Proceso de reembolso de seguros médicos en otros lugares
Análisis legal: En primer lugar debe existir un resumen de alta, factura y cronograma de medicación emitido por el hospital en otro lugar. Mi cédula de identidad, tarjeta de seguro médico y certificado de tratamiento médico en otro lugar emitido por la unidad (deben estar sellados con el sello oficial de la empresa, si la empresa no está asegurada, no es necesario certificado médico). tratamiento en otro lugar emitido por la unidad. El certificado de transferencia emitido por el hospital local debe ser emitido por el médico tratante, firmado por el director del departamento del médico tratante y luego acudir a la oficina de seguro médico del hospital para solicitar el certificado de transferencia. Cabe señalar que el reembolso por tratamiento médico en otros lugares es 10 menos que el reembolso por tratamiento médico local. Si no existe un certificado de traslado emitido por el hospital local, el reembolso será 20 menos.
Base jurídica: "Dictamenes Orientadores sobre la mejora adicional de la liquidación de gastos médicos por tratamiento médico en otros lugares bajo el seguro médico básico"
3.
(5 ) Estandarizar el proceso de transferencia. Antes de buscar tratamiento médico en otros lugares de las provincias, los asegurados deben registrarse en la agencia del lugar asegurado. La agencia del lugar asegurado debe gestionar los procedimientos de registro para el tratamiento médico externo de los asegurados de acuerdo con las regulaciones locales, establecer una base de datos de las personas que se han registrado para recibir tratamiento médico externo e implementar una gestión dinámica. La agencia del lugar asegurado reportará la información de las personas que buscan tratamiento médico en otros lugares a la agencia de seguro social del Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social (en adelante agencia ministerial), conformando una base de datos nacional de personas. que se han registrado para recibir tratamiento médico en otros lugares, para las agencias de manipulación en el lugar de tratamiento médico y para el tratamiento médico designado. La institución obtiene la información de las personas aseguradas que buscan tratamiento médico en otros lugares.
(6) Estandarizar el proceso de liquidación. Cuando una persona asegurada sea dada de alta de otro lugar para recibir tratamiento médico y se instale, la agencia en el lugar de tratamiento médico transmitirá los gastos médicos de hospitalización y otra información de la persona que recibió tratamiento médico en otro lugar a la agencia en el lugar asegurado. en tiempo real a través del sistema nacional de liquidación médica fuera de la ciudad basado en la lista nacional unificada de principales categorías de gastos. La agencia local calcula las principales categorías de gastos de acuerdo con las regulaciones locales, distingue los montos pagaderos por los asegurados individuales y varios fondos de seguro médico y transmite los resultados del cálculo a las instituciones médicas designadas en el lugar del tratamiento médico a través del sistema nacional de liquidación médica externa Liquidación directa entre las instituciones médicas designadas y las personas aseguradas.
(7) Fortalecer la coordinación integral interprovincial. Los organismos gestores de nivel ministerial son responsables de coordinar y supervisar a todas las provincias (regiones autónomas y municipios) para realizar los desembolsos oportunos de conformidad con las normas de conformidad con el "Reglamento de Liquidación Directa de Gastos Médicos de Hospitalización Ambulatoria Interprovincial de Atención Médica Básica". Seguro (Prueba)" (ver el archivo adjunto, en lo sucesivo denominados procedimientos de manejo) fondos. Para las provincias que retrasan el desembolso de fondos sin motivo alguno, la agencia de nivel ministerial puede suspender los servicios de liquidación directa para tratamientos médicos interprovinciales en otros lugares. Cada agencia a nivel provincial es responsable de coordinar y supervisar la entrega oportuna de fondos prepagos y liquidados para tratamientos médicos interprovinciales en diferentes regiones.
4. Fortalecer los servicios de gestión médica externos.
(8) Implementar una gestión unificada de los lugares de tratamiento médico. La agencia a cargo del tratamiento médico debe incorporar personal médico de otros lugares a la gestión unificada local, proporcionar los mismos servicios y gestión que las personas aseguradas locales en términos de identificación de instituciones médicas designadas, registros de información médica, seguimiento del comportamiento médico, revisión de gastos médicos y auditoría, etc., y proporcionar los mismos servicios y gestión que los asegurados locales. Esto se aclarará en el acuerdo de gestión con las instituciones médicas designadas. Explorar e implementar un método de liquidación de gastos médicos en otros lugares que sea consistente con la reforma de los métodos de pago en el lugar de tratamiento médico.
(9) Estandarizar las políticas de tratamiento. En principio, el tratamiento médico en diferentes lugares de las provincias deberá cumplir con el alcance del pago y las regulaciones pertinentes en el lugar del tratamiento médico (catálogo de medicamentos del seguro médico básico, artículos de diagnóstico y tratamiento y estándares de las instalaciones de servicios médicos). El estándar de pago mínimo, la tasa de pago y el límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico seguirán en principio la política del lugar asegurado.
(10) Transmitir con claridad el contenido informativo. Cuando la persona asegurada paga directamente la factura, la agencia de manejo en el lugar del tratamiento médico transmite grandes categorías de información de gastos a la agencia de manejo en el lugar asegurado a través del sistema nacional de liquidación médica externa en un formato unificado, y la información detallada sobre gastos médicos se retrasa.
(11) Alto punto de partida, totalmente compatible. Proporcionar servicios a los participantes de NCMS administrados por otros departamentos según sea necesario. Para coordinar las áreas donde el Nuevo Sistema Cooperativo de Atención Médica Rural es administrado por otros departamentos, el personal participante debe viajar a Beijing, Shanghai, Guangdong y otras provincias que han integrado el sistema de gestión y el sistema de seguro médico básico para residentes urbanos y rurales para El área coordinadora debe reservar una interfaz del sistema de información de la seguridad social para determinar la información. El acoplamiento del sistema y los procesos comerciales correspondientes brindan servicios de liquidación directa de tratamientos médicos interprovinciales y remotos a los participantes que realmente lo necesitan a través del acoplamiento del sistema en el área asegurada. .