Serie de aprendizaje sobre cirugía cardíaca: anatomía y fisiología quirúrgica de la válvula mitral
Las valvas de las válvulas son un dispositivo importante para abrir y cerrar las válvulas cardíacas. La válvula mitral tiene dos valvas, la valva anterior y la valva posterior. La interfaz que conecta la valva anterior y la valva posterior se llama valva de interfaz. La base de la valva anterior representa 1/3 de la circunferencia de la válvula mitral y la valva posterior representa 2/3 de la circunferencia de la válvula mitral. La coincidencia precisa entre el área de superficie de las valvas de la válvula y el área del orificio es un requisito previo importante para mantener el funcionamiento ideal de la válvula. La válvula anterior representa aproximadamente el 75% del área valvular y la válvula posterior representa aproximadamente el 25% (Figura 1).
La valva anterior está conectada principalmente al tracto de salida del ventrículo izquierdo a través de la tienda de la válvula aórtica-mitral, y la valva posterior está conectada a los músculos en la parte inferior del ventrículo izquierdo (Figura 2-2). .
La valva anterior situada entre la válvula aórtica y los triángulos fibrosos izquierdo y derecho es semielíptica y se divide en dos zonas desde la base hasta el borde, a saber, la zona auricular proximal y la zona de la comisura distal; la zona auricular es lisa, delgada y translúcida, la zona de la comisura es gruesa y rugosa, con un número considerable de cuerdas tendinosas adheridas (Figura 3). El lóbulo anterior se divide en la parte anterior (Área A1), la parte media (Área A2) y la parte posterior (Área A3) (Figura 4 4).
La valva posterior situada en el vértice de la pared del ventrículo izquierdo es alargada y también se divide en una zona auricular proximal y una zona de comisura distal. El borde libre de la valva está dividido en tres partes por dos muescas (fisuras valvulares): la parte anterior (área P1), la parte media (área P2) y la parte posterior (área P3), de las cuales el área P2 es la mayor. y P65438+ es el más pequeño. Estas muescas están unidas a una gran cantidad de cuerdas tendinosas y su función es mantener la máxima apertura de la válvula posterior durante la diástole. Debido a que las valvas de la válvula están conectadas a los músculos en la parte inferior del ventrículo izquierdo, la tensión contráctil máxima del ventrículo se concentra principalmente en el medio de la parte posterior de las valvas de la válvula, es decir, el área P2, que es la más grande en comparación. con P1 y P2, pero también es más propenso a sufrir prolapso.
La valva comisural es la unión de valvas consecutivas, formando una línea de unión en forma de Y, que es un pequeño tejido de valvas triangular. La parte basal está unida al anillo y el borde libre está unido por una o dos cuerdas tendinosas características en forma de abanico (Fig. 5 5). La junta es una entidad funcional que puede mantener la continuidad de las hojas de la pared frontal y trasera y asegurar la combinación efectiva de la junta.
La unión aurícula-valvular es la conexión entre las aurículas y las valvas, cuya estructura más importante es el anillo fibroso. Si se compararan las valvas con una puerta, el anillo fibroso es el marco que sostiene la puerta y la unión atrio-válvula es la bisagra que asegura el movimiento de la puerta. Es necesario el libre movimiento de la bisagra para garantizar una apertura ideal de la válvula.
En el propio centro anatómico del corazón, la conexión aurícula-válvula es visible, pero no el anillo fibrovalvular. Algunos anatomistas incluso creen que el anillo valvular en realidad no existe, sino que hay una alta densidad de tejido del casco en la unión aurícula-válvula. Para el cirujano, la "realidad" del anillo se refleja en una buena fijación de la estructura de la aguja de sutura.
El anillo fibroso es una banda discontinua de tejido del casco compuesta por haces de fibras anulares y oblicuas entrelazadas. En realidad, el anillo valvular sólo existe en la unión de la valva posterior. Su función no es sólo asegurar la continuidad del ápice auricular, las valvas y las paredes ventriculares, sino también proporcionar una movilidad ideal para la "bisagra" de las valvas. En realidad, el anillo no está presente en la unión de la valva anterior porque la valva anterior es una continuación de la cortina aórtico-mitral. La cortina aórtico-mitral se extiende desde el anillo aórtico hasta la base de la valva anterior de la válvula mitral.
Ambos lados de la base de la valva anterior de la válvula mitral están reforzados por dos triángulos fibrosos densos, el triángulo fibroso anterolateral y el triángulo fibroso posteromedial.
Estructuras anatómicas de cuatro anillos valvulares adyacentes que se dañan fácilmente durante la cirugía (Figura 6).
(1) Arteria circunfleja: entre la base y el lado anterolateral de la orejuela auricular izquierda; de Corre aproximadamente 3-4 mm desde el punto de unión de las valvas de la válvula y luego atraviesa el resto del anillo posterior;
(2) Seno coronario: se origina en el lado posterolateral, rodea el borde de la inserción de la valva posterior pasa a través de la arteria hacia adentro, cerca de la inserción del lóbulo posterior, pero 5 mm más alto que el anillo
(3) Su haz: cerca del triángulo de fibras posteromediales.
(4) El seno coronario y el seno aórtico están estrechamente relacionados con la base de la valva anterior de la válvula mitral, y la distancia desde el anillo de la valva anterior es de 6 a 10 mm. Al suturar esta área, es seguro insertar la aguja desde la superficie auricular hasta la superficie ventricular.
Las valvas de la válvula están conectadas al ventrículo izquierdo mediante un dispositivo de suspensión subvalvular, que asegura que las valvas de la válvula se abran durante la diástole y evita que las valvas de la válvula se desplacen a un nivel por encima del anillo durante la diástole. El dispositivo de suspensión subvalvular incluye principalmente músculos papilares contráctiles y cuerdas tendinosas elásticas.
Los músculos papilares están adheridos a la pared ventricular y se sitúan debajo de la unión anterolateral y de la unión media posterior respectivamente, formando el grupo anterolateral y el grupo medio posterior. Sin embargo, también puede haber un conjunto intermedio de músculos papilares entre los dos grupos que están conectados a las áreas A2 o P2 de la válvula a través de las cuerdas tendinosas 1-2. Los músculos papilares se originan en la pared ventricular en la unión del 1/31 apical y el 2/3 anular (Fig. 7, 7).
El músculo papilar anterolateral está irrigado por múltiples ramas formadas por las arterias marginales de la rama descendente anterior, rama oblicua o rama circunfleja, y el músculo papilar posteromedial está irrigado por pequeñas ramas de la rama circunfleja o coronaria derecha. arteria, por lo que el músculo papilar posteromedial El músculo papilar anterolateral es más susceptible a la necrosis y pérdida de función que el músculo papilar anterolateral (Figura 8).
El tendón es una estructura que se extiende desde los músculos papilares hasta los lóbulos y se divide en borde, medio y base según su unión a los lóbulos (Figura 9-9).
Borde: las cuerdas tendinosas están unidas al borde del valíbulo, y la distancia entre las cuerdas tendinosas que conectan los dos bordes es generalmente inferior a 3 mm.
Parte media: las cuerdas; tendineae se originan en los músculos papilares y están unidos a las valvas de la válvula. La superficie ventricular central;
Basilar: Suspensión subvalvular unida a la base o anillo en la unión de la valva posterior y la valva.
Las cuerdas tendinosas se dividen en cuerdas principales, cuerdas paramedianas y cuerdas combinadas según el lugar donde se conectan a la válvula (Figura 10).
La forma del anillo de la válvula mitral cambia continuamente a lo largo del ciclo cardíaco, adquiriendo una forma redonda durante la diástole y adquiriendo forma de riñón durante la sístole. El diámetro anteroposterior del anillo de la válvula mitral es significativamente menor que el diámetro transversal (Fig. 11). La contracción anular es una continuación de la contracción ventricular, que reduce el área del orificio de la válvula en un 20-30% y aumenta la comisura de la valva, lo que favorece el cierre eficaz de la válvula mitral. Por lo tanto, la forma del anillo protésico se determina basándose en la forma del anillo mitral durante la contracción de la válvula mitral.
La valva anterior de la válvula mitral juega un papel importante en el flujo de sangre hacia los ventrículos. Durante la diástole, la valva anterior y la valva posterior forman un canal de entrada para permitir que la sangre fluya hacia el vértice del corazón, y luego la sangre se dispersa y fluye de regreso al fondo del corazón, formando una fuerza de impacto para cerrar la válvula. Durante la sístole, la valva anterior y el tabique interventricular forman canales de salida para asegurar el flujo sanguíneo directo hacia la aorta. El plano de la válvula mitral forma un ángulo de 65438 ± 020° con el anillo aórtico, lo que resulta beneficioso para el llenado del canal de entrada del ventrículo izquierdo. Si el ángulo entre las válvulas aórtica y mitral es inferior a 100 grados, la válvula mitral se cerrará (Figura 12).
Finalmente, tomemos una fotografía de la anatomía física de la válvula mitral y aprendamos de ella a sentir la fina anatomía y el perfecto funcionamiento de la válvula cardíaca.
1. Alain Carpentier, Farzan Firsofi, David Adams. Cirugía de reconstrucción valvular de Carpentier. ? Elsevier.
2.Anne M.R.Agur, Arthur F.Dalley. Atlas anatómico de GTant. 14ª edición. Walters Cruz.