¿Cuál es la causa del síndrome de von Borgmann?
El síndrome de hiatohernia fue descrito por primera vez en 1932 por el médico alemán Von Bergmann. En 1934, Cuuha propuso el síndrome de VonBergmann para describir la hernia diafragmática recurrente en ancianos. Este término rara vez se ha utilizado recientemente, pero la hernia de hiato no es infrecuente clínicamente, los síntomas son complejos y el diagnóstico es difícil.
Anatomía: La pared del hiato esofágico está compuesta por el diafragma. Las fibras musculares del pie derecho del diafragma se separan entre sí por delante y por detrás, para luego volver a ensamblarse formando un espacio triangular con un. diámetro de unos 2,5 cm, que se convierte en el hiato esofágico. El esófago pasa a través del hiato esofágico en dirección angulada hacia adelante, hacia abajo y hacia la izquierda. En circunstancias normales, debajo del diafragma hay un esófago de unos 2 cm de largo, que se llama esófago abdominal. El extremo inferior del esófago y la unión esofagogástrica se fijan en el hiato esofágico a través de los ligamentos (membranas) esofágicos diafragmáticos superior e inferior, respectivamente, para mantener su posición normal.
Fisiopatología y patogénesis: El nervio frénico se excita durante la inhalación y el diafragma desciende, haciendo que el ángulo de la unión esofagogástrica sea más pequeño y el hiato esofágico más pequeño. Normalmente la presión en el esófago está por debajo de la presión atmosférica, mientras que la presión en el estómago está por encima de la presión atmosférica. Si la presión en el fondo del estómago es "0", cuanto más cerca del cardias, mayor será la presión en la unión del esófago y el estómago, que puede alcanzar los 2,5 kPa, lo que se denomina "zona de alta presión". . A medida que asciende por el esófago, la presión cae rápidamente y se vuelve negativa. Debajo del diafragma, la presión durante la inhalación es mayor que la presión durante la exhalación. En circunstancias normales, la unión esofagogástrica puede prevenir el reflujo del contenido gástrico y la hernia gástrica. El mecanismo es el siguiente:
1. Anatómicamente hablando, no hay un esfínter interno en la unión del esófago y el estómago, pero como se mencionó anteriormente, aquí hay una zona de alta presión para que el contenido del estómago no regrese al esófago. Cuando se produce una hernia de hiato, la presión en esta zona de alta presión disminuirá y el pico de presión se desplazará hacia el esófago, reduciendo así la función de prevención del reflujo.
2. La ubicación del extremo inferior del esófago y del cardias. Esto se debe a: (1) la existencia del esófago abdominal; (2) el eje del esófago y el estómago forma un ángulo agudo (ángulo de His); ) la abertura del cardias está en el estómago. En el interior hay una protuberancia en forma de cuña que puede aumentar la resistencia del estómago al esófago.
3. Diafragma del pie derecho. La contracción o tensión de la pierna derecha del diafragma estrecha el hiato esofágico y aumenta la presión local, formando parte del cinturón de alta presión.
Cualquier factor que destruya uno de los tres factores anteriores puede producir hernia de hiato y reflujo gástrico hacia el esófago.
La etiología y patología son factores congénitos como hipoplasia y fisuras diafragmáticas más anchas y laxas de lo normal. El ligamento (membrana) entre el esófago y el estómago se vuelve más largo y delgado, lo cual es una condición para la hernia del fondo de ojo ascendente. Obesidad, embarazo avanzado, tumores intraabdominales (como quistes ováricos enormes), ascitis, joroba, etc. La presión intraabdominal a menudo aumenta y los tejidos de soporte (como músculos, ligamentos y fascias) alrededor del cardias se debilitan, lo que favorece la formación de una hernia de hiato. La presión intraabdominal puede aumentar repentinamente, lo que suele ser el resultado. factor pionero de la enfermedad.
Existen muchas clasificaciones patológicas, Wu Tieyong = 1976. El resumen menciona más de 50 clasificaciones en los últimos 35 años. En 1962, la Rama de Radiología de la Asociación Médica China propuso: (1) trastorno de hiato; (2) hernia de hiato recuperable; Entre estas dos últimas categorías, según diferentes causas y mecanismos, se pueden dividir en cuatro tipos: congénitas, adquiridas, por tracción y por estrés.
En los últimos años, los hospitales de Pekín y Shanghái han considerado viable dividirlos en las siguientes tres categorías.
1. Hernia de hiato deslizante (hernia de hiato deslizante). El más común, representa del 85% al 90%. La unión del esófago y el estómago está más alta que el diafragma y el ángulo formado por el eje del esófago y el estómago desaparece. Parte del estómago se hernia hacia el diafragma, tirando del ligamento esofágico y del peritoneo para formar un saco herniario incompleto. La pared posterior del saco herniario es el estómago. Cuando la hernia es grande, parte del intestino grueso y el epiplón pueden ingresar al saco de la hernia. En tales pacientes, el jugo gástrico refluye fácilmente hacia el esófago. La circulación local se produce después de que la hernia comprime el esófago y la circulación local se bloquea, por lo que la esofagitis inferior es común. La inflamación y la curación recurrentes pueden causar cicatrices en el esófago y, a veces, la inflamación se propaga fuera de la pared esofágica y provoca esofagitis.
2. Hernia paraesofágica. El hiato esofágico se ha expandido a 10 ~ 12 cm y la unión esofagogástrica todavía está en su posición normal. El fondo de ojo y la curvatura mayor del estómago se desplazan hacia arriba, por encima del diafragma, y se enrollan hacia el tórax, por lo que también se denomina hernia deslizante.
El peritoneo ingresa al mediastino a través del hiato esofágico agrandado, formando un saco herniario completo.
3. Hernia de hiato mixta. En raras ocasiones, la unión esofagogástrica está más alta que el diafragma, y el fondo de ojo y la curvatura mayor del estómago se ubican junto al esófago y se hernian hacia la cavidad torácica.
El verdadero esófago corto congénito es extremadamente raro y se debe a un trastorno del desarrollo embrionario. La parte inferior del esófago y parte del fondo del estómago se encuentran en la cavidad torácica y no descienden a su posición normal debajo del diafragma al nacer. En general, se cree que, al igual que el tipo esofágico corto adquirido, no puede denominarse hernia de hiato y no se distingue fácilmente de una hernia de hiato deslizante.
Clínicamente, la mayoría de los pacientes con esta enfermedad tienen más de 50 años, siendo más mujeres que hombres, aproximadamente 3:1~2. Los datos nacionales de Wu Tieyong y otros son diferentes a los anteriores. Hay más hombres que mujeres, aproximadamente 2:1. Los mayores de 40 años representan el 64,3%. El más joven tiene 14 años y el mayor 84 años.
Los síntomas clínicos se pueden dividir en cuatro grupos:
1. Dolor en muchas partes. El dolor abdominal común se produce principalmente en la parte media y superior del abdomen, y también puede presentarse solo en la parte superior izquierda o derecha del abdomen. El dolor abdominal localizado en la apófisis xifoides es un síntoma destacado de esta enfermedad. El dolor abdominal puede causar dolor de espalda o de pecho solo o en conjunto. Un pequeño número de casos requiere cirugía para el abdomen agudo (especialmente difícil de diferenciar de la colelitiasis o la perforación gástrica). Los pacientes con hernias pequeñas suelen tener dolor intenso, mientras que los pacientes con hernias grandes rara vez experimentan dolor intenso. El dolor precordial, la arritmia paroxística, la opresión en el pecho y la opresión a veces son difíciles de distinguir de la angina de pecho y el infarto de miocardio. Entre los pacientes con hernia de hiato, del 13,2% al 35,7% tienen síntomas cardíacos, que se pueden dividir en tres situaciones: (1) Los pacientes con hernia de hiato sin cambios electrocardiográficos tienen síntomas cardíacos inducidos después de una comida copiosa, que es muy similar a la angina de pecho, generalmente o al inclinarse Los síntomas a menudo empeoran (2) la hernia de hiato se acompaña de cambios en el electrocardiograma y no hay enfermedad orgánica en el corazón; Los cambios en el ECG son causados por la hernia de hiato que estimula el nervio vago, lo que provoca de forma refleja un suministro de sangre insuficiente a las arterias coronarias, lo que se denomina síndrome coronario esofágico. Es común en pacientes jóvenes sin arteriosclerosis (3) la hernia de hiato coexiste con la enfermedad coronaria; .
2. Síntomas de reflujo. Debido al ensanchamiento del hiato esofágico, la alta presión en la unión esofagogástrica se mueve hacia arriba y el efecto antirreflujo del esfínter esofágico inferior se debilita significativamente. El contenido gástrico puede ingresar libremente a la cavidad esofágica a través del cardias y, al eructar, ácido. regurgitación, vómitos, etc. son todos síntomas de reflujo. El esófago es un ambiente alcalino. La esofagitis por reflujo puede ocurrir en la mucosa esofágica inferior bajo la estimulación constante del reflujo gástrico e intestinal. Los pacientes suelen experimentar ardor, escozor y acidez de estómago debajo del esternón. A veces el reflujo ocurre durante el sueño y se asocia con neumonía por aspiración.
3. Síntomas obstructivos. Representa alrededor del 14,1% ~ 33,3%. El paciente tiene dificultad para tragar y parte del estómago puede herniarse hacia la cavidad torácica y quedar ocluido. La esofagitis suele ir acompañada de espasmo de la parte inferior del esófago y estrechamiento de la luz esofágica, lo que provoca asfixia y disfagia. Estos cambios cerca del cardias se reflejan en la faringe y pueden provocar síntomas como sensación de cuerpo extraño en la faringe y obstrucción faríngea.
4. Síntomas de sangrado. La incidencia de hemorragia oscila entre el 2,5% y el 20,7%, pudiendo llegar incluso al 33,3%. El sangrado es causado principalmente por erosión, edema, congestión, úlcera, infarto o necrosis de la mucosa esofágica inferior o mucosa gástrica herniada y estasis sanguínea por encima del orificio de la hernia, y es causado principalmente por melena intermitente y hematemesis. La cantidad de sangrado no tiene nada que ver con el tamaño de la hernia y alrededor del 20% de los pacientes puede estar acompañado de anemia.
La fibroendoscopia generalmente no se utiliza como examen de rutina, pero puede usarse como método de diagnóstico diferencial en pacientes con sospecha de cáncer de esófago y hematemesis inexplicable. La endoscopia muestra: (1) El límite entre la mucosa esofágica ligeramente pálida (epitelio escamoso esofágico) y la mucosa gástrica granular herniada de color rojo anaranjado (epitelio columnar gástrico) se mueve hacia arriba, pero esta línea no es clara en presencia de esofagitis. Además, por encima de la superficie del diafragma de la hernia de hiato, se puede ver mediante endoscopia el saco herniario que contiene la mucosa gástrica, con una forma de media luna suave y duradera. El borde superior es la línea divisoria entre el epitelio escamoso esofágico y el epitelio columnar gástrico. y el borde inferior es la unión. Se expande al inhalar y se hunde al respirar (2) Realización de esofagitis por reflujo: algunas personas piensan que la hernia de hiato se puede diagnosticar siempre que haya reflujo esofágico. La esofagitis leve se caracteriza por pliegues más gruesos y superficies rojizas. En casos graves, puede haber erosión o úlcera y la superficie se cubre con un exudado fibroso blanco. Si se abre el extremo del endoscopio, habrá sangrado y se pueden observar cicatrices y estenosis de la luz en pacientes con enfermedades prolongadas.
Manifestaciones de imagen
Manifestaciones de rayos X
1. La hernia de hiato debe someterse a un examen de rayos X, que incluye: (1) levantamiento de piernas y presión abdominal (; 2) Método de conversión de la posición supina; (3) Método de fotografía continua con bario con la cabeza hacia abajo y los pies hacia arriba. La clave es comprobarlo con la cabeza gacha, recostado sobre el lado derecho y respirando profundamente.
2. Durante el examen de rayos X, los movimientos respiratorios son de gran importancia para mejorar la tasa de diagnóstico. Además del aumento de la presión diafragmática durante la inhalación, los pilares diafragmáticos se contraen durante la inhalación profunda y el hiato esofágico y el esófago abdominal se dirigen hacia abajo.
En este momento, los músculos longitudinales del esófago se contraen y tiran de manera refleja, lo que hace que el esófago y el cardias debajo del hiato esofágico se hernien hacia la cavidad torácica.
3. Una ampolla normal en la parte inferior del esófago debe diferenciarse de una hernia de hiato para evitar un diagnóstico erróneo como hernia de hiato. Al inhalar, la ampolla normal desaparece inmediatamente (en este momento se toma una película) y la hernia de hiato desaparece lentamente.
4. A veces, el examen de rayos X simple de abdomen también es significativo en el diagnóstico de hernia paraesofágica. En la sombra del corazón se puede ver una zona clara y redonda en el fondo del estómago.
Los hallazgos de la TC pueden mostrar hernias de diferentes tamaños que ingresan al mediastino a través del hiato esofágico. El saco herniario ensanchado y dilatado se encuentra encima del tendón central del diafragma. El saco herniario contiene el tejido de la pared gástrica y/o la cavidad gástrica llena de niveles de líquido y aire y se comunica con el estómago dentro de la cavidad abdominal. En la hernia de hiato paraesofágica, el estómago se hernia hacia el tórax y se dispone alrededor del esófago distal, mientras que el cardias permanece debajo del diafragma. La TC es particularmente conveniente y útil para mostrar una hernia de hiato gigante combinada con vólvulo gástrico.