Proporción de reembolso por hospitalización de atención médica de la nueva cooperativa rural de Guangxi
(1) La nueva cooperativa rural El fondo médico está financiado principalmente por el gobierno. Se recaudan subsidios y contribuciones individuales de los residentes rurales. En 2017, el estándar de financiación per cápita del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural no será inferior a 540 yuanes/persona·año. Entre ellos, el estándar de subsidio financiero en todos los niveles no es inferior a 420 yuanes/persona·año, y el estándar de pago individual para los residentes rurales no es inferior a 120 yuanes/persona·año. Los subsidios financieros para el nuevo sistema médico cooperativo rural están graduados, y los subsidios financieros para ciudades y áreas urbanas se comparten de acuerdo con los siguientes estándares: los subsidios centrales son de 300 yuanes per cápita, los subsidios de las regiones autónomas son de 81 yuanes per cápita, y los de las ciudades y las áreas urbanas son de 39 yuanes per cápita; los subsidios financieros del condado (ciudad) se comparten de acuerdo con los siguientes estándares: el subsidio central per cápita es de 300 yuanes, el subsidio de la región autónoma es de 95 yuanes per cápita y el subsidio de ciudad/condado (ciudad) es de 25 yuanes. yuanes per cápita.
(2) Alentar a las organizaciones sociales, organizaciones benéficas, empresas, colectivos e individuos de aldeas a apoyar el nuevo fondo médico cooperativo rural.
Estándar de Compensación
(1) Compensación por Hospitalización
1. Fórmula de cálculo de la hospitalización: Costo de Compensación por Hospitalización = (Gastos Médicos Totales de Hospitalización - Gastos Médicos Fuera del Alcance de la Compensación) -Gastos por artículos de diagnóstico y tratamiento y material médico dentro del alcance de la no compensación - deducible) × relación de compensación.
2. El deducible por hospitalización se refiere al punto de partida mínimo para calcular los gastos de compensación por hospitalización cuando el Nuevo Fondo Cooperativo de Atención Médica Rural compensa a los residentes rurales participantes. Las tarifas por debajo del umbral las pagan los residentes rurales participantes. El umbral para la compensación por hospitalización es el siguiente: 100 a 300 yuanes para los centros de salud municipales, 400 a 500 yuanes para las instituciones médicas secundarias designadas a nivel de condado y municipal, 600 a 800 yuanes para las instituciones médicas terciarias designadas a nivel municipal y 600 -800 yuanes para instituciones médicas designadas a nivel de región autónoma: 800-1000 yuanes. Para las instituciones médicas designadas que no tienen un nivel claro, la línea de pago mínimo la determina cada ciudad coordinadora.
En principio, el deducible se deducirá por cada hospitalización; si un paciente con cáncer necesita ser hospitalizado varias veces debido a la misma enfermedad dentro de un año, el deducible solo se deducirá una vez si el paciente lo necesita; para ser trasladado a otro hospital para tratamiento por enfermedad, solo se deducirá el deducible máximo. El deducible de la institución médica de nivel es suficiente.
3. Ratio de compensación de gastos médicos: se refiere a los gastos médicos incurridos por los residentes rurales participantes en la hospitalización y el ratio de compensación de gastos médicos obtenido del Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural según la normativa. La proporción de compensación por hospitalización es: 85-92% para los centros de salud municipales, 65-75% para las instituciones médicas secundarias designadas a nivel de condado y municipal, 55-65% para las instituciones médicas terciarias designadas a nivel municipal y 50-55%. para instituciones médicas designadas a nivel de región autónoma. No existe un nivel determinado de relación de compensación para las instituciones médicas designadas, que lo determina cada ciudad coordinadora. No se alienta a los gobiernos locales a implementar una compensación del 100% por los gastos médicos básicos de hospitalización después de deducir el deducible.
Los residentes rurales que participan en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural utilizan medicinas tradicionales chinas y medicinas étnicas (excluyendo los gránulos de fórmula de la medicina tradicional china y las preparaciones concentradas de la medicina tradicional china) dentro del alcance del catálogo de medicamentos reembolsados para diagnosticar y tratar. enfermedades entre ellas, medicinas tradicionales chinas y medicinas étnicas (excluidas las medicinas chinas patentadas). El índice de compensación de gastos médicos no aumentará en más de 10 puntos porcentuales, y el índice de compensación acumulada en los centros de salud municipales y los centros de servicios de salud comunitarios no excederá. 100% (no superpuesto a los medicamentos de la Lista de Medicamentos Esenciales).
4. Línea de límite de compensación: se refiere al monto máximo de compensación que el Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural puede proporcionar a los residentes rurales participantes. Entre ellos, la línea límite de hospitalización y la línea límite del seguro de enfermedades críticas se incrementarán adecuadamente sobre la base de mantener los estándares de compensación del Nuevo Fondo del Sistema Médico Cooperativo Rural de 2015. Los estándares específicos serán formulados por cada ciudad coordinadora.
5. Parto hospitalario: si el parto se realiza con éxito en un hospital municipal, el costo será compensado por el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural de acuerdo con el índice de compensación por hospitalización a nivel municipal después de que se gasten subsidios financieros especiales. Para el tratamiento médico en instituciones médicas designadas por encima del nivel del condado, el hospital proporcionará un subsidio fijo de 300 a 500 yuanes. El parto anormal será indemnizado de acuerdo con las disposiciones pertinentes sobre indemnización por hospitalización.
(2) Compensación ordinaria para pacientes ambulatorios
1. El límite máximo para la compensación de costos generales por persona y año para pacientes ambulatorios es de 100 a 150 yuanes, que disfruta la familia asegurada como unidad. . No hay deducible para la compensación general para pacientes ambulatorios y las tarifas se pagan una vez que la compensación alcanza el límite máximo.
2. Todas las ciudades coordinadas deben implementar plenamente la coordinación ambulatoria, incluidos 54 condados seleccionados para el alivio de la pobreza, para lograr una cobertura total. Fomentar la innovación en el uso de los fondos de coordinación de pacientes ambulatorios y garantizar la conexión entre la coordinación de pacientes ambulatorios y las cuentas familiares antes de implementar la coordinación de pacientes ambulatorios, a fin de evitar el fenómeno de que los residentes rurales tomen medicamentos inesperadamente al final del año. año.
3. Cada ciudad coordinadora debe elegir razonablemente métodos de compensación para pacientes ambulatorios para garantizar que el índice de reembolso de los gastos de pacientes ambulatorios dentro del alcance de la póliza alcance más del 50%.
(1) Reembolso y compensación segmentados.
En principio, si los honorarios ambulatorios a nivel de condado no superan los 100 yuanes, se compensará el 70%; si el coste es superior a 100 yuanes, la compensación será el 50%. Si el costo de un servicio ambulatorio único (o diario, lo mismo a continuación) a nivel de municipio (comunidad) no supera los 40-50 yuanes, se compensará el 90%; si el costo es superior a 40-50 yuanes, 80; % será compensado. Si el costo de una sola visita ambulatoria a nivel de aldea no supera los 15-20 yuanes, se compensará el 90%, y si es más de 15-20 yuanes, se compensará el 80%.
(2) La compensación por reembolso se realizará proporcionalmente. Los gastos ambulatorios únicos (o diarios) (excepto los gastos médicos generales) se reembolsan de forma proporcional y, en principio, la proporción de reembolso no es inferior al 70%. Cada ciudad coordinadora también puede ajustar el porcentaje de reembolso a nivel de condado, municipio y aldea según las condiciones reales.
(3) Otros métodos de compensación.
4. En las áreas que llevan a cabo una reforma integral de los hospitales públicos a nivel de condado, los artículos de servicios médicos ambulatorios después del ajuste de precios se incluirán en el alcance del pago general del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural y se implementarán de acuerdo con políticas pertinentes.
5. La coordinación ambulatoria y las instituciones médicas designadas adoptan un método de prepago total. La planificación general de cada condado debe ser calculada y verificada por instituciones médicas designadas a nivel de condado, municipio (comunidad) y aldea, y la gestión unificada debe llevarse a cabo a nivel de condado y municipio (comunidad) como una unidad, y la Su uso debe coordinarse sin gastar demasiado. Para las instituciones médicas designadas a nivel de aldea, los centros de salud municipales formularán métodos de gestión específicos, los asignarán en función de los resultados de los cálculos e implementarán evaluaciones de desempeño.
(3) Compensación por enfermedades especiales para pacientes ambulatorios
Los costos de tratamiento ambulatorio de 27 tipos de enfermedades se incluyen en el alcance de compensación del fondo general de hospitalización para lograr una compensación clasificada.
Proporción y monto de la compensación:
No existe un umbral para la compensación por enfermedades especiales para pacientes ambulatorios y la tasa de reembolso es del 70% de los gastos reembolsables. En principio, el límite de compensación anual acumulada por persona para la categoría I es de 4.000 a 5.000 yuanes; el límite de compensación anual acumulada para la categoría II es de 3.000 a 4.000 yuanes; el límite de compensación anual acumulada para la categoría III es de 2.000 a 3.000 yuanes; El límite de compensación para la categoría IV es de 2.000 a 3.000 yuanes. El límite de compensación acumulativo es de 1.500 a 2.000 yuanes por persona. Para múltiples enfermedades crónicas, el límite máximo para una enfermedad es la línea del tope de compensación y no es acumulativo.
Clasificación:
Categoría I: Radioterapia y quimioterapia para diversos tumores malignos, tratamiento inmunomodulador anti-rechazo tras trasplante de órganos, anemia aplásica, talasemia moderada a grave, función renal crónica. No completo.
Categoría II: enfermedad mental grave, síndrome nefrótico, epilepsia, parálisis cerebral, miastenia gravis.
Clase III: enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva crónica, síndrome de Parkinson, cirrosis descompensada, secuelas de enfermedad cerebrovascular, cardiopatía reumática, artritis reumatoide, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cor pulmonale, lupus eritematoso sistémico.
Clase IV: Espondilitis anquilosante, diabetes, hipertensión, hipertiroidismo, hipotiroidismo y psoriasis.
(4) Compensación por lesiones accidentales
Las normas y métodos de compensación por lesiones accidentales serán formulados por cada ciudad coordinadora.
(5) Compensación por enfermedades especiales
En combinación con las políticas preferenciales de la Federación de Caridad de China y la Fundación contra el Cáncer de China, las cápsulas (tabletas) de imatinib y las cápsulas de nilotinib, se proporcionará una compensación especial. Se proporcionarán cuatro medicamentos especiales, comprimidos de dasatinib y cápsulas de sunitinib, que se utilizan para tratar a pacientes con leucemia mielógena crónica y tumores del estroma gastrointestinal.
1. Las cápsulas (tabletas) de imatinib (nombres comerciales: glinida, Xinwei) se utilizan para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica con cromosoma Filadelfia positivo en la fase crónica, acelerada o aguda. Tabletas de imatinib (nombre comercial: Gleevec): utilizadas para tratar la leucemia mieloide crónica con cromosoma Filadelfia positivo en la fase crónica, fase acelerada o fase aguda. Cápsulas de nilotinib (nombre comercial: Da Xena): indicadas para el tratamiento de tumores del estroma gastrointestinal; Leucemia mieloide crónica con cromosoma Filadelfia positivo en fase acelerada que es resistente o intolerante a tratamientos previos, incluido imatinib. Tabletas de dasatinib (nombre comercial: Eneshu, Stacey): se usan para tratar a pacientes con leucemia mielógena crónica con cromosoma Filadelfia positivo que son resistentes o intolerantes a tratamientos anteriores (incluido imatinib). Cápsulas de sunitinib (nombre comercial: Sotan): se utiliza para tratar pacientes con tumores del estroma gastrointestinal que son resistentes o intolerantes a tratamientos anteriores (incluido imatinib).
2. Ratio de compensación. Si los pacientes participantes son tratados con Gleevec, Darcena, Stacey o Sutent, en cada año de participación, los pacientes participantes y el fondo general de hospitalización compartirán el costo de los medicamentos que cumplan con los estándares clínicos durante 3 meses de acuerdo con los siguientes estándares, y el costo general El fondo pagará el 50%. Los pacientes participantes aplicarán los costos restantes de los medicamentos a la Federación Benéfica de China o la Fundación Contra el Cáncer de China de acuerdo con los procedimientos pertinentes.
Si los pacientes participantes reciben tratamiento con Genico, Xinwei o Ennisu, el fondo total pagará el 60%.
3. Requisitos de pago. Los cuatro medicamentos especiales que se utilizan en nuestro distrito, incluidas las cápsulas (tabletas) de imatinib, las cápsulas de nilotinib, las tabletas de dasatinib y las cápsulas de sunitinib, tienen los precios más bajos del país. El límite de pago máximo del fondo general anual se combina con el participante. Cálculo de honorarios de tratamientos ambulatorios y honorarios médicos de pacientes hospitalizados. Los procedimientos de pago específicos para el fondo de planificación global serán formulados por cada ciudad coordinadora.
Base jurídica
Artículo 26 de la "Ley de Seguro Social" Las normas de tratamiento del seguro médico básico para empleados, el nuevo seguro médico cooperativo rural y el seguro médico básico para residentes urbanos se implementarán de acuerdo con las regulaciones nacionales. Artículo 28 Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los elementos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos de emergencia y rescate serán pagados por el fondo del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.