Interpretación del seguro médico para residentes de Guangzhou
Aviso sobre las normas de implementación
Suilao Sheyi [2008] No. 7
Distritos, Oficina Municipal de Trabajo y Seguridad Social a nivel de condado, unidades pertinentes:
De acuerdo con la autorización del artículo 22 de las "Medidas de prueba del seguro médico básico municipal de Guangzhou para residentes urbanos" (Suifu Ban [2008] No 22), nuestra oficina formuló las "Reglas de implementación del seguro médico básico para residentes urbanos de Guangzhou". Ahora se le ha emitido, por favor cumpla con él.
Oficina Municipal de Trabajo y Seguridad Social de Guangzhou
18 de julio de 2008
(Oficina: Oficina de Seguro Médico, Tel: 83330864)
Reglas de implementación del seguro médico básico para residentes urbanos de Guangzhou
De conformidad con las "Medidas de prueba del seguro médico básico para residentes urbanos de Guangzhou" (Suifu Ban [2008] No. 22, en lo sucesivo denominadas las "Medidas de prueba"), Estas regulaciones están formuladas en letra pequeña.
1. Registro y pago de seguros
(1) Tramitación del negocio de registro de seguros
Trabajo y seguridad social, asuntos civiles, Federación de Personas con Discapacidad, educación y otros departamentos de cada distrito decidirán según la residencia de los residentes. Según la situación de distribución geográfica, se establecerán puntos de registro de seguros en cada calle (ciudad), centro de servicios laborales y de seguridad social, oficina de asuntos civiles y personas discapacitadas. Federación, jardín de infancia y colegio de la jurisdicción. Los residentes urbanos (en adelante, "residentes") en las áreas de coordinación de seguros médicos de la ciudad (incluidos los distritos de Yuexiu, distrito de Haizhu, distrito de Liwan, distrito de Tianhe, distrito de Baiyun, distrito de Huangpu, distrito de Nansha y distrito de Luogang) pueden solicitar participación en Los trámites de inscripción al seguro son los siguientes:
Los menores con registro de domicilio urbano en esta ciudad (refiriéndose a los residentes menores de 18 años antes del 1 de junio del año en curso), los residentes no ocupados y los residentes de edad avanzada eligen. venir a esta ciudad por su cuenta o confiando a un agente cualquier centro de servicios laborales y de seguridad social del subdistrito (pueblo) se encarga del registro del seguro;
Estudiantes registrados formalmente en varias escuelas de esta ciudad y menores con el registro de hogares urbanos que estudian en jardines de infancia en esta ciudad será registrado por su escuela, el registro de jardines de infancia está unificado;
Entre los residentes antes mencionados, los beneficiarios del mínimo de seguridad vital, las familias de bajos ingresos con dificultades y los dependientes del gobierno alojados en las instituciones de bienestar social de la ciudad serán manejados por la Oficina de Asuntos Sociales (Asuntos Civiles) de la calle (ciudad) donde se encuentran los procedimientos de registro del seguro.
Las personas con discapacidad grave en esta ciudad deben acudir al departamento de la Federación de Personas con Discapacidad de su calle (pueblo) para realizar los trámites de registro del seguro.
(2) Materiales de registro de seguro
1. Los residentes asegurados completan el "Formulario de solicitud de seguro médico básico para residentes urbanos de Guangzhou" y se registran para obtener un seguro con la siguiente información:
(1) Los residentes desempleados, los residentes de edad avanzada y los estudiantes de tiempo completo en varios colegios y universidades, escuelas secundarias vocacionales y técnicas y escuelas técnicas deben proporcionar el original y fotocopia de su libro de registro de hogar, tarjeta de identificación (copia de el libro de registro del hogar incluye la primera página del nombre del hogar y la página del Seguro, la misma a continuación);
(2) Los menores y estudiantes de tiempo completo en escuelas primarias y secundarias deben proporcionar el original y la copia de su el libro de registro del hogar y los recién nacidos dentro de los tres meses posteriores al nacimiento también deben presentar el certificado de nacimiento original y una copia;
(3) Los estudiantes extranjeros deben presentar el original y una copia de su pasaporte al solicitar el seguro;
2. Si el asegurado opta por pagar la prima del seguro médico de residente mediante transferencia bancaria, deberá presentar libreta y copia del banco designado, original y copia del DNI del titular de la libreta, cumplimentar. y firmar una carta de autorización encomendando al banco el pago de las primas del seguro social mediante transferencia automática. Las personas inscritas en el seguro que no hayan pasado por los procedimientos de pago mediante transferencia bancaria automática deberán acudir a una sucursal bancaria encargada por el departamento municipal de impuestos locales para realizar el pago.
3. Además de proporcionar la información anterior, los siguientes residentes también deben proporcionar la información correspondiente:
(1) Las familias de bajos ingresos con dificultades deben proporcionar el "Guangzhou Low" -Certificado de familias de ingresos";
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(2) Aquellos que son elegibles para el subsidio de seguridad de vida mínima urbana deben proporcionar el "Certificado de recibo del Fondo de seguridad de vida mínima para residentes urbanos de Guangzhou";
(3) Aquellos que son elegibles para el subsidio de seguridad de vida mínima rural deben proporcionar el "Certificado de recibo del Fondo de seguridad de vida mínima para residentes urbanos de Guangzhou" Certificado de seguridad de vida mínima municipal para residentes rurales";
(4) Las personas con discapacidad grave deben presentar un certificado de discapacidad.
(3) Recopilación y revisión de la información personal de los residentes
Cada centro de servicios de seguridad y trabajo de la calle (ciudad) es responsable de los menores, los residentes desempleados y los residentes de edad avanzada, y del cuidado de los niños. las instituciones son responsables de sus Para los niños en el jardín de infantes, la escuela es responsable de recopilar y verificar la información del seguro personal de los estudiantes y envía los datos de registro del seguro al centro de administración del fondo del seguro social local para su revisión cada semana; El centro de administración de fondos lo revisará dentro de los 10 días hábiles posteriores a la recepción de la información e imprimirá el "Formulario de aprobación de cobro individual del seguro médico básico para residentes urbanos de Guangzhou" (en adelante, el "Formulario de aprobación"), que será emitido al asegurado por. la agencia de registro de seguros antes mencionada.
El departamento de asuntos civiles de cada calle (ciudad) es responsable de la recopilación, verificación y revisión preliminar de la información personal de los asegurados registrados y la envía a la oficina de asuntos civiles del distrito para su revisión antes del día 20 de cada mes Los resultados de la revisión de la calificación de financiamiento individual del asegurado se enviarán al centro de administración del fondo del seguro social local antes del día 23; el centro de administración del fondo del seguro social del distrito revisará e imprimirá el formulario de aprobación dentro de los 10 días hábiles posteriores a la recepción del informe; información, y luego el departamento de asuntos civiles de cada calle (pueblo) Emitir el formulario de aprobación a los asegurados.
El departamento de la Federación de Personas con Discapacidad de cada calle (ciudad) es responsable de recopilar y verificar la información del seguro para las personas con discapacidad grave. Después de la revisión inicial de las calificaciones de inversión individuales del asegurado, se presentará al departamento de la Federación de Personas con Discapacidad del distrito para su revisión antes del 15 de cada mes; el departamento de la Federación de Personas con Discapacidad del distrito lo revisará y resumirá antes del 20 de cada mes; cada mes y enviarlo a la Oficina de Asuntos Civiles del distrito, y la Oficina de Asuntos Civiles del distrito presentará el seguro antes del 23 de cada mes. Los resultados de la revisión de calificación de financiación individual se enviarán al centro de gestión del fondo de seguro social local del distrito; El centro de administración del fondo de seguro social revisará e imprimirá el formulario de aprobación dentro de los 10 días hábiles posteriores a la recepción de la información, y luego el departamento de la Federación de Personas con Discapacidad del distrito (ciudad) emitirá el formulario de aprobación a las personas aseguradas.
Para los asegurados que se nieguen a participar en el registro del seguro y no pasen la revisión, el departamento de registro del seguro emitirá un aviso de no participación en el seguro médico para residentes.
Los residentes cuyos familiares estén a cargo de departamentos de gestión médica provincial, municipal o distrital no están asegurados temporalmente.
Los dos últimos días hábiles de cada mes, las agencias de registro de seguros suspenderán la aceptación de negocios de registro de seguros.
(4) La hora de inicio y finalización del año de seguro.
Las primas del seguro médico básico de residentes se cobran anualmente. Un año de seguro es desde el 1 de julio del año en curso hasta el 30 de junio del año siguiente.
La relación de seguro médico establecida después de que los residentes se registran para el seguro es válida dentro del año de seguro actual.
(5) Cobro de las primas de seguros
El departamento de impuestos local confía a los bancos el cobro de las primas del seguro médico básico. El negocio específico se aclarará mediante la firma de un acuerdo en nombre de la autoridad fiscal con el banco en nombre de la autoridad fiscal.
(6) Forma de pago y período de pago
Los residentes que se hayan registrado para el seguro deben pagar la tarifa a la unidad de recaudación encomendada por el departamento de impuestos local dentro del período especificado con la "Aprobación Forma". Entre ellos, los residentes que participen en el seguro por primera vez pagarán del 3 al 23 del mes siguiente a su registro, y los residentes que continúen participando en el seguro en el nuevo año pagarán del 3 al 23 de junio de cada uno. año.
Las personas financiadas con fondos de asistencia médica social recibirán el pago como personas aseguradas después de que la Oficina de Asuntos Civiles haya revisado y confirmado los objetos de financiación y el monto de los fondos de asistencia médica social.
(7) Cobrar las primas del seguro médico básico de residentes.
Las primas del seguro médico básico de los residentes recaudadas por el departamento de impuestos local deben remitirse en su totalidad a la cuenta fiscal especial del fondo del seguro médico básico de los residentes en el mismo mes, y deben comunicarse periódicamente con el El Centro de Gestión del Servicio de Seguro Social Municipal (en adelante, el Centro del Fondo Municipal) y el Centro de Gestión del Servicio de Seguro Médico Municipal (en adelante, el Centro de Seguro Médico Municipal) concilian las cuentas con la Oficina de Finanzas Municipal.
El Centro del Fondo Municipal enviará el informe de datos del fondo de asistencia médica social a la Oficina de Asuntos Civiles antes del día 10 de cada mes. La Oficina de Asuntos Civiles revisará y confirmará el informe y lo enviará al Seguro Médico Municipal. Centro antes del día 20 del mes.
El Centro de Seguros Médicos Municipal enviará al Centro de Seguros Médicos Municipales el importe de los asegurados y los fondos de asistencia médica social aprobados por los gobiernos de todos los niveles que hayan sido pagados a la cuenta del gobierno. El Centro Municipal de Seguro Médico resume la cantidad de financiación de los gobiernos de todos los niveles y la cantidad de fondos de asistencia médica social que deben financiarse cada mes, y solicita financiación a la Oficina de Finanzas Municipal, que se liquida anualmente.
La Oficina de Finanzas Municipal asignará uniformemente los fondos aportados por los gobiernos en todos los niveles y los fondos de asistencia médica social a la cuenta fiscal especial del Fondo del Seguro Médico Básico para Residentes. La Oficina de Asuntos Civiles, el Centro Municipal de Seguro Médico y la Oficina Municipal de Finanzas realizan conciliaciones periódicas.
2. Cambios de asegurados y cambios de datos
(8) Procedimientos de renovación
Quienes han participado en el seguro médico de residente no necesitan renovar su seguro. en el nuevo año. Después de pagar las primas del seguro médico básico para los residentes urbanos de acuerdo con las regulaciones, sus beneficios de seguro médico se extenderán automáticamente.
(9) Procedimiento de suspensión del seguro.
Si es necesario rescindir la relación de seguro médico residente, el asegurado (tutor) debe completar el "Formulario de registro de suspensión del seguro médico básico para residentes urbanos" y acudir al departamento de registro de seguros afiliado para gestionar la suspensión. antes de finalizar el mes de mayo de ese año.
Si el asegurado no declara la terminación del seguro antes de finales de mayo de ese año y no paga las primas en el nuevo año, el seguro terminará automáticamente después de finalizar el nuevo año.
(10) Procesamiento de cambios de datos
Si es necesario cambiar el nombre, el número de identificación, el registro del hogar, la identidad personal y otra información básica de la persona asegurada, el "Guangzhou Urban Resident Basic Servicio Médico" debe completarse en el Formulario de cambio de información personal del seguro", regresar al departamento de registro de seguro original para completar los procedimientos de cambio.
Los niños de guardería, escolares y otros asegurados abandonan la guardería, se gradúan, se trasladan a otro colegio, matriculan nuevos alumnos, etc. y continuar participando en el seguro médico para residentes en el nuevo año. Si es necesario cambiar la información básica, la guardería o la escuela deben acudir al centro de la caja del seguro social del distrito donde se encuentra para realizar los procedimientos de cambio.
3. Gestión de certificados de seguro
(11) Gestión de la tarjeta de seguro médico social
Tarjeta de seguro médico para residentes urbanos de Guangzhou (en adelante, "Seguro médico para residentes") "Tarjeta"), como bono para que los asegurados busquen tratamiento médico y realicen negocios relacionados con el seguro médico, y es administrado por el Centro Municipal de Seguros Médicos. La tarjeta de seguro médico de residente se procesará de acuerdo con las Medidas de emisión de tarjetas de seguro médico para empleados urbanos de Guangzhou.
La tarjeta del seguro médico de residente tiene las funciones financieras de una tarjeta de ahorro ordinaria.
Las agencias de servicios laborales y de seguridad social del subdistrito (ciudad), las guarderías, las escuelas, los departamentos de asuntos civiles del distrito y las federaciones de personas discapacitadas del distrito traerán información relevante al distrito donde soliciten tratamiento médico. después del día 19 del mes siguiente al primer registro de los asegurados, la agencia de seguros recoge la tarjeta de seguro médico de residente y la expide a los asegurados que hayan pagado ese mes antes de fin de mes.
(12) Uso de la tarjeta del seguro médico social
La tarjeta del seguro médico de residente sólo puede ser utilizada por el asegurado y no puede prestarse a otras personas. Los gastos médicos derivados del uso ilícito correrán a cargo del asegurado previa verificación.
Si la tarjeta de seguro médico de residente se pierde o se copia, la tarjeta de seguro médico de residente se puede reemplazar con el certificado de informe de pérdida o un recibo reimpreso.
(13) Validez del certificado de seguro
Las personas aseguradas deben presentar un certificado de seguro médico válido y un documento de identidad válido cuando busquen tratamiento médico en una institución médica designada, todos los gastos médicos incurridos; Los gastos de tratamiento médico correrán a cargo del asegurado.
Si el asegurado es ingresado en el hospital debido a una emergencia o no puede presentar un certificado médico en el lugar debido a pérdida del conocimiento como coma, sus familiares deben realizar los trámites para presentarlo. el certificado dentro de los tres días hábiles siguientes a la admisión.
Cuando el asegurado se registre para hospitalización por tener un hijo o interrumpir un embarazo en cumplimiento de la política de planificación familiar, deberá presentar además el certificado original válido aprobado por el departamento de planificación familiar.
Cuarto, gestión médica
(14) Gestión y uso de "registros médicos ambulatorios del seguro médico residente" y "registros médicos externos"
Impresión unificada por el Centro Municipal de Seguro Médico Preparar registros médicos de pacientes ambulatorios del seguro médico social de Guangzhou (denominados registros médicos de pacientes ambulatorios del seguro médico de residentes) y libros de registros médicos de fuera de la ciudad de Guangzhou (denominados libros de registros médicos de fuera de la ciudad). Cuando el asegurado acuda a una institución médica designada en esta ciudad para recibir tratamiento médico, lo comprará al precio especificado por el departamento de precios y se lo quedará. Los métodos de uso específicos serán formulados por separado por el Centro Municipal de Seguro Médico.
(15) Artículos específicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios y manejo médico ambulatorio de enfermedades crónicas designadas.
La gestión médica de artículos específicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios en instituciones médicas designadas en esta ciudad y el tratamiento de enfermedades crónicas designadas para los residentes asegurados por el seguro médico para residentes se implementarán de acuerdo con las regulaciones pertinentes de la ciudad. sistema de seguro médico de los empleados.
(16) Manejo médico general ambulatorio (urgencias).
Clínicas generales para pacientes ambulatorios (emergencia) se refieren a clínicas para pacientes ambulatorios (emergencia) distintas de los servicios ambulatorios específicos y las clínicas ambulatorias designadas para enfermedades crónicas.
Entre las instituciones médicas de seguro social designadas para gastos médicos ambulatorios (de emergencia) que se pueden registrar utilizando el sistema de información del seguro médico de la ciudad, los estudiantes y menores deben elegir una institución de servicios de salud comunitarios (la sede tiene una secundaria , instituciones médicas comunitarias de instituciones médicas terciarias, lo mismo a continuación) o la institución médica de su escuela y otra institución médica, los residentes de edad avanzada eligen una institución de servicios de salud comunitarios como la institución médica designada para el tratamiento médico ambulatorio (de emergencia).
Los estudiantes y los menores pueden disfrutar del tratamiento prescrito cuando acuden a los hospitales designados para el diagnóstico ambulatorio (de emergencia) de las enfermedades especializadas correspondientes. Los hospitales y especialidades específicos designados serán anunciados por separado por el Centro Municipal de Seguros Médicos.
En cada año de seguridad social, cuando el asegurado elige por primera vez una institución médica de consulta ambulatoria (de emergencia) general, debe seguir los procedimientos para determinar la elección de la institución médica.
El asegurado o su tutor completa el "Formulario de registro para instituciones médicas seleccionadas para diagnóstico general ambulatorio (de emergencia)" en el registro médico ambulatorio del seguro médico residente y pega una fotografía reciente en color de una pulgada sin corona después de la institución médica; verifica los datos del asegurado, los pega en la esquina de la foto. Una vez que el asegurado haya liquidado el tratamiento médico en el período actual, confirmará que la institución médica es la institución médica elegida ese año.
Una vez determinada la institución médica seleccionada, no se cambiará durante el año. Sin embargo, si el asegurado tiene circunstancias específicas como cambios de residencia permanente o calificaciones para instituciones médicas designadas, menores y estudiantes que se trasladan a otra escuela, puede realizar los trámites de cambio de institución médica designada en las oficinas del Centro Municipal de Seguros Médicos. .
(17) Gestión del tratamiento médico en otros lugares.
1. El asegurado busca tratamiento médico en otro lugar y disfruta de las prestaciones del seguro médico básico de residentes correspondientes de conformidad con lo dispuesto en las "Medidas de Prueba":
(1) Vivir en el mismo lugar del país durante más de medio año y solicitar La persona asegurada que ha pasado por procedimientos de tratamiento médico a largo plazo en otro lugar elige artículos específicos de servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios en una institución médica y designa servicios fuera del país. -tratamiento de enfermedades crónicas de la ciudad;
(2) es trasladado a una institución médica pública fuera de la ciudad para su hospitalización previa aprobación;
(3) Hospitalización u observación en caso de emergencia en otro lugar ;
(4) Durante las vacaciones de invierno y verano, cuando los estudiantes están de licencia por enfermedad, regresan a su lugar de residencia o reciben tratamiento especial en instituciones médicas públicas locales o clínicas ambulatorias. Proyectos y tratamiento de enfermedades crónicas designados u hospitalización de emergencia.
El Fondo de Seguro Médico para Residentes no pagará los gastos médicos incurridos por tratamientos médicos en otros lugares que no entren dentro del alcance anterior.
2. La gestión del tratamiento médico externo para el seguro médico de los residentes se implementará con referencia a las disposiciones pertinentes del seguro médico básico de la ciudad para los empleados urbanos.
Para las personas aseguradas que han vivido en el mismo lugar en China durante más de medio año, el tratamiento médico a largo plazo en otros lugares se gestionará de acuerdo con la gestión del tratamiento médico a largo plazo en en otros lugares, y el tratamiento médico a largo plazo en otros lugares se manejará en un libro de registro para estandarizar el registro de la información médica en otros lugares.
Otras situaciones de tratamiento médico en otros lugares se gestionan como tratamiento médico temporal en otros lugares.
V. Beneficios del seguro médico para residentes
(18) Alcance y estándares del tratamiento
El alcance y los estándares de los beneficios del seguro médico para residentes deberán estar de acuerdo con las normas pertinentes. implementar las disposiciones de las "Medidas de Juicio".
A los residentes mayores asegurados se les reembolsará el 50% de los gastos médicos básicos (emergencia) incurridos por ellos para el tratamiento en la institución médica de su elección;
Se reembolsarán a estudiantes escolares y menores de edad por el 50% de los gastos médicos básicos (emergencia) que incurran en la comunidad de su elección, se cubrirá el 70% de los gastos médicos básicos por tratamiento médico ambulatorio general (emergencia) en la institución médica o institución médica escolar donde se encuentre. reembolsado, y se reembolsará el 40 % de los gastos médicos básicos para el tratamiento médico general ambulatorio (de emergencia) en otras instituciones médicas seleccionadas, hospitales designados y especialistas;
Si los gastos médicos ordinarios ambulatorios (de emergencia) incurridos por los asegurados que cumplan con las regulaciones deben ser pagados por el individuo, el paciente asegurado irá directamente a la institución médica designada para liquidar la factura si pertenece al fondo de seguro médico residente, la institución médica designada primero registrará la cuenta y luego; Liquidar la factura mensualmente. Informar al Centro Municipal de Seguros Médicos para su liquidación.
El Fondo de Seguro Médico para Residentes no pagará los gastos médicos generales ambulatorios (de emergencia) incurridos por personas aseguradas en instituciones médicas no designadas o en hospitales o especialistas no designados. Sin embargo, durante las vacaciones de invierno y verano de los estudiantes de la escuela, o cuando estén fuera de la escuela por enfermedad, o durante prácticas de campo, etc. , los gastos médicos básicos ambulatorios incurridos en emergencias en instituciones médicas públicas en otros lugares serán reembolsados por el fondo del seguro médico residente a una tasa del 40%.
(19) Convergencia de beneficios de los seguros cruzados.
Mientras participan en el seguro médico de residentes, los residentes urbanos que cambian su participación en el seguro médico de empleo flexible urbano pueden continuar disfrutando de los beneficios del seguro médico de residentes durante el año de seguro médico de residentes pagados y el período de espera del seguro médico de residentes. seguro médico laboral.
(20) Límite máximo de pago anual acumulado.
En un año de seguridad social, si un residente cambia la cobertura del seguro médico social debido a un cambio de identidad, los gastos médicos incurridos durante los diferentes períodos de cobertura deberán acumularse por separado y calcularse el límite máximo de pago anual. por separado.
(21) Periodo de Pago
Los años de participación y pago por participación de los residentes urbanos en el seguro médico residente no se acumularán como los años de participación en el seguro médico básico de la ciudad. para los empleados.
Pago del fondo del verbo intransitivo
(22) Alcance y estándares del pago del fondo
El alcance del pago de los gastos médicos de las personas aseguradas por parte del fondo de seguro médico residente. se implementará de acuerdo con las regulaciones pertinentes sobre el catálogo de medicamentos, elementos de diagnóstico y tratamiento, alcance de las instalaciones de servicios médicos y estándares de pago del seguro médico básico de esta ciudad para los empleados urbanos.
De conformidad con las políticas de planificación familiar, los gastos de hospitalización incurridos por el parto o la interrupción del embarazo se implementarán de acuerdo con las normas estipuladas en los elementos de pago de gastos médicos del seguro de maternidad de los empleados de la empresa de la ciudad y el alcance del catálogo y las medidas de prueba.
(23) Fondo no paga.
En cualquiera de las siguientes circunstancias, el fondo de seguro médico residente no pagará los gastos médicos relacionados:
1 Sin aprobación, en instituciones médicas distintas de las instituciones médicas designadas por el seguro social de Guangzhou. tratamiento médico;
2. Suicidio o automutilación (excepto enfermedad mental);
3. Ley Sancionatoria de la Gestión de la Seguridad Pública”
4. Determinar que la otra parte ha asumido los gastos médicos pagados por accidentes de tránsito, accidentes, accidentes médicos o seguros de accidentes de trabajo;
5. En el extranjero o en las Regiones Administrativas Especiales de Hong Kong y Macao y la Provincia de Taiwán;
6. Otras situaciones de impago estipuladas por el país, provincia y ciudad.
7. Gestión de instituciones médicas designadas y liquidación de gastos médicos
(24) Gestión de instituciones médicas designadas
La gestión de instituciones médicas designadas para residentes' el seguro médico se ajustará a este Para implementar las disposiciones pertinentes del sistema municipal de seguro médico básico para los empleados urbanos, el centro municipal de seguro médico firmará un acuerdo complementario con las instituciones médicas designadas.
(Veinticinco) Liquidación de Gastos Médicos
Los gastos médicos básicos incurridos por las personas aseguradas por artículos específicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios y el tratamiento de enfermedades crónicas designado se liquidarán en consecuencia de acuerdo con el empleado urbano de la ciudad. seguro médico básico Método de liquidación.
Los gastos médicos básicos incurridos por estudiantes, menores y otros asegurados en instituciones médicas designadas en esta ciudad de acuerdo con la reglamentación se liquidarán según conceptos de servicio.
Los gastos médicos generales ambulatorios (de emergencia) de estudiantes, menores y residentes de edad avanzada que cumplan con la normativa son pagados por la caja del seguro médico. El hospital llevará primero la contabilidad, y el centro de seguro médico municipal y el médico designado. Las instituciones pagarán de acuerdo con los artículos de servicio, "límite anual per cápita" o "límite promedio mensual" y otros métodos de liquidación. El método específico se determina en el contrato de servicio médico.
(26) Tratamiento retroactivo de las prestaciones del seguro médico de los residentes.
El alcance de los beneficios retroactivos del seguro médico para residentes:
Si un recién nacido está asegurado dentro de los 3 meses (incluidos 3 meses) posteriores al nacimiento y paga la prima anual del seguro médico para residentes, la cobertura desde el nacimiento hasta Gastos médicos básicos incurridos en el mes de pago;
Gastos médicos básicos incurridos en el mes de pago para estudiantes escolares desde el 1 de julio del año en curso hasta el 1 de junio del año en curso;
Después de la implementación de las "Medidas de Juicio" Dentro de los tres meses (antes del 23 de agosto de 2008), se incurrieron en gastos médicos básicos desde el 1 de julio de ese año hasta el mes de pago.
Método de liquidación retroactiva de beneficios del seguro médico para residentes:
1. La operación retroactiva médica para pacientes hospitalizados adopta el modelo de "el paciente paga el depósito primero y el hospital retrasa la liquidación".
Desde el 1 de julio de 2008, cuando las instituciones médicas designadas manejan la liquidación del alta para pacientes hospitalizados con registro local de hogar que han participado o se están preparando para participar en el seguro médico para residentes pero no pueden disfrutar de los beneficios, después de consultar con los pacientes asegurados, , se podrá cobrar un depósito equivalente a los gastos médicos de hospitalización.
Después de que los pacientes dados de alta disfruten de los beneficios del seguro médico de residente, a partir del 1 de agosto de 2008, pueden solicitar la contabilidad y liquidación de gastos médicos en la institución médica del hospital original con su tarjeta de seguro médico de residente, documento de identidad válido. , recibo de depósito y certificado de alta.
Después de confirmar la identidad y el tratamiento del asegurado en el sistema de información del seguro médico, la institución médica designada se encargará de los procedimientos de admisión, registro y liquidación del alta, e inmediatamente reembolsará el depósito equivalente a los gastos médicos a pagar. grabado.
2. Durante el período de aprobación de proyectos ambulatorios específicos, como la observación de emergencia, si el tratamiento médico es para enfermedades crónicas designadas, se tratará como tratamiento médico hospitalario de forma retrospectiva.
3. El tratamiento médico general ambulatorio (de emergencia) se lleva a cabo según el método de "el reembolso esporádico se remonta a la institución médica seleccionada".
A partir del 365438 de junio + 31 de octubre de 2008, instituciones médicas seleccionadas comenzaron a aceptar solicitudes de reembolso esporádicas de gastos médicos básicos para gastos médicos ambulatorios (de emergencia) de personas aseguradas durante el período de revisión del tratamiento.
Los pasos para el reembolso de gastos médicos ambulatorios esporádicos (de emergencia) en instituciones médicas designadas son los siguientes:
(1) La persona asegurada acude a la institución médica seleccionada donde se pagaron los gastos médicos. ocurrió originalmente y completa el formulario de solicitud de beneficios retroactivos de gastos médicos del seguro médico para residentes urbanos de la ciudad de Guangzhou (en lo sucesivo, el formulario de solicitud), presenta la tarjeta de seguro médico del residente, una identificación válida y los registros médicos del seguro médico para pacientes ambulatorios, presenta copias de el anverso y el reverso de la tarjeta de seguro médico del residente, los recibos de gastos médicos originales (facturas) y los registros médicos. Desglose de tarifas.
La institución médica seleccionada deberá revisar y confirmar inmediatamente la información, sellar el formulario de solicitud y entregar el recibo al asegurado.
(2) Las instituciones médicas designadas resumen mensualmente los materiales de declaración retrospectiva para el tratamiento ambulatorio (de emergencia) para residentes y completan la "Solicitud retrospectiva de gastos médicos para instituciones médicas designadas del seguro médico para residentes urbanos de Guangzhou para Tratamiento ambulatorio (de emergencia)" ((en adelante, "Formulario de declaración").
Las instituciones médicas seleccionadas no enviarán ningún material de solicitud ni formularios de solicitud presentados por personas aseguradas a la Oficina del Centro Municipal de Seguro Médico todos los meses y manejarán el reembolso esporádico de los gastos médicos ambulatorios (de emergencia) de manera centralizada.
(3) Después de que el Centro Municipal de Seguro Médico acepte y revise los materiales de solicitud para el tratamiento ambulatorio (de emergencia) para residentes, transferirá directamente las tarifas pagadas por el fondo de seguro médico para residentes a la cuenta de liquidación bancaria personal de la tarjeta de seguro médico de residente del asegurado.
(27) Liquidación anual cruzada de seguridad social.
La hospitalización continua y el tratamiento ambulatorio de conceptos específicos a lo largo de los años de seguridad social se liquidarán en cuotas según el año de seguridad social. Los gastos médicos incurridos se acumularán por separado según el año de seguridad social, y solo una hospitalización. se pagará el deducible.
(28) Liquidación de seguros cruzados
Si el asegurado cambia los beneficios de su seguro médico durante la hospitalización (por ejemplo, si el seguro médico de residente se cambia a un seguro médico de empleado, o si se cambia el seguro médico de empleado) al seguro médico residente), se implementarán cuotas Para la liquidación, los estándares de tratamiento médico se calculan de acuerdo con los estándares relevantes que se deben disfrutar al momento de la liquidación, y solo se paga un deducible de hospitalización.
8. Reembolso de gastos médicos esporádicos
(29) Alcance del reembolso de gastos médicos esporádicos.
Están dentro del alcance del reembolso de gastos médicos esporádicos los siguientes gastos:
1 Previa aprobación, el asegurado sufre tratamiento de emergencia o rescate por enfermedad, así como enfermedad, Para necesidades especiales como hospitalización u observación de emergencia, se incurre en gastos médicos reales que cumplan con las regulaciones;
2 Por razones objetivas, la liquidación no se realiza en una institución médica designada y la institución médica designada no puede. compensar la liquidación del sistema y haber sido pagado por el asegurado Gastos médicos básicos
3. Gastos médicos básicos esporádicos para diagnóstico general ambulatorio (de emergencia) que sean rastreables y reembolsados por las instituciones médicas designadas dentro del alcance; de las prestaciones del seguro médico de los residentes;
4. Gastos médicos básicos por tratamiento médico en otros lugares según lo estipulado en el artículo 17 de este Reglamento.
(30) Método de reembolso esporádico
Los asegurados deberán traer la siguiente información para solicitar el reembolso esporádico al Centro Municipal de Seguros Médicos dentro de los 3 meses siguientes a la fecha de liquidación de los gastos médicos.
1. El original y una copia del anverso y reverso de la tarjeta de seguro médico de residente.
2. Una lista detallada de gastos médicos (o una lista de registro manual certificada por un institución médica);
3. Recibos o facturas de honorarios médicos impresos por los departamentos de finanzas e impuestos;
4. "Registros médicos de pacientes ambulatorios del seguro médico" o "Registros médicos remotos" y otros. información.
Cuando la información esté completa, el Centro Municipal de Seguro Médico completará la revisión y liquidación dentro de los 40 días hábiles y transferirá las tarifas pagadas por el fondo del seguro médico residente a la cuenta de liquidación personal bancaria del residente asegurado. tarjeta de seguro médico si hay dificultades Para casos especiales como casos que requieren verificación in situ, no tomará más de 90 días hábiles para completar la revisión y cerrar el caso.
Si el Centro Municipal de Seguros Médicos confirma que la información está incompleta, deberá notificar la información faltante de inmediato; si concluye que no se pagará ninguna compensación después de la revisión, deberá informar al asegurado dentro de los 40 días hábiles; .
Nueve. Otros
(31) Gestión de asistencia médica social
Los residentes con necesidades confirmadas por el departamento de asuntos civiles disfrutarán de asistencia médica social de acuerdo con las regulaciones pertinentes después de disfrutar de los beneficios del seguro médico para residentes. Se implementarán medidas específicas de acuerdo con las regulaciones pertinentes del departamento de asuntos civiles.
(32) Hora de inicio y período de implementación
Las presentes normas entrarán en vigor en la fecha de su promulgación y tendrán una vigencia de tres años. Una vez expirado, debe evaluarse y revisarse en función de su implementación.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.