Regulaciones del seguro médico para enfermedades críticas de la ciudad de Bazhong, alcance del reembolso del seguro médico para enfermedades críticas de la ciudad de Bazhong
Medidas de implementación del seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales en la ciudad de Bazhong
Capítulo 1 Disposiciones generales
Artículo 1 Seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales ( En lo sucesivo denominado “seguro de enfermedades críticas”) es, sobre la base de la seguridad médica básica, un acuerdo institucional para proteger aún más los altos gastos médicos de los pacientes gravemente enfermos. De acuerdo con el espíritu del "Aviso de la Oficina General del Gobierno Popular de la Provincia de Sichuan sobre el Desarrollo Integral del Seguro de Enfermedades Críticas para Residentes Urbanos y Rurales" (Sichuan Banfa [2014] No. 22) y la situación real de nuestra ciudad , estas medidas están especialmente formuladas.
Artículo 2: El seguro de enfermedades críticas se adhiere a los siguientes principios básicos
(1) Poner a las personas en primer lugar y hacer arreglos generales. Aprovechar plenamente el papel sinérgico y complementario del seguro médico básico, el seguro de enfermedades críticas y la asistencia médica para enfermedades graves y graves, fortalecer la conexión entre los sistemas y resolver eficazmente el importante problema de los residentes urbanos y rurales que caen en la pobreza o regresan a la pobreza. debido a una enfermedad.
(2) Dirigido por el gobierno y operado profesionalmente. El gobierno es responsable de la formulación, organización y coordinación de políticas básicas, la gestión financiera y la orientación regulatoria. Aprovechar al máximo las ventajas profesionales y el mecanismo de mercado de las instituciones de seguros comerciales, apoyar a las instituciones de seguros comerciales en la realización de seguros de enfermedades críticas y mejorar la eficiencia operativa, el nivel de servicio y la calidad del seguro de enfermedades críticas.
(3) Responsabilidad y desarrollo sostenible. Adherirse al principio de garantizar que el nivel de cobertura del seguro de enfermedades críticas esté en consonancia con el desarrollo social y económico, los niveles de consumo médico y la asequibilidad, y que los ingresos y gastos del año en curso estén equilibrados y que el capital esté garantizado con pequeñas ganancias y un mecanismo Se establece que el gobierno, los individuos y las instituciones de seguros compartan conjuntamente el riesgo de enfermedades críticas para garantizar la seguridad de los fondos.
(4) Adaptar las medidas a las condiciones locales e innovar mecanismos. Mejorar el sistema de acceso, salida, supervisión y pago de los seguros de enfermedades críticas, orientar el diagnóstico y tratamiento racional y establecer un mecanismo de largo plazo para el funcionamiento estable de los seguros de enfermedades críticas en la ciudad.
Capítulo 2 Mecanismo de Financiamiento del Seguro de Enfermedades Críticas
Artículo 3 Los fondos del seguro de enfermedades críticas se desembolsarán del fondo de coordinación del seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales, y los asegurados individuales urbanos y los residentes rurales no pagarán primas.
Artículo 4: Consideración integral de la capacidad de financiamiento del fondo de seguro médico de los residentes urbanos y rurales de la ciudad, los gastos médicos por enfermedades graves, los beneficios del seguro médico básico y otros factores, para determinar los estándares de financiamiento del seguro de enfermedades críticas, en principio control a 20-40 yuanes por persona al año.
Capítulo 3 Contenido de la protección del seguro de enfermedades críticas
Artículo 5: Los participantes del seguro médico básico de residentes urbanos y rurales son los objetos de protección, y los objetos de protección son hospitalizados debido a una enfermedad dentro de un calendario año (incluida la (enfermedad) especial para pacientes ambulatorios de segunda categoría, después de pagar a través del fondo de seguro médico básico para residentes urbanos y rurales, si los gastos médicos personales acumulados exceden el estándar de pago mínimo (es decir, el ingreso neto per cápita de los residentes rurales en la ciudad en el año anterior), la empresa comercial que contrata seguros de enfermedades críticas Las instituciones de seguros pagarán una compensación basada en índices de compensación segmentados.
Artículo 6 Los gastos médicos conformes se refieren a los gastos médicos reales razonables incurridos. Incluye específicamente: "Catálogo de medicamentos de seguro médico básico, seguro contra lesiones laborales y seguro de maternidad de la provincia de Sichuan", "Catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico de la provincia de Sichuan", "Alcance del proyecto de las instalaciones de servicios médicos del seguro médico básico de la provincia de Sichuan", "Básico de la provincia de Sichuan Alcance del Proyecto de Instalaciones de Servicios Médicos de Seguro Médico "se produjo en instituciones médicas designadas. Los gastos médicos del Nuevo Catálogo de Medicamentos de Atención Médica de la Cooperativa Rural; cuando se implementa el pago por enfermedad, los gastos médicos reales están dentro del rango del precio de la enfermedad aprobado por el departamento de precios; para algunas enfermedades graves y graves, las enfermedades determinadas por los departamentos provinciales de recursos humanos y seguridad social. Gastos médicos necesarios para la especie y su tratamiento clínico.
Artículo 7: El seguro de enfermedades críticas pagará una indemnización en proporción a los gastos médicos legales de los residentes urbanos y rurales de los asegurados individuales, sin establecer un límite máximo de pago. Las subsecciones específicas son: si los gastos médicos personales acumulados de los residentes urbanos y rurales asegurados en un año calendario superan el estándar mínimo del seguro de enfermedades críticas y hasta 20.000 yuanes (inclusive), los residentes urbanos y rurales asegurados tendrán que pagar más de 20.000 yuanes hasta 50.000 yuanes (incluidos diez mil yuanes), de 50.000 yuanes a 100.000 yuanes (incluidos 100.000 yuanes) y más de 100.000 yuanes. El índice de compensación segmentada se determina mediante licitación, y el índice de compensación real no será inferior al 50% de los gastos médicos conformes que deben ser asumidos por el individuo después de ser reembolsados por el seguro médico básico. Para los gastos de bolsillo y médicos de cumplimiento de los residentes urbanos y rurales asegurados que ocurren nuevamente en el mismo año después de recibir la compensación del seguro de enfermedades críticas, el monto de la compensación se calculará con base en la proporción de la compensación correspondiente a los gastos acumulados del individuo. -Gastos médicos de bolsillo que cumplan en un año calendario, y la compensación se realizará después de deducir el monto de la compensación.
Capítulo 4 Métodos de suscripción del seguro de enfermedades críticas
Artículo 8 Para el seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales, la ciudad es la unidad de seguro, y la agencia municipal de seguro médico asegurará uniformemente el residentes urbanos y rurales asegurados de la ciudad.
Artículo 9: Para los seguros de enfermedades críticas, la Dirección Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social actúa como licitante y mediante licitación pública se identifican en el ciudad para emprender el negocio de seguros de enfermedades críticas para los residentes urbanos y rurales de la ciudad.
(1) Estandarizar las ofertas y hacer cumplir estrictamente la admisión. Determinar razonablemente el peso de cada contenido de la licitación, en el que el peso de los índices de pago específicos (o estándares de financiamiento), el índice de pérdida neta y otros factores de precio no deben ser inferiores al 60%.
(2) Seguir los principios de equilibrar ingresos y gastos, mantener el capital y obtener pequeñas ganancias, controlar razonablemente la rentabilidad de las instituciones de seguros comerciales y establecer los correspondientes mecanismos de ajuste de riesgos para saldos excesivos y pérdidas. La tasa de pérdida neta del seguro de enfermedades críticas se establece tentativamente en 95%-100%, y la tasa de pérdida neta específica se determinará mediante licitación. Si la tasa de pérdida neta real es inferior en menos de 10 puntos porcentuales a la tasa de pérdida neta de la oferta ganadora, el 50% del saldo del fondo se devolverá al fondo del seguro médico si la tasa de pérdida neta real es superior a 10 puntos porcentuales; inferior a la tasa de pérdida neta de la oferta ganadora, todo el saldo del fondo se devolverá al fondo del seguro médico; cuando la tasa de pérdida neta real sea superior al 100%, el porcentaje de participación del fondo del seguro médico no excederá el 50%. proporción específica se determina mediante licitación. Si la pérdida supera el 110%, el fondo de seguro médico ya no compartirá.
Artículo 10 La agencia municipal de seguros médicos firmará un contrato de seguro con la agencia de seguros comercial ganadora de la licitación, aclarará las responsabilidades, derechos y obligaciones de ambas partes e implementará la gestión del contrato.
(1) Las instituciones de seguros comerciales contratan seguros de enfermedades críticas en forma de contratos de seguro, asumen riesgos comerciales y son responsables de sus propias ganancias y pérdidas según lo estipulado en el contrato. En principio, el período de cooperación no será inferior a 3 años. Si excede de 5 años, se realizará una nueva licitación para determinar el organismo responsable. Durante el período de cooperación, los contratos de seguro se pueden firmar una vez al año. Si es necesario ajustar el contrato, los procedimientos de ajuste deben regularse estrictamente, no se deben aumentar el estándar de pago mínimo ni la proporción de pago.
(2) Cuando el índice de pérdida neta real de los fondos de seguro de enfermedades críticas en el año en curso (índice de pérdida neta = monto del reclamo/prima total) sea inferior al 90%, los estándares de financiamiento no se ajustarán en el próximo año, el índice de pérdida neta real en el año actual alcanza el 90% o más y el contenido del contrato debe ajustarse, los estándares de financiamiento para el próximo año pueden ajustarse y el aumento no excederá el 20%, y el El aumento acumulado durante el período de cooperación no excederá el 40%. Si realmente es necesario exceder el límite superior, es necesario reabrir la licitación para determinar la agencia de seguros de enfermedades críticas y volver a firmar el contrato de seguro.
(3) Debido a incumplimiento de contrato u otro daño grave a los derechos e intereses de los asegurados, la agencia municipal de seguros médicos tiene el derecho de rescindir unilateralmente o rescindir la relación de cooperación por adelantado según lo acordado, y informar a los departamentos pertinentes de conformidad con la ley.
Artículo 11 Las agencias municipales de seguros médicos y las agencias de seguros de enfermedades críticas deben seguir estrictamente los métodos de contabilidad y gastos financieros determinados por el departamento financiero para fortalecer la gestión de los fondos del seguro de enfermedades críticas. Los fondos del seguro de enfermedades graves serán transferidos de una sola vez por la agencia municipal de seguros médicos a las instituciones de seguros comerciales de acuerdo con el contrato. Las instituciones de seguros comerciales asignarán rápidamente los gastos médicos mayores adelantados el mes pasado a las instituciones médicas designadas dentro de los 20 días hábiles. Las agencias de seguros de enfermedades críticas implementan una contabilidad separada para los fondos del seguro de enfermedades críticas para garantizar la seguridad de los fondos y la capacidad de pagar compensaciones. Los ingresos provenientes de fondos de seguros de enfermedades graves están exentos del impuesto comercial de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Artículo 12 Las agencias de seguros médicos y las instituciones médicas designadas en todos los niveles deben ayudar a las agencias de seguros de enfermedades críticas a desarrollar software de liquidación de reclamaciones de seguros de enfermedades críticas, unificar estándares de datos, realizar la interconexión de información y brindar asistencia oportuna a los seguros de enfermedades críticas. agencias Crear condiciones para comprender el diagnóstico y tratamiento de pacientes gravemente enfermos, realizar inspecciones y liquidación instantánea de reclamaciones. Al liquidar y reembolsar, todas las instituciones médicas designadas deben proporcionar servicios de liquidación instantánea "integrados" tanto para el seguro médico básico como para el seguro de enfermedades críticas para quienes buscan tratamiento médico en otros lugares, agencias de seguros médicos de todos los niveles y agencias de seguros de enfermedades críticas; debe proporcionar servicios "integrados" La liquidación instantánea garantiza que las personas reciban servicios de seguro de enfermedades críticas de manera oportuna.
Capítulo 5 Organización, Ejecución, Supervisión y Gestión
Artículo 13 El Gobierno Popular Municipal es el principal organismo responsable del seguro de enfermedades críticas y la Dirección Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social es el principal; organismo responsable del seguro de enfermedades críticas; el Gobierno Popular Municipal es el principal organismo responsable del seguro de enfermedades críticas. Las agencias de seguros médicos y las instituciones de seguros ganadoras de licitaciones son las principales entidades de implementación del seguro de enfermedades críticas, los recursos humanos y la seguridad social; y los departamentos de reforma, salud y planificación familiar, finanzas, asuntos civiles, auditoría, oficinas financieras y otros son unidades miembros del seguro de enfermedades críticas, formando una supervisión conjunta. El grupo es el organismo regulador del seguro de enfermedades críticas. Los gobiernos populares de cada condado (distrito) y los departamentos pertinentes serán responsables en diferentes niveles de acuerdo con sus responsabilidades correspondientes y organizarán la implementación específica.
Artículo 14 Los departamentos pertinentes de todos los niveles deben coordinarse y cooperar para proteger eficazmente los derechos e intereses legítimos de los asegurados.
(1) El departamento municipal de recursos humanos, seguridad social y salud y planificación familiar, como departamento a cargo del seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales, debe implementar una gestión y control total del seguro de enfermedades críticas. Supervisar y evaluar las instituciones de seguros comerciales para mejorar la calidad y el nivel del servicio de acuerdo con los requisitos del contrato. Mantener la seguridad de la información del personal asegurado.
(2) El departamento de finanzas municipal es responsable de formular gastos financieros y métodos contables para utilizar los fondos de seguro médico básico para que los residentes urbanos y rurales compren seguros de enfermedades críticas de instituciones de seguros comerciales y fortalecer la gestión de fondos.
(3) El departamento de auditoría municipal es responsable de auditar el funcionamiento de los fondos de seguro de enfermedades críticas de acuerdo con las regulaciones.
(4) El departamento de asuntos civiles es responsable de la conexión entre la asistencia médica y el seguro de enfermedades críticas.
(5) El departamento de regulación financiera es responsable de la revisión de las calificaciones profesionales, la calidad del servicio y la supervisión comercial diaria, fortalece la solvencia y la supervisión del comportamiento del mercado e intensifica la investigación y el castigo de las infracciones y la competencia desleal por parte de las instituciones de seguros comerciales.
(6) Las autoridades de seguros médicos en todos los niveles y las agencias de seguros de enfermedades críticas deben establecer un mecanismo de mediación para las disputas de seguros de enfermedades críticas para resolver rápidamente los conflictos y problemas que surjan en el proceso de gestión de los servicios de seguros de enfermedades críticas. Si una agencia de seguro de enfermedades críticas viola gravemente el contrato o tiene irregularidades graves, la agencia de seguro médico municipal lo informará de inmediato al grupo líder provincial de reforma médica para su notificación en toda la provincia. La agencia de seguro de enfermedades críticas notificada no participará en enfermedades críticas dentro. la ciudad dentro de cinco años.
Artículo 15 Los departamentos e instituciones pertinentes de todos los niveles deben fortalecer la supervisión y gestión de las instituciones médicas para garantizar la calidad de los servicios médicos.
(1) El departamento de salud y planificación familiar es responsable de fortalecer la supervisión de las instituciones médicas, el comportamiento y la calidad de los servicios médicos. Promover que las instituciones médicas estandaricen el comportamiento de los servicios, proporcionen tratamiento y uso racional de los medicamentos y controlen los aumentos irrazonables de los gastos médicos.
(2) Las agencias de seguros de enfermedades críticas deben aprovechar sus ventajas profesionales, poner en juego el papel de los mecanismos de mercado, cooperar con la Oficina de Recursos Humanos y Seguridad Social y la Comisión de Salud y Planificación Familiar (oficina ) para fortalecer el control de los servicios médicos relacionados y monitorear los gastos médicos. Después de que las agencias de seguros médicos de todos los niveles revisen y reembolsen los gastos médicos, las instituciones de seguros comerciales verifican y recuperan los gastos médicos ilegales en cuentas de fondos especiales al revisar y reembolsar los gastos de seguro de enfermedades críticas, y los recompensan con el 10% del monto realmente recuperado. Se resolverá mediante acuerdos financieros a nivel de ciudad y condado (distrito).
(3) Las instituciones médicas designadas deben implementar especificaciones técnicas relevantes para el diagnóstico y tratamiento, seleccionar racionalmente los elementos de diagnóstico y tratamiento, usar racionalmente los medicamentos, controlar los gastos médicos fuera del catálogo y cumplir con las disposiciones del sistema de seguro médico. , implementar un sistema de derivación paso a paso y cooperar con el seguro de enfermedades críticas. La agencia emprendedora realiza inspecciones y seguimiento y proporciona información relevante de acuerdo con la ley.
Artículo 16 Todas las agencias de seguros médicos e instituciones de seguros comerciales que contraten seguros de enfermedades críticas establecerán un sistema de divulgación de información para revelar el contenido de los contratos de seguro de enfermedades críticas y las normas de financiación, las normas de compensación, los índices de compensación y los índices de pérdida neta. , el proceso de compensación, la eficiencia de la liquidación, los ingresos y gastos anuales, etc. se anuncian periódicamente al público y están ampliamente sujetos a supervisión social.
Artículo 17 El Grupo Líder de la Reforma Médica Municipal es responsable de la planificación y coordinación general del seguro de enfermedades críticas, estableciendo un mecanismo de coordinación y promoción del seguro de enfermedades críticas y fortaleciendo la publicidad de las políticas, el seguimiento de la opinión pública y los servicios de coordinación. y supervisión y orientación para seguros de enfermedades críticas.
Capítulo 6 Disposiciones Complementarias
Artículo 18 La Dirección Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social organizará la implementación y será responsable de la interpretación de las presentes Medidas.
Artículo 19 Las presentes Medidas entrarán en vigor a partir de la fecha de su emisión y tendrán una vigencia de cinco años.