¿El seguro médico puede reembolsar el nimotuzumab?

Nimotuzumab es un medicamento reembolsable en el Catálogo de Categoría B del Seguro Médico Nacional. El porcentaje de reembolso específico variará ligeramente en diferentes regiones, y el porcentaje de reembolso general es de alrededor del 60%.

Las condiciones de reembolso del seguro médico son las siguientes:

1. Los asegurados deben acudir a una institución médica designada por el seguro médico básico para adquirir medicamentos, o acudir a un seguro social. institución con receta médica emitida por un médico en un hospital designado; comprar medicamentos en farmacias minoristas designadas;

2. Los gastos médicos incurridos por los asegurados durante el proceso de tratamiento deben cumplir con el alcance y las normas de pago de el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los elementos de diagnóstico y tratamiento y las normas de las instalaciones de servicios médicos para ser pagados por el fondo del seguro médico básico según sea necesario

3. el alcance de pago del seguro médico básico está por encima del estándar de pago mínimo del fondo de coordinación médico-social y por debajo del límite de pago máximo. Parte de ello será pagado por el fondo de coordinación médico-social en una proporción uniforme.

Alcance del reembolso del seguro médico

1. Línea de depósito y línea de límite Línea de depósito: los gastos de paciente ambulatorio u hospitalización deben alcanzar una cierta cantidad antes de que pueda disfrutar del reembolso del seguro médico. Los umbrales de tarifas para pacientes ambulatorios y hospitalizados son diferentes en cada región, e incluso en diferentes hospitales de la misma región. Línea de tope: El límite superior de reembolso de gastos de pacientes ambulatorios u hospitalización es la línea de tope. También existen diferencias en las líneas de tope para hospitales de diferentes niveles en diferentes regiones.

2. Autopago y pago de bolsillo: las partes que no pueden reembolsarse en el catálogo del seguro médico. Autopago: Todos los gastos fuera del catálogo del seguro médico, como medicamentos importados y medicamentos dirigidos, tienen un deducible y también son de autopago.

3. Reembolso del seguro médico: Algunos seguros médicos sólo pueden reembolsar los gastos médicos ambulatorios y hospitalarios incluidos en el catálogo de seguros médicos. Existen tres catálogos de seguros médicos, a saber, el catálogo de medicamentos, el catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento y el catálogo de instalaciones de servicios médicos. El año pasado, el estado revisó el catálogo de medicamentos y amplió el alcance del reembolso. Las proporciones de reembolso de los gastos ambulatorios y hospitalarios son diferentes. Tomando a Beijing como ejemplo:

1. Gastos ambulatorios El siguiente es el índice de reembolso de los gastos ambulatorios en Beijing, incluido el tipo de hospital, el deducible y el índice de reembolso. Nota: En Beijing, los servicios ambulatorios para empleados activos requieren un reembolso de más de 1.800 yuanes. Para el tratamiento médico, los hospitales comunitarios de esta ciudad son la primera opción y la tasa de reembolso es más alta que la de los hospitales no comunitarios, en lugar de acudir deliberadamente a hospitales grandes. Por ejemplo, Zhang San alcanzó el umbral de pago mínimo antes. Esta vez la tarifa para pacientes ambulatorios es de 3.000 yuanes, de los cuales la parte de pago por cuenta propia es de 800 yuanes y la parte de pago por cuenta propia es de 1.000 yuanes. Luego, el monto del reembolso del seguro médico es: (3000-800-1000) × 90% = 1080 yuanes, Zhang San debe pagar 65 430 yuanes. Cuando Zhang San fue hospitalizado (en un hospital terciario), gastó 20.000 yuanes, incluidos 8.000 yuanes por su cuenta y 5.000 yuanes por su cuenta. Por lo tanto, el monto del reembolso del seguro médico es: (20000-1300-8000-5000. ) × 85% = 5.700 yuanes Zhang San también pagó 10. Los datos anteriores son solo de referencia y el monto de reembolso específico debe calcularse en función de la situación real. Después de solicitar un seguro médico básico, quienes cumplan con las condiciones de reembolso del seguro de enfermedades críticas pueden disfrutar de la póliza de reembolso del seguro de enfermedades críticas y recibir un reembolso nuevamente. Desde que el Consejo de Estado emitió las "Opiniones sobre la integración del sistema de seguro médico para residentes urbanos y rurales" el 12 de diciembre de 2016, varias regiones han fusionado el seguro médico para residentes urbanos y el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural en un seguro médico para residentes urbanos y rurales. . Los residentes urbanos y rurales sólo necesitan pagar unos pocos cientos de yuanes por seguro médico cada año, que es mucho más barato que el seguro médico de los empleados, por lo que los estándares de tratamiento son generalmente más bajos que los del seguro médico de los empleados. Hay muchos hospitales designados para el seguro médico de los empleados y la tasa de reembolso es relativamente alta, generalmente del 70% al 90%, y el límite superior de reembolso es de alrededor de 200.000 a 500.000. El porcentaje de reembolso del seguro médico de los residentes urbanos y rurales es relativamente bajo, en su mayoría del 40% al 70%, y el límite superior de reembolso es de aproximadamente 100.000 a 200.000.

Base jurídica

Ley de Seguro Social de la República Popular China

Artículo 2 El Estado establece un seguro de pensión básico, un seguro médico básico y un seguro contra accidentes laborales. , seguro de desempleo y seguro de maternidad, etc. El sistema de seguro social garantiza el derecho de los ciudadanos a recibir asistencia material del Estado y de la sociedad de conformidad con la ley cuando son ancianos, están enfermos, sufren lesiones laborales, están desempleados o tienen hijos.

Artículo 26: El seguro médico básico para empleados, el nuevo seguro médico cooperativo rural y el seguro médico básico para residentes urbanos se implementarán de acuerdo con las regulaciones nacionales.

Artículo 28: Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los conceptos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos de emergencia y rescate, serán pagados por la caja del seguro médico básico de acuerdo con las normas nacionales. regulaciones.