Ayuda a escribir un registro médico sencillo

Historial médico:? El paciente m, de 27 años, comenzó a tener convulsiones sin desencadenantes evidentes hace dos meses, que se manifestaban como un espasmo del miembro derecho, acompañado de una alteración transitoria de la conciencia. Cada sesión duraba alrededor de 3-5 minutos y las convulsiones ocurrían cada 2-3. días. Alivia por sí solo. Presenta ligera debilidad en el miembro derecho, pero puede caminar con normalidad. Durante el curso de la enfermedad no hubo incontinencia, dolor de cabeza, vómitos, escalofríos y fiebre, palpitaciones, dificultad para respirar, dolor torácico, disnea ni respiración sentada.

Expresión de la imagen:? Se observaron grandes sombras de baja densidad en el lóbulo frontal izquierdo, el lóbulo temporal y el lóbulo parietal, con bordes poco profundos y sombras irregulares de igual densidad dentro de ellos. La cisterna temporal izquierda y el ventrículo lateral se comprimieron y estrecharon significativamente, y las estructuras de la línea media se desplazaron hacia la derecha. El realce muestra que la lesión no tiene un realce evidente y su área de isodensidad es aproximadamente la misma que la de la corteza cerebral. La arteria cerebral media izquierda puede desplazarse hacia atrás y no se encuentra ningún realce meníngeo anormal evidente ni realce ependimario.

Diagnóstico y análisis: considerar astrocitoma de bajo grado

Los hallazgos imagenológicos se diferencian principalmente de lesiones inflamatorias e infarto cerebral, y no hay antecedentes claros de inflamación como infección y fiebre. El efecto de masa de la lesión fue evidente y las estructuras circundantes cambiaron significativamente. Las lesiones se distribuyeron principalmente en el área subcortical y el alcance de las lesiones no coincidía con el área de suministro de sangre, lo que sugiere lesiones tumorales. Además, el realce de la lesión no fue evidente, su efecto de masa no fue demasiado grave en comparación con el tamaño y el alcance de la lesión, y la historia clínica no se agravó significativamente. Por tanto, es benigno.

Discusión

Astrocitoma grados I-IV. Los grados I-II equivalen a un astrocitoma de bajo grado, el grado III equivale a un astrocitoma anaplásico y el grado IV es un glioblastoma.

Gammagrafía simple: los astrocitomas de grado I aparecen como lesiones intracraneales de baja densidad con límites claros con el parénquima cerebral. Las manifestaciones que ocupan espacio no son obvias, con sólo una leve compresión local de los ventrículos adyacentes y/o un ligero desplazamiento de las estructuras de la línea media hacia el lado contralateral. Los pacientes con grados ⅱ y ⅲ mostraron lesiones o masas quísticas de densidad ligeramente alta y mixta, con calcificación puntiforme y hemorragia visible dentro de los tumores, límites poco claros con el cerebro y formas irregulares. Las manifestaciones ocupantes de espacio y el edema circundante eran evidentes. El grado IV muestra lesiones de densidad ligeramente mayor o mixta con bordes irregulares, y las manifestaciones de ocupación de espacio y el edema cerebral pueden ser más evidentes.

Realce: los astrocitomas de grado I tienen un realce leve o nulo porque las células endoteliales vasculares del tumor están estrechamente integradas y no hay extravasación de agente de contraste, o solo hay una pequeña cantidad. Los tumores de grado II y III son propensos a la extravasación de agente de contraste debido a una angiogénesis tumoral deficiente y un realce evidente. Varían en forma y grosor y, a veces, hay un nódulo tumoral realzado en la pared del anillo, que es una característica del astrocitoma. A veces puede ser un realce difuso o nodular, con límites claros o poco claros. El nivel ⅳ está más claramente mejorado que los niveles ⅱ y ⅲ, con una forma irregular. ?

El resto de los exámenes físicos generales no tienen signos positivos~~~, entonces cópialo~~Te daré un caso del Hospital de Niños~~~~~