¿Cuáles son los tratamientos para el síndrome de Cushing?
Primero, el tratamiento quirúrgico
1. La resección del tumor hipofisario es adecuada para la hiperplasia bilateral de la corteza suprarrenal causada por tumores hipofisarios, especialmente en casos con síntomas de compresión del nervio óptico. Sin embargo, la cirugía a menudo no puede extirpar completamente el tumor y puede afectar otras funciones endocrinas de la glándula pituitaria. Si la resección quirúrgica es incompleta o imposible, se puede utilizar radioterapia hipofisaria. Si hay insuficiencia pituitaria, se debe complementar la cantidad necesaria de hormonas. La hiperplasia cortical suprarrenal bilateral causada por un microadenoma hipofisario se puede eliminar selectivamente mediante microcirugía esfenoidal transnasal. La cirugía es menos invasiva, no afecta la función pituitaria y es un tratamiento de la causa, por lo que el efecto es bueno. Este enfoque ha sido ampliamente adoptado. Si el microadenoma no se elimina por completo, la afección no se aliviará después de la cirugía; si el microadenoma depende del hipotalámico, puede reaparecer después de la cirugía.
2. La resección de tumores adrenocorticales es adecuada para adenomas adrenocorticales y adenocarcinomas adrenocorticales. Si se puede determinar claramente la posición, se puede realizar a través de la undécima incisión intercostal en el lado afectado. Si no se puede determinar claramente la ubicación, se deben explorar ambas glándulas suprarrenales a través de una incisión abdominal o dorsal. Los adenomas suprarrenocorticales son fáciles de extirpar, pero el adenocarcinoma suprarrenocortical suele ser incurable. Debido a la atrofia de las glándulas suprarrenales normales fuera del tumor, se deben complementar los corticosteroides antes y después de la cirugía. ACTH 20 r/d * * * se puede inyectar por vía intramuscular durante 2 semanas después de la cirugía para promover la recuperación de la función cortical atrófica. Las hormonas deben mantenerse durante más de 3 meses después de la cirugía y luego reducirse y suspenderse gradualmente.
3. La adrenalectomía bilateral es adecuada para casos de hiperplasia de la corteza suprarrenal bilateral. Los métodos incluyen ① Adrenalectomía total bilateral: la ventaja es que la enfermedad se puede controlar rápidamente y se evita la recurrencia, la desventaja es que se deben complementar con corticosteroides de por vida después de la operación y la enfermedad de Nelson (pigmentación del tumor hipofisario) es propensa a ocurrir después; la operación. ② Adrenalectomía total por un lado y adrenalectomía subtotal por el otro lado: dado que la glándula suprarrenal derecha está cerca de la vena cava inferior, si hay hiperplasia suprarrenal residual y recurrencia, será muy difícil realizar otra operación, por lo que la suprarrenalectomía derecha total generalmente se realiza. La glándula suprarrenal residual del lado izquierdo debe representar aproximadamente el 5% del peso total de la glándula suprarrenal. Si hay demasiados residuos, la tasa de recurrencia será alta. La insuficiencia suprarrenocortical o la enfermedad de Nelson puede ocurrir si hay muy poco tejido suprarrenal residual o si el suministro de sangre al tejido suprarrenal residual está comprometido. Por lo tanto, se debe tener cuidado de no dañar su suministro de sangre durante la cirugía. Debido a que el suministro de sangre a la glándula suprarrenal hace que sus bordes parezcan pectinados, el tejido restante debe ser una pequeña porción de tejido en el borde. Algunos autores han utilizado la adrenalectomía total unilateral más radioterapia hipofisaria, pero esto a menudo fracasa o recurre.
Durante la cirugía suprarrenal debemos prestar atención a los siguientes puntos:
① Selección de la incisión: Se puede realizar a través de la incisión intercostal nº 11, pero es necesario cambiar la posición. durante la operación. Esto es más difícil cuando algunos pacientes con adenomas adrenocorticales son diagnosticados erróneamente como hiperplasia adrenocortical. El paciente era obeso y era difícil explorar las glándulas suprarrenales bilaterales a través del abdomen. Es más adecuado que los pacientes adopten una posición boca abajo bajo anestesia general y exploren a través de una incisión en forma de ocho en la espalda (incisión de Changsong o incisión de 11 costillas). Generalmente, explore primero el lado derecho. Si se encuentra hiperplasia suprarrenal derecha (hiperplasia suprarrenal bilateral) o atrofia (adenoma suprarrenocortical izquierdo), se debe explorar nuevamente la glándula suprarrenal izquierda. Si se encuentra un adenoma adrenocortical derecho, se puede extirpar sin explorar el lado izquierdo. El adenocarcinoma suprarrenal gigante se puede tratar con una incisión de sutura toracoabdominal.
② Suplementación con corticosteroides: la secreción de cortisol en pacientes con síndrome de cortisol es alta, y una caída repentina de los niveles de cortisol después de la cirugía puede conducir fácilmente a una crisis causada por insuficiencia suprarrenal aguda. Sus manifestaciones clínicas incluyen shock, taquicardia, dificultad para respirar, cianosis, náuseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea, fiebre alta, coma e incluso la muerte. Por lo tanto, se deben complementar los corticosteroides antes, durante y después de la cirugía como prevención. Una vez que se produce una crisis, se deben agregar rápidamente glucocorticoides intravenosos para corregir el desequilibrio hídrico y electrolítico y se debe realizar un tratamiento sintomático. Los cambios de humor, las infecciones y algunas complicaciones quirúrgicas pueden provocar crisis y en ocasiones confundir el diagnóstico (como neumotórax, hemorragia, etc.) y deben evitarse.
Aunque la cantidad de corticosteroides suplementados anteriormente ha excedido la secreción fisiológica normal, debido a que la secreción de cortisol preoperatoria del paciente está en un nivel muy alto, en algunos casos aún pueden ocurrir crisis. Dado que las crisis posoperatorias ocurren principalmente dentro de los 2 días posteriores a la cirugía, nuestro hospital agrega 100 ~ 200 mg/d de hidrocortisona intravenosa el día de la cirugía y 2 días después de la cirugía, lo que reduce en gran medida la aparición de crisis.
Si se sospecha una crisis o complicación quirúrgica, se debe aumentar la dosis de corticosteroides. La dosis de mantenimiento a largo plazo de corticosteroides es de acetato de cortisona de 25 a 37,5 mg/día (requerimientos fisiológicos normales). Los pacientes con adenoma generalmente deben dejar de tomar medicamentos después de 3 a 6 meses, y aquellos que se han sometido a una adrenalectomía bilateral deben tomar medicamentos de por vida. Si el paciente tiene otras enfermedades, infecciones y extracciones dentales, se debe aumentar la dosis de hormonas. Si tiene diarrea y no puede comer, aplíquele una inyección intramuscular. Los pacientes deben llevar consigo el certificado de diagnóstico para referencia del médico en cualquier momento. Para pacientes con adenoma suprarrenal y adrenalectomía subtotal, el medicamento se puede suspender gradualmente después de que su condición se estabilice. Si es necesario medir el nivel de secreción de cortisol en el cuerpo antes de suspender el medicamento, puede suspender el acetato de cortisona, tomar flumetasona (0,75 mg de acetato de cortisona equivalen a 25 mg de acetato de cortisona) durante 1 a 2 semanas y luego medir el nivel de 24- hora 17-hidroxilo y producción de orina de 17 cetonas. La flumetasona no afecta la determinación de 17-hidroxi y 17-cetosteroides en la orina, por lo que los 17-hidroxi y 17-cetosteroides medidos indican el nivel de secreción de cortisol en el cuerpo. Si es cercano a lo normal, la abstinencia de drogas se puede reducir gradualmente. Si los niveles son extremadamente bajos, continúe tomando acetato de cortisona como mantenimiento. Algunos autores informaron que la glándula suprarrenal extirpada se cortó en trozos pequeños y se implantó en el músculo sartorio o el mesenterio para tratar la disfunción suprarrenocortical posoperatoria y logró ciertos resultados. Las gammagrafías de colesterol marcadas con radionúclidos confirmaron la presencia de concentraciones radiactivas en el área trasplantada y la producción de orina de 17-hidroxiesteroides también aumentó. En algunos casos, se puede suspender o reducir el mantenimiento de corticosteroides. Si hay hiperfunción cortical, se puede realizar una escisión quirúrgica local menor. Como las arterias suprarrenales son pequeñas, el autotrasplante suprarrenal vascularizado es difícil.
③ Tratamiento ③ Enfermedad de Nelson: Después de la adrenalectomía total, el adenoma primario o microadenoma de la glándula pituitaria puede seguir creciendo, comprimiendo el nervio óptico y provocando daño visual. La melanotropina secretada por la glándula pituitaria provoca la pigmentación de la piel y las membranas mucosas de todo el cuerpo, incluso el bronce. La resección de los adenomas hipofisarios puede salvar la visión y la radioterapia local en la glándula pituitaria puede inhibir el crecimiento del tumor. La medicina tradicional china también tiene cierto efecto en el alivio de la pigmentación.
Segundo tratamiento no quirúrgico
1,20 casos de radioterapia hipofisaria pueden conseguir efectos duraderos. Sin embargo, la mayoría de los casos tienen poca eficacia y son propensos a la recurrencia, por lo que generalmente no son la primera opción. Antes de la radioterapia hipofisaria, se debe confirmar que no hay tumores en las glándulas suprarrenales.
Hidrocortisona (inyección intravenosa), acetato de cortisona (inyección intramuscular), acetato de cortisona (oral)
50 mg 2 días antes de la cirugía, una vez cada 8 horas.
100 mg el primer día después de la cirugía, 50 mg durante la cirugía, una vez cada 8 horas.
50 mg el segundo día después de la cirugía, una vez cada 8 horas.
50 mg al tercer día después de la cirugía, una vez cada 8 horas.
Del 4º al 5º día postoperatorio, 50mg, una vez cada 8 horas.
Al 6º día después de la cirugía, 25 mg, una vez cada 8 horas.
Al 7º día postoperatorio, 25 mg, 3 veces al día.
Del 8º al 9º día postoperatorio, 25 mg, dos veces al día.
12,5 mg tres veces al día a partir de los 10 días posteriores a la cirugía.
2. El tratamiento farmacológico tiene efectos secundarios graves y su eficacia es incierta. Principalmente aplicable a casos de adenocarcinoma adrenocortical irresecable.
① Diclorodifenildicloroetano (O,P?0?7DDD, diclorodifenildicloroetano): puede provocar necrosis de las células de la zona reticular adrenocortical y de la zona fasciculada. Indicado para carcinomas corticales funcionales o no funcionantes metastásicos e incurables. Sin embargo, existen efectos secundarios gastrointestinales y neurológicos graves que pueden provocar insuficiencia suprarrenocortical aguda. La dosis terapéutica es de 4 ~ 12 g/d, que se aumenta gradualmente desde una dosis pequeña hasta una dosis de mantenimiento y se ajusta según la tolerancia y la función cortical del paciente.
② Metirapona (Su4885): Es un inhibidor de la 11β-hidroxilasa. Puede inhibir la conversión de 11-desoxicortisol en cortisol y la conversión de 11-desoxicorticosterona en corticosterona, reduciendo así la síntesis de cortisol. Los efectos secundarios son pequeños, principalmente reacciones gastrointestinales. Pero el efecto es temporal y sólo alivia los síntomas. Una vez que la secreción reducida de cortisol estimula la secreción de ACTH, se puede superar su efecto bloqueador.
③Aminoglutetimida: Puede inhibir la síntesis de pregnenolona a partir del colesterol.
Los síntomas de hiperplasia suprarrenal leve se pueden controlar tomando de 1 a 1,5 g/día, y los síntomas de hiperplasia suprarrenal grave se pueden controlar tomando de 1,5 a 2 g/día. Sin embargo, se deben controlar de cerca los niveles de corticosteroides y glucocorticoides y dosis bajas. Si es necesario, se deben complementar con mineralocorticoides para evitar la insuficiencia suprarrenal.
④ Ciproheptadina: Es un competidor de la serotonina y puede excitar el eje tálamo-hipófisis y liberar ACTH. Por tanto, la ciproheptadina puede inhibir la secreción de ACTH por la glándula pituitaria. Adecuado para el tratamiento de casos de hiperplasia suprarrenal bilateral. La dosis se aumenta gradualmente de 8 mg/día a 24 mg/día. En el caso de insuficiencia cortical después de una adrenalectomía total bilateral o una adrenalectomía subtotal, la administración de corticosteroides por un lado y ciproheptadina por el otro puede reducir la posibilidad de adenomas hipofisarios. También se ha informado que otros medicamentos como la bromocriptina y el trifoliado tienen algún efecto.
El método de tratamiento ideal debe ser: ① corregir la hipercortisolemia a un nivel normal, ni demasiado alto ni demasiado bajo; ② aliviar la causa principal de la hipercortisolemia. El síndrome de Cushing tiene diferentes tratamientos según su causa.
1. La adrenalectomía para tratar la enfermedad de Cushing es un método antiguo para tratar la enfermedad de Cushing. La adrenalectomía total bilateral se utiliza a menudo en los primeros países extranjeros, lo que ciertamente puede aliviar diversas manifestaciones clínicas de la hipercortisolemia. Sin embargo, la función cortical suprarrenal posoperatoria es baja y se requiere suplementación con hormonas suprarrenales de por vida. La cirugía es riesgosa y tiene una alta tasa de mortalidad. Además, este enfoque no aborda el problema de la secreción excesiva de ACTH por parte de la glándula pituitaria. Por el contrario, alrededor de 8 a 40 pacientes desarrollarán el síndrome de Nelson después de la cirugía, es decir, un aumento de los adenomas hipofisarios, un aumento significativo de los niveles de ACTH en sangre y una pigmentación severa de la piel y las membranas mucosas. Los pacientes sin síndrome de Nelson también tienen concentraciones sanguíneas de ACTH significativamente elevadas y diversos grados de pigmentación. En el pasado, la adrenalectomía subtotal se utilizaba principalmente en China, es decir, la extirpación total de un lado y la extirpación sustancial del otro lado. Este método ha aliviado la condición de muchos pacientes en diversos grados, pero es difícil dominar cómo cortar cada vez menos, por lo que un número considerable de pacientes seguirá sufriendo insuficiencia suprarrenal o recurrencia de la enfermedad de Cushing después de la cirugía. La adrenalectomía subtotal más la radioterapia hipofisaria pueden mejorar la eficacia, pero es difícil resolver el problema subyacente. En China se ha informado de adrenalectomía total más autotrasplante suprarrenal con resultados variables, pero la eficacia a largo plazo es incierta y la tasa de supervivencia del tejido suprarrenal trasplantado es baja.
La cirugía de tumores hipofisarios comenzó con el propio Cushing, realizando tumores pituitarios del lóbulo frontal durante más de 60 años. Sin embargo, la cirugía transfrontal es difícil y arriesgada y no puede extirpar los tumores del área selar, por lo que no se ha promovido. A principios de la década de 1970, Hardy inició la resección del adenoma pituitario transesfenoidal con la ayuda de un microscopio quirúrgico y logró resultados satisfactorios. Este método rápidamente se hizo popular. En los últimos 20 años, se ha convertido en la primera opción para el tratamiento de la enfermedad de Cushing en los países desarrollados. Se informó por primera vez sobre la resección selectiva de adenomas hipofisarios. Debido a que el efecto curativo no fue satisfactorio, se decidió ampliar el alcance de la resección. Actualmente se cree generalmente que, además de descubrir y extirpar los adenomas hipofisarios, también se deben extirpar entre 3/4 y 4/5 de la glándula pituitaria. El cortisol en sangre posoperatorio debe descender por debajo de los valores normales. Según una serie de informes de muchos centros internacionales, la tasa de curación de este método para tratar la enfermedad de Cushing es superior al 80% y la tasa de recurrencia posoperatoria es de aproximadamente el 10%. La mayoría de los pacientes experimentan disfunción pituitaria-suprarrenal transitoria después de la cirugía. La tasa de recurrencia posoperatoria en pacientes con agenesia es mucho menor que la de pacientes con función suprarrenocortical normal. Las complicaciones quirúrgicas comunes incluyen diabetes insípida transitoria, rinorrea del líquido cefalorraquídeo, hemorragia, etc. , la tasa de morbilidad no es alta y las muertes por cirugía son raras. El Peking Union Medical College Hospital introdujo por primera vez este método en China a finales de la década de 1970 e introdujo algunas mejoras. Hasta la fecha ha acumulado experiencia en más de 300 casos. En la actualidad, la tasa de curación quirúrgica y la tasa de complicaciones han alcanzado el nivel avanzado internacional. Actualmente, muchos hospitales del país pueden realizar esta cirugía. En los casos con malos resultados quirúrgicos o recurrencia postoperatoria, se puede realizar nuevamente una cirugía hipofisaria transesfenoidal, agregar radioterapia hipofisaria o farmacoterapia, o realizar una cirugía suprarrenal. El Peking Union Medical College Hospital realiza radioterapia hipofisaria en pacientes con malos resultados postoperatorios o recurrencia, y el 80% de los pacientes logran resultados satisfactorios.
La radioterapia hipofisaria es un tratamiento auxiliar importante para la enfermedad de Cushing. El 60Co o acelerador lineal tiene algún efecto. Alrededor del 50 al 80% de los pacientes están en remisión, y el tiempo para que aparezca la eficacia varía de 6 meses a varios años después de la radioterapia, y la mayoría dentro de los 2 años.
Si durante la radioterapia se diseña un modelo de cabeza especial para hacer el posicionamiento más preciso y los dos campos de radiación se cambian a tres campos de radiación, el efecto de la radioterapia para los adenomas hipofisarios se puede mejorar significativamente. En los últimos años, algunas personas han aplicado el cuchillo gamma o el cuchillo X a los tumores hipofisarios, pero debido a la falta de experiencia, hasta ahora no se han reportado muchos casos. Algunos expertos del Reino Unido enumeran la radioterapia hipofisaria como una de las primeras opciones, especialmente para los niños.
La farmacoterapia también es un tratamiento auxiliar para el síndrome de Cushing (incluida la enfermedad de Cushing) y se utiliza principalmente para la preparación preoperatoria. Cuando los resultados postoperatorios no son satisfactorios, se pueden utilizar medicamentos para lograr un alivio temporal. Hay dos tipos de fármacos. Uno se dirige a la corteza suprarrenal y reduce la síntesis de cortisol al inhibir varias enzimas en la biosíntesis de cortisol. El otro es el hipotálamo-pituitaria.
A excepción de la ciproheptadina, todos los fármacos enumerados en la tabla actúan sobre la corteza suprarrenal e inhiben la cortisol sintasa. La disfunción adrenocortical puede ocurrir después de tomar el medicamento y puede superarse suplementando con dexametasona y reduciendo la dosis del medicamento. El mitotano tiene un efecto destructivo directo sobre las células suprarrenocorticales, por lo que su efecto es duradero. Conocida como "adrenalectomía inducida por fármacos", está indicada para todas las causas del síndrome de Cushing y es particularmente útil en el tratamiento del cáncer adrenocortical. El efecto inhibidor de otros fármacos sobre la cortisol sintasa es de corta duración y los niveles de cortisol en sangre aumentan rápidamente después de la retirada del fármaco. Debido a que la secreción de ACTH aumenta significativamente después de que los pacientes con enfermedad de Cushing toman medicamentos, el efecto promotor de la ACTH sobre la secreción de cortisol compensará el efecto inhibidor del cortisol, haciendo que el medicamento ya no sea efectivo. Los productos de producción nacional incluyen aminoglutetimida (energía aminohipnótica) y ketoconazol. El primero se usa más, mientras que el segundo tiene un mayor impacto en la función hepática, por lo que su uso es menor. Los pacientes individuales pueden experimentar atrofia hepática aguda. La ciproheptadina también se consigue fácilmente en China, pero su eficacia es incierta. En resumen, el tratamiento de la enfermedad de Cushing ha logrado grandes avances debido al desarrollo de la microcirugía hipofisaria transesfenoidal, pero aún existen muchos problemas. Algunos pacientes son difíciles de tratar y requieren varios métodos para mejorar la eficacia y la calidad de vida del paciente.
2. El tratamiento quirúrgico del síndrome de ACTH ectópica puede conseguir buenos resultados. Cualquier tumor de ACTH ectópico que sea de tamaño pequeño y poco maligno, como el carcinoide bronquial, puede curarse mediante resección quirúrgica. Incluso si hay metástasis en los ganglios linfáticos locales, la extirpación de estos ganglios linfáticos y la radioterapia local seguirán teniendo un buen efecto. Si el tumor es grande y está muy adherido a las áreas circundantes, el tumor primario debe extirparse tanto como sea posible. La radioterapia local posoperatoria puede aliviar el síndrome de Cushing y prolongar la vida del paciente. Si el tumor no se puede extirpar, o tiene metástasis a distancia, o si se sospecha altamente de síndrome de ACTH ectópica pero no se pueden encontrar tumores secretores de ACTH, se debe considerar la adrenalectomía para aliviar la hipercortisolemia que amenaza gravemente la vida del paciente. Los tratamientos con medicamentos para la síntesis de cortisol también pueden ayudar a reducir el cortisol.
3. El adenoma suprarrenocortical se puede curar mediante la resección del adenoma y la preservación de la glándula suprarrenal atrófica fuera del adenoma. La cirugía generalmente utiliza un abordaje de incisión lumbar. En los últimos años se ha reportado el uso de la laparoscopia. El método laparoscópico tiene las ventajas de un menor traumatismo y una recuperación postoperatoria más rápida, pero los requisitos técnicos son relativamente altos. La endoscopia se puede realizar a través de la cavidad abdominal o por vía retroperitoneal. La laparoscopia retroperitoneal es más adecuada para personas con antecedentes de cirugía abdominal o función cardiopulmonar deficiente. Los adenomas suprarrenocorticales suelen ser unilaterales y no recurren después de la cirugía. Después de extirpar el adenoma, el paciente experimentará insuficiencia suprarrenal transitoria y necesitará complementar una pequeña cantidad de glucocorticoides, que pueden eliminarse gradualmente en aproximadamente seis meses a un año. Debido a la caída repentina de los niveles de hormonas adrenocorticales, incluso si se suplementan cantidades fisiológicas de glucocorticoides, los pacientes seguirán experimentando fatiga, anorexia, náuseas, dolores articulares y musculares y otras molestias en los primeros meses. Un número muy pequeño de pacientes tiene adenomas suprarrenales bilaterales, que deben tomarse en serio.
4. El diagnóstico precoz del adenocarcinoma adrenocortical y la resección del tumor antes de la metástasis a distancia pueden lograr buenos resultados. Si hay metástasis a distancia, el efecto de la extirpación quirúrgica del tumor primario obviamente no es bueno. El mitotano es el tratamiento farmacológico de elección. El adenocarcinoma suprarrenocortical es altamente maligno, con un tumor de gran tamaño e infiltración circundante severa. Las metástasis en órganos importantes (como el hígado, los pulmones y el cerebro) a menudo ocurren en la etapa inicial y el pronóstico general es malo.
5. Generalmente se debe realizar una adrenalectomía bilateral para la hiperplasia del nódulo suprarrenal y se debe utilizar una terapia de reemplazo de glucocorticoides a largo plazo después de la cirugía. También se ha informado que la extirpación de una glándula suprarrenal es eficaz.
Pronóstico
La alta secreción sostenida de glucocorticoides puede causar complicaciones graves como enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, tromboembolismo e infección. La incidencia de insuficiencia cardíaca es del 27% y la incidencia de cerebrovascular. los accidentes es el 27% es el 13. La gravedad de la hipertensión varía, con una presión arterial diastólica superior a 13,3 kPa (100 mmHg) en pacientes mayores de 50 años. Cuanto más largo sea el curso de la enfermedad, mayor será la incidencia y gravedad de la hipertensión. La presión arterial alta prolongada puede provocar cambios en el corazón, los riñones y la retina. Sin tratamiento de la causa y tratamiento antihipertensivo, el 40% morirá por complicaciones cardiovasculares. Con el tratamiento adecuado, la presión arterial puede bajar o volver a la normalidad. La enfermedad prolongada suele ir acompañada de arteriosclerosis renal y la presión arterial no se puede reducir a la normalidad después del tratamiento. El pronóstico del síndrome de adrenocorticotropina heteróloga o del carcinoma suprarrenal metastásico es malo.