Estándares de pago del seguro médico para residentes en 2023

En primer lugar, elevar razonablemente los estándares de financiación.

Con el fin de adaptarse al aumento de los gastos médicos y las necesidades médicas básicas y proteger los derechos e intereses del seguro médico de las personas aseguradas, las normas de financiación para el seguro médico básico de los residentes urbanos y rurales (en adelante denominado “seguro médico para residentes”) seguirá mejorando en 2022. Las finanzas en todos los niveles seguirán aumentando los subsidios para que los residentes participen en el seguro médico. El estándar de subsidio financiero per cápita se incrementará en 30 yuanes, alcanzando no menos de 610 yuanes por persona por año, y el estándar de pago individual se incrementará en 30 yuanes simultáneamente, llegando a 350 yuanes por persona al año. El gobierno central seguirá proporcionando diferentes niveles de subsidios a los gobiernos locales de acuerdo con las regulaciones. Las regiones occidental y central proporcionarán subsidios al 80% y 60% del estándar de subsidio financiero per cápita respectivamente, mientras que las provincias orientales proporcionarán subsidios en una cierta proporción. Hacer arreglos generales para los fondos del seguro de enfermedades críticas de los residentes urbanos y rurales (en lo sucesivo, “seguro de enfermedades críticas”) para garantizar que no se reduzcan los estándares de financiamiento y los niveles de tratamiento. Explorar el establecimiento de un mecanismo de financiación dinámico vinculado a los estándares de financiación del seguro médico de los residentes y al ingreso disponible per cápita para optimizar aún más la estructura de financiación. Relajar las restricciones de registro de hogares para empleados con nuevos formularios de empleo y otro personal de empleo flexible. Implementaremos concienzudamente las disposiciones del "Reglamento provisional sobre permisos de residencia" y otorgaremos subsidios a quienes posean un permiso de residencia y participen en el seguro médico de los residentes locales de acuerdo con los mismos estándares que los residentes locales.

En segundo lugar, consolidar y mejorar el nivel de beneficios

Debemos adherirnos al principio de "determinar los gastos en función de los ingresos, equilibrar los ingresos y los gastos y obtener un ligero superávit", no lo mejor que podamos, dentro de nuestras capacidades, y aprovechar plenamente la eficacia de la protección integral de los tres sistemas de seguro médico básico, seguro de enfermedades críticas y asistencia médica, y determinar científica y racionalmente el nivel del seguro médico básico. Estabilizar el nivel de beneficios de hospitalización del seguro médico de residentes y garantizar que la tasa de pago del fondo se estabilice en alrededor del 70% dentro del alcance de la política. Mejorar las medidas de protección de los pacientes ambulatorios, continuar garantizando la protección de los medicamentos ambulatorios para los pacientes con hipertensión y diabetes, y mejorar la protección de las enfermedades crónicas y enfermedades especiales (en lo sucesivo, "enfermedades crónicas y enfermedades especiales de los pacientes ambulatorios"). Fortalecer la función de protección de pacientes ambulatorios del seguro de enfermedades críticas y asistencia médica, explorar la inclusión de gastos médicos elevados para pacientes ambulatorios dentro del alcance de la póliza en el cálculo de los gastos médicos que cumplen con el seguro de enfermedades críticas, coordinar el uso de fondos de asistencia para pacientes ambulatorios y hospitalizados, y utilizar límites de asistencia anual. Aumentar razonablemente el nivel del seguro médico de los residentes y los gastos médicos de maternidad, apoyar eficazmente la política de los tres hijos, reducir la carga de los gastos médicos de maternidad y promover el desarrollo equilibrado a largo plazo de la población.

En tercer lugar, debemos comprender de manera efectiva el resultado final de la seguridad de los medios de vida de las personas.

Debemos consolidar y ampliar los logros de la seguridad médica en el alivio de la pobreza, consolidar la función de la asistencia médica y decididamente mantener el objetivo final de no volver a la pobreza a gran escala debido a las enfermedades. Continuaremos haciendo un buen trabajo brindando asistencia médica clasificada a las personas necesitadas participando en contribuciones individuales al seguro médico para residentes, brindando subsidios completos a quienes se encuentran en la pobreza extrema y brindando subsidios a los hogares que viven con subsidios mínimos de subsistencia y a aquellos que tienen volvió a la pobreza. Elaborar planes generales para mejorar la eficiencia del uso de los fondos de asistencia médica, hacer pleno uso de políticas como el seguro subsidiado y la asistencia directa, y garantizar que se utilicen y conserven todos los recursos. Mejorar el mecanismo a largo plazo para prevenir y resolver el regreso a la pobreza debido a enfermedades, mejorar el seguimiento dinámico de la participación en los seguros, la alerta temprana de pacientes de alto costo, el intercambio de información entre departamentos, la gestión colaborativa de riesgos y otros mecanismos de trabajo para garantizar una atención temprana. detección, prevención temprana y rescate temprano de riesgos. Mejorar el mecanismo de solicitud de asistencia, brindar asistencia clasificada a las personas necesitadas identificadas y aprobadas por los departamentos pertinentes e implementar políticas de asistencia médica de manera oportuna. Para las personas necesitadas que todavía tienen una pesada carga de costos personales después de las garantías del sistema triple, es necesario conectar la asistencia temporal y la asistencia caritativa, implementar con precisión la asistencia graduada y clasificada, y trabajar juntos para prevenir el riesgo de regresar a la pobreza debido a una enfermedad. .

Cuarto, promover la unificación de normas institucionales

Debemos implementar resueltamente el sistema de lista de beneficios del seguro médico, estandarizar la autoridad de toma de decisiones, promover la unificación de normas institucionales y mejorar el equilibrio. y coordinación del desarrollo del sistema de seguro médico. Seguir estrictamente los requisitos del "Plan de acción trienal para la implementación del sistema de lista de beneficios de seguridad médica (2021-2023)" para unificar el marco institucional de todas las regiones coordinadoras para fines de 2022, y el 40% de las regiones coordinadoras. Las regiones ordenadas completarán la limpieza de las políticas fuera de la lista. Adherirse a buscar el progreso manteniendo la estabilidad, estableciendo primero y luego rompiendo, coordinando la conexión entre fondos y beneficios y promoviendo la integración funcional. Promover la unificación básica del alcance de los medicamentos del seguro médico en todo el país. Progresivamente estandarizar y unificar las pólizas de cobertura de enfermedades crónicas y enfermedades especiales del seguro médico básico ambulatorio de la provincia. Fortalecer la planificación y coordinación generales y avanzar constantemente en la coordinación a nivel provincial de acuerdo con la dirección de unificar y estandarizar políticas, equilibrar los ajustes de fondos, mejorar la gestión jerárquica, fortalecer la evaluación presupuestaria y mejorar los servicios de gestión. El seguro médico para empleados y el seguro médico para residentes se pueden promover de manera ordenada. Es necesario implementar estrictamente el sistema de presentación de informes para decisiones importantes, eventos importantes y problemas importantes, y las nuevas situaciones, nuevos problemas y ajustes importantes de políticas deben informarse de manera oportuna y luego implementarse. La implementación del sistema de lista de beneficios del seguro médico en cada provincia se incluirá en la evaluación de desempeño laboral correspondiente.

5. Hacer un buen trabajo en la gestión de pagos del seguro médico

Es necesario fortalecer la gestión del catálogo de medicamentos del seguro médico, realizar una negociación detallada de la gestión del "doble canal". de medicamentos, y fortalecer la negociación de la garantía del suministro de medicamentos y el seguimiento de su implementación. Realizar un trabajo piloto sobre las normas de pago del seguro médico y fortalecer el seguimiento. Antes de finales de junio de 2022 se completará la digestión de los medicamentos originales autocomplementados en cada provincia. Estandarizar la gestión del acceso al seguro médico de medicamentos étnicos, preparados de instituciones médicas, preparados de medicina tradicional china y gránulos de fórmulas de medicina tradicional china. Mejorar la gestión de insumos médicos y servicios médicos en los seguros médicos. Continuar promoviendo la reforma de los métodos de pago del seguro médico, implementar sólidamente el "Plan de acción trienal para la reforma de los métodos de pago DRG/DIP", acelerar la reforma de los métodos de pago DRG/DIP y cubrir al menos el 40% de las áreas coordinadas dentro la jurisdicción. Explorar el pago per cápita de servicios ambulatorios, promover la reforma de los métodos de pago del seguro médico de la medicina tradicional china y explorar el pago de las enfermedades de la medicina tradicional china en función de las puntuaciones de las enfermedades. Mejorar la gestión designada del seguro médico en instituciones médicas y farmacias minoristas, fortalecer la gestión del seguro médico de los servicios médicos "Internet +" y facilitar las visitas de seguimiento, la recogida y distribución de medicamentos y otros enlaces.

6. Fortalecer la adquisición centralizada y la gestión de precios de insumos farmacéuticos.

Es necesario promover la adquisición centralizada de medicamentos y consumibles médicos de manera integral y multinivel, y coordinar la adquisición centralizada de organizaciones nacionales y alianzas interprovinciales. A finales de 2022, habrá no menos de 350 variedades de medicamentos centralizados a nivel nacional y provincial (o alianzas interprovinciales), y más de 5 insumos médicos de alto valor. Haremos un buen trabajo implementando los resultados de la adquisición centralizada y extendiendo el acuerdo de adquisición después de su vencimiento, e implementaremos políticas de apoyo como el pago anticipado de los fondos del seguro médico, la coordinación de los estándares de pago y la retención del saldo. Mejorar las funciones de las plataformas centralizadas de adquisición de medicamentos, fortalecer la evaluación del desempeño, aumentar la tasa de recolección en línea de las instituciones médicas públicas y promover la liquidación en línea. Se logrará un progreso constante y ordenado para profundizar la reforma piloto de la reforma de precios de los servicios médicos, y guiar e instar a las regiones coordinadoras a hacer un buen trabajo en la evaluación del ajuste de precios y el ajuste dinámico en 2022. Lanzar un proyecto de seguimiento de precios médicos, compilar un índice de precios médicos, fortalecer la supervisión normalizada de los precios de medicamentos y consumibles médicos y continuar promoviendo la implementación de sistemas de evaluación de precios médicos y de integridad de la contratación.

7. Fortalecer la supervisión de los fondos y el análisis operativo.

Es necesario acelerar la construcción y mejora del sistema de supervisión de los fondos de seguro médico y del sistema de aplicación de la ley, promover el establecimiento de mecanismos de incentivos y rendición de cuentas e incorporar la lucha contra el fraude y el fraude de seguros en el trabajo pertinente. evaluaciones. Continuar llevando a cabo acciones especiales de rectificación para combatir el fraude y el fraude de seguros, y ampliar continuamente la amplitud y profundidad de las acciones especiales de rectificación. Mejorar el mecanismo de vinculación regulatoria liderado por el departamento de seguro médico e involucrando a múltiples departamentos, mejorar el intercambio de información, la aplicación coordinada de la ley, la vinculación de prevención conjunta, la vinculación de aplicación, la vinculación disciplinaria y otros sistemas de trabajo, promover la aplicación coordinada de resultados de supervisión integral y formar un investigación y manejo de múltiples casos, manejo de múltiples casos y patrón de trabajo de supervisión de fondos coadministrados.

Es necesario hacer un buen trabajo en la gestión del desempeño del presupuesto de fondos según sea necesario y mejorar la gestión del presupuesto de ingresos y gastos. Teniendo en cuenta factores como el envejecimiento de la población, los cambios en el espectro de enfermedades, como las enfermedades crónicas, la aplicación de nuevas tecnologías médicas y los aumentos de los gastos médicos, realizaremos análisis de previsión de los ingresos y gastos de los fondos, mejoraremos la alerta, evaluación y evaluación de riesgos. mecanismos y planes de resolución, y prevenir y resolver eficazmente los riesgos de operación de los fondos.

8. Mejorar los servicios de gestión de seguros médicos.

Es necesario mejorar las capacidades de servicio público de seguridad médica de base y fortalecer la capacidad de gestión de la seguridad médica. Implementar de manera integral listas de verificación de procesamiento de servicios administrativos y especificaciones operativas, promover la estandarización de los servicios gubernamentales de seguridad médica y mejorar el nivel de los servicios de conveniencia de seguros médicos. Implementar de manera integral procedimientos básicos de gestión de seguros médicos, fortalecer el control de fuentes y la gestión de seguros repetidos y promover la "cobertura de seguro única". Optimice los servicios de pago de seguros, adhiérase a la innovación paralela de canales de pago inteligentes en línea y métodos de pago tradicionales fuera de línea, y mejore continuamente el nivel de facilitación de pagos. Implementaremos plenamente las "Medidas Provisionales para la Transferencia y Continuación de las Relaciones de Seguro Médico Básico" y continuaremos haciendo un buen trabajo en la transferencia y continuación del "acceso interprovincial". Participar activamente en la promoción de la oficina conjunta "una cosa, una vida". Continuar haciendo un buen trabajo en la liquidación y liquidación de gastos médicos de pacientes con COVID-19, vacunas COVID-19 y gastos de vacunación. Para fines de 2022, cada condado abrirá al menos una institución médica designada de la red interprovincial para tarifas generales de pacientes ambulatorios, y todas las áreas coordinadas abrirán cinco clínicas ambulatorias para hipertensión, diabetes, radioterapia y quimioterapia de tumores malignos, diálisis urémica y antiterapia. -Tratamiento de rechazo tras el trasplante de órganos. Servicios directos de liquidación interprovincial para enfermedades crónicas y enfermedades especiales.

9. Promover la estandarización y la construcción de informatización

Debemos continuar profundizando la aplicación de una plataforma nacional unificada de información sobre seguros médicos y aprovechar al máximo la eficacia de la plataforma. Profundizar de manera integral en el mantenimiento y la aplicación de estándares de codificación empresarial y establecer un mecanismo de evaluación para la aplicación de estándares. Establecer y mejorar los sistemas de gestión de operación y mantenimiento de sistemas de información y de gestión de seguridad, y explorar el establecimiento de mecanismos de intercambio de información.

Aprovechar al máximo el papel de la plataforma nacional de servicios gubernamentales integrales, los bancos comerciales, las aplicaciones gubernamentales y otros canales, y explorar mecanismos de cooperación en áreas como registros médicos interprovinciales y aplicaciones de activación de certificados electrónicos de seguros médicos.

10. Hacer un buen trabajo en organización e implementación.

Es necesario mejorar aún más la posición política, fortalecer la responsabilidad, consolidar las responsabilidades laborales, garantizar que se apliquen diversas políticas y medidas de seguridad médica. para los residentes urbanos y rurales se implementan y son eficaces, y continúan promoviendo Proteger y mejorar los medios de vida de las personas. Los departamentos de seguridad médica en todos los niveles deben fortalecer la planificación y coordinación generales, fortalecer la coordinación departamental y hacer un buen trabajo en la implementación y gestión de los beneficios del seguro médico para residentes. El departamento financiero debe organizar y asignar rápidamente subsidios financieros en su totalidad y de acuerdo con las regulaciones. , y el departamento de impuestos debe hacer un buen trabajo en la recaudación de contribuciones individuales al trabajo del seguro médico de los residentes, facilitar el pago de tarifas al público y fortalecer los vínculos laborales y la comunicación de información entre departamentos. Es necesario aumentar aún más la publicidad de las políticas, popularizar los conceptos de asistencia mutua, responsabilidad y disfrute del seguro médico, mejorar la conciencia de la gente sobre la participación y el pago del seguro, orientar razonablemente las expectativas sociales y hacer un buen trabajo en la respuesta a los riesgos de la opinión pública.

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