro Médico del Departamento de Trabajo del Distrito dentro de las 48 horas y completar el formulario dentro de los 15 días. días (distrito central estacionado directamente en Yong) El formulario de informe de accidentes por lesiones de los empleados se elabora por triplicado. Los empleados que sean reconocidos como lesiones relacionadas con el trabajo por el departamento administrativo del Departamento de Trabajo y Seguridad Social de la Región Autónoma disfrutarán de tratamiento médico por lesiones relacionadas con el trabajo. de acuerdo con la normativa.

3. El empleador y los empleados deberán presentar los siguientes certificados:

Formulario de informe de accidente de trabajo, certificado de diagnóstico hospitalario designado o diagnóstico de enfermedad profesional. certificado, registros de investigación pertinentes y materiales de evidencia circunstancial; en caso de un accidente de tránsito, proporcionar la determinación de responsabilidad del departamento de policía de tránsito para manejar el accidente

4. El distrito sufre una lesión relacionada con el trabajo, el hospital designado actualmente es el Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guangxi (incluido el Segundo Hospital Afiliado, que es el Hospital Popular del Distrito de Guangxi, Hospital de Trabajadores de Guangxi, Nanning). Segundo Hospital Popular. Los pacientes gravemente heridos pueden ser rescatados en el hospital más cercano y luego trasladados a un hospital designado para recibir tratamiento continuo una vez que sus lesiones estén estables.

5. El Proyecto de Diagnóstico y Tratamiento del Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos de la Región Autónoma Zhuang de Guangxi, el alcance de las instalaciones de servicios médicos y los estándares de pago, y el Catálogo de Medicamentos del Seguro Médico Básico del Distrito de Guangxi pueden flexibilizarse adecuadamente, pero el alcance del uso de los medicamentos debe proporcionarse a los Comunidad Autónoma. Solicitud y aprobación de la Caja de la Seguridad Social.

6. Los gastos médicos de hospitalización que cumplan con las disposiciones pertinentes del seguro médico básico durante el tratamiento de accidentes de trabajo serán reembolsados ​​íntegramente en el seguro civil nacional. Subsidio médico de servicio.

7. Reconocimiento de los gastos ocasionados por los trabajadores lesionados en el trabajo durante los períodos de ambulatorio y hospitalización, que primero son adelantados por la unidad en efectivo, y luego son presentados a la Caja Autónoma de la Seguridad Social para su revisión. y reembolso con el formulario de aprobación de accidentes de trabajo, certificado de seguro médico, certificado hospitalario, lista de gastos médicos, etc.

6. Gestión de tarjetas IC de seguro médico personal

1. Las tarjetas IC de seguro médico registran la información del archivo del seguro médico de las personas aseguradas, los fondos de la cuenta personal y el estado de uso, y son conservadas y utilizadas por individuos.

2. , y en principio no se permite retiro de efectivo.

3. Si la tarjeta IC se pierde o se daña, acuda al centro de seguro médico del distrito con su tarjeta de identificación personal. En este momento, puede llamar al centro de seguro médico del distrito para informar la pérdida con anticipación para evitar pérdidas innecesarias. El número de teléfono para informar la pérdida es 2853836.

1 Beneficios médicos ambulatorios del proyecto.

1. El alcance de los proyectos específicos es: radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, tratamiento de diálisis urémica y tratamiento anti-rechazo tras el trasplante de órganos.

2. Para los asegurados que cumplan con requisitos específicos, el médico deberá presentar una solicitud por escrito para cada visita médica, y los gastos incurridos luego de pasar por los trámites de aprobación serán a cargo del empleado actual en un 15%; El jubilado correrá con el 8% personalmente, y el resto de los gastos se consignarán en el fondo de Coordinación de pagos.

3. Si una persona asegurada mayor de 50 años padece enfermedades crónicas graves en una clínica ambulatoria y el coste acumulado de los medicamentos del seguro médico supera los 500 yuanes en un plazo de 30 días, deberá acudir al centro de seguro médico municipal con la factura de medicamentos para pacientes ambulatorios y el registro médico para completar el formulario de reembolso de gastos de medicamentos y presione Proporcionar para el reembolso.

II. Gestión y pago de honorarios de procesamiento especial y tratamiento especial

1. Para proyectos de procesamiento especial y tratamiento especial aprobados previa solicitud, los empleados actuales deberán pagar 30 RMB; 15 RMB.

2. Para los pacientes hospitalizados que debido a su condición necesitan órganos artificiales importados aprobados, el costo de los materiales implantados en el cuerpo debe ser pagado primero por el individuo en efectivo, y luego reembolsado según las regulaciones en el Municipio. Centro de Seguros Médicos con otra información relevante.

3. Beneficios de pago de ayuda médica mutua

1. Para los empleados que participan en la ayuda médica mutua, si el pago excede el límite máximo del fondo unificado, se pagarán los gastos médicos excedentes. en efectivo El Centro Municipal de Seguros Médicos proporcionará el reembolso con cargo a la caja de ayuda mutua médica de conformidad con la reglamentación.

2. El límite máximo de pago global del fondo es cuatro veces el salario total promedio de los empleados en el año anterior.

3. Los gastos de hospitalización incurridos en el área coordinada en la primera mitad del año serán menos de 9 veces (incluido 9 veces) el salario promedio del empleado. El fondo de ayuda médica mutua pagará 70 RMB. y el individuo pagará 30 RMB de su bolsillo; el salario promedio será más de 9 veces pero menos de 13 veces (inclusive 13 veces). El fondo de ayuda médica mutua paga 80 y el individuo paga 20 de su bolsillo; El salario promedio es de más de 13 a 15 veces, el fondo de ayuda médica mutua paga 90 y el individuo paga 10 de su bolsillo.

El alcance de los artículos de tratamiento médico que no están cubiertos por el seguro médico básico se divide en las siguientes categorías

1. Artículos de servicio

1. Tarifa de inscripción, tarifa de consulta extrahospitalaria, tarifa de visita domiciliaria, tarifa de examen y tratamiento acelerados, recargo por cirugía de lista, servicios médicos especiales de enfermería autocontratada.

2. Diversas cirugías de belleza, musculación y cirugía plástica no funcional y ortopédica.

3. Varios programas de pérdida de peso, aumento de peso y aumento de altura.

4. Diversos exámenes de salud y honorarios de tasación médica.

2. Equipos de diagnóstico y material médico

1. Aplicación de la tomografía por emisión de electrones (PET) y el tratamiento con láser excimer oftálmico.

2. Anteojos, dentaduras postizas, prótesis oculares, audífonos.

3. Diversos equipos de autouso para el cuidado de la salud, masajes, exámenes y tratamientos.

3. Elementos de tratamiento

1. Fuentes de órganos o fuentes de tejidos para diversos tipos de trasplante de órganos o tejidos.

2. Otros trasplantes de órganos o tejidos, excepto trasplante de riñón, cardiomiocitos, córnea, piel, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea.

3. Cirugía ortopédica para la miopía.

4. Qigong, musicoterapia, terapia espectral, terapia con láser, terapia cuántica de luz.

5. Diversos artículos de infertilidad (embarazo), diagnóstico y tratamiento de disfunciones sexuales, costos de exámenes y tratamientos de ETS.

Cuatro. Artículos de servicio de vida

1. Tarifas de transporte para tratamiento médico y derivaciones, y tarifas de ambulancia.

2. Honorarios de aire acondicionado del hospital, honorarios de acompañantes y honorarios de cuidadores.

3. Servicios especiales caros.

5. Otros

1. Gastos médicos incurridos al no recibir tratamiento en instituciones médicas designadas (excepto rescate).

2. Gastos incurridos por tratamientos médicos en otros lugares sin la aprobación de los departamentos pertinentes.

3. Gastos médicos incurridos en el extranjero y en Hong Kong, Macao y Taiwán.

4. Gastos médicos de las empleadas que dan a luz (reembolsados ​​por separado según las políticas relacionadas con la maternidad).

5. Gastos incurridos por accidentes de trabajo (laborales) (reembolsados ​​por separado según la normativa vigente en materia de accidentes de trabajo).

6. Gastos médicos incurridos por accidentes de tránsito, accidentes médicos, suicidio, automutilaciones, alcoholismo y peleas.

7. Limpieza dental, implantes dentales, prótesis de ojos y prótesis de extremidades.

8． El costo de los medicamentos fuera del catálogo de medicamentos del seguro médico básico de la Región Autónoma Zhuang de Guangxi.

9． Medicamentos de fabricación hospitalaria, proyectos autodefinidos y nuevos proyectos de exámenes y tratamientos que no han sido aprobados por las autoridades de salud, supervisión y gestión de medicamentos, precios y la oficina distrital de seguridad social.

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