¿Qué debo hacer si el seguro social no reembolsa los gastos médicos después de que se determina una lesión relacionada con el trabajo?

Si se trata de una lesión relacionada con el trabajo, los gastos médicos no serán reembolsados ​​por el seguro social. Primero debe adelantar el pago y luego buscar al empleador para adelantar el pago. Si la unidad solicita el reconocimiento de accidentes de trabajo durante más de un mes, los gastos médicos incurridos antes de la solicitud correrán a cargo de la propia unidad. Tiene derecho a pedirle a su empleador que pague la parte que la Oficina del Seguro Social no puede reembolsar. Si un empleado declara una lesión relacionada con el trabajo de forma individual, esto no afectará los beneficios del seguro de lesiones relacionadas con el trabajo que debería disfrutar. Sin embargo, el empleador deberá pagar todas las prestaciones del seguro de accidentes laborales durante el período en que el empleador no haya presentado la solicitud.

1. ¿Qué debo hacer si mis gastos médicos no están cubiertos por el seguro social?

Si se trata de una lesión relacionada con el trabajo, la seguridad social no reembolsará los gastos médicos. Primero debe adelantar el pago y luego buscar al empleador para adelantar el pago. Si la unidad solicita el reconocimiento de accidentes de trabajo durante más de un mes, los gastos médicos incurridos antes de la solicitud correrán a cargo de la propia unidad.

De acuerdo con el artículo 55 del "Reglamento sobre el seguro de accidentes laborales", si un empleado lesionado o su empleador no está satisfecho con la conclusión de la determinación de accidentes laborales, puede solicitar revisión administrativa o presentar una demanda ante el Tribunal Popular de conformidad con la ley.

Las disposiciones específicas son las siguientes: Artículo 55 Si ocurre alguna de las siguientes circunstancias, la unidad o individuo correspondiente podrá solicitar revisión administrativa o presentar una demanda administrativa ante el Tribunal Popular de conformidad con la ley:

(1) Si un empleado o sus familiares cercanos que solicitan el reconocimiento de lesiones relacionadas con el trabajo, o el empleador del empleado no están satisfechos con la decisión de no aceptar la solicitud de reconocimiento de lesiones relacionadas con el trabajo;

(2) Si un empleado o sus parientes cercanos solicitan el reconocimiento de lesiones relacionadas con el trabajo, el empleador del empleado deberá La conclusión de la determinación no está satisfecha;

(3) El empleador no está satisfecho con la unidad tasa de pago determinada por la agencia de manejo;

(4) La institución médica y el proveedor de servicios auxiliares que firmaron el acuerdo de servicio. La agencia de asignación de equipos cree que la agencia no ha cumplido con los acuerdos o regulaciones pertinentes;

(5) El empleado lesionado en el trabajo o sus familiares cercanos tienen objeciones a los beneficios del seguro de lesiones relacionadas con el trabajo aprobados por la agencia de manipulación.

2. Si la lesión laboral no se reconoce como lesión laboral, se puede utilizar el seguro médico para el reembolso si no hay un tercero responsable.

De acuerdo con el artículo 28 de la "Ley del Seguro Social", los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los elementos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y el rescate de emergencia serán pagados por el seguro médico básico. fondo de seguro de conformidad con la normativa nacional. Artículo 29 Si los gastos médicos de los asegurados deben ser pagados por el fondo de seguro médico básico, la agencia de seguro social liquidará directamente con las instituciones médicas y las unidades comerciales farmacéuticas. El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.

Artículo 30 Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el ámbito de pago del fondo del seguro médico básico:

(1) Deben pagarse con cargo al fondo del seguro de accidentes laborales. ;

(2) ) debe ser asumido por un tercero

(3) Debe ser asumido por la salud pública

(4) Viajar al extranjero para; tratamiento médico. Gastos médicos que de acuerdo a ley deben ser asumidos por un tercero. Si el tercero no puede pagar o no puede ser identificado, el seguro médico básico pagará primero. Después de que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar del tercero.

En tercer lugar, el concepto de seguro médico básico

El sistema de seguro médico se refiere a un país o región que recauda, ​​asigna y utiliza fondos de seguro médico basándose en principios de seguro para resolver las enfermedades de los residentes. sistema de prevención y tratamiento. El sistema de seguro médico es un mecanismo de financiación eficaz para la atención médica de los residentes. Es un sistema relativamente progresivo que constituye el sistema de seguro social. Es un modelo de gestión de gastos sanitarios comúnmente utilizado en el mundo. El sistema de seguro médico básico de China implementa un modelo que combina fondos sociales y cuentas personales. En principio, el fondo del seguro médico básico se coordinará a nivel municipal. El seguro médico básico cubre a todos los empleadores urbanos y a sus empleados; todas las empresas, organismos administrativos estatales, instituciones públicas y otras unidades y sus empleados deben cumplir con la obligación de pagar las primas del seguro médico básico.

Si un empleado se lesiona en el trabajo, ha sido identificado como una lesión relacionada con el trabajo y se conoce el nivel de la lesión, entonces el empleador debe pagar los gastos médicos del empleado, pero para aquellos casos en los que la solicitud está vencido, no se puede exigir al empleador que pague los gastos médicos del empleado. En otros casos, si la unidad paga, puede presentar una demanda ante el Tribunal Popular.