Tasa de crecimiento razonable de los costos medios anuales de hospitalización
El artículo 1 tiene como objetivo implementar las "Opiniones del Comité Central del Consejo de Estado sobre la profundización de la reforma del sistema de seguridad médica" (Zhongfa [2020] No. 5), salvaguardar la legítima derechos e intereses de los participantes del seguro médico social, y garantizar La seguridad de los fondos del seguro médico social y la promoción del desarrollo sostenible del sistema de seguro social están de acuerdo con el espíritu de las "Opiniones orientativas de la Oficina General del Consejo de Estado sobre el futuro Profundización de la reforma de los métodos de pago del seguro médico básico" (Guobanfa [2017] N° 55) y el "Aviso de la Oficina de la Administración Nacional del Seguro Médico sobre la emisión de "Aviso sobre el presupuesto general del método de puntos regionales y el plan de trabajo piloto para el pago basado en puntuaciones de enfermedad" (Oficina de Seguro Médico [2020] No. 45), combinado con la situación real de nuestra ciudad, el presupuesto general del método de puntos regionales para el seguro médico básico en la ciudad de Liaoyuan y el pago basado en puntos de enfermedad fueron formulados de manera.
Artículo 2 El término “pago del presupuesto total regional basado en puntos en función de la enfermedad (DIP)” en estas Medidas se refiere al pago del departamento de seguridad médica regional coordinador de los servicios médicos designados bajo la premisa de controlar el presupuesto total. del fondo de seguro médico básico Se cuantifican los gastos médicos incurridos por la institución durante el período de liquidación y, sobre esta base, se determinan las puntuaciones y precios unitarios de las instituciones médicas designadas que participan en la liquidación. asentados y distribuidos entre las instituciones médicas designadas.
Artículo 3 Los gastos médicos totales incurridos por los participantes del seguro médico en las instituciones médicas designadas se calcularán de acuerdo con los principios de "gestión del presupuesto, control del monto total, asignación de enfermedades, liquidación previa mensual y liquidación anual". " y basado en el formulario "DIP "de acuerdo con las instituciones médicas designadas.
Artículo 4: Estas Medidas se aplicarán para coordinar la liquidación de los gastos de hospitalización bajo el Seguro Médico Básico para Empleados y el Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales por parte de las agencias regionales de seguro médico y las instituciones médicas designadas.
El Capítulo 2 es el establecimiento de la base de datos del catálogo de enfermedades del DIP.
El artículo 5 es el establecimiento del catálogo principal de enfermedades del DIP.
El término "tipo de enfermedad", tal como se menciona en estas Medidas, se refiere a la combinación del nombre del diagnóstico principal de la enfermedad y el código de la operación quirúrgica. El catálogo principal utiliza un método estandarizado formado por big data para condensar las características * * * de las enfermedades y los métodos de tratamiento, reflejar las reglas generales de diagnóstico y tratamiento, formar enfermedades centrales y enfermedades integrales en función de la convergencia del número de casos, y formar un catálogo jerárquico con las mismas características de datos.
Si el número de casos de enfermedad excede el valor crítico (15 casos), se incluirá directamente en el catálogo principal del DIP como enfermedades centrales si el número de casos de enfermedad es inferior al valor crítico (15; casos), el grupo de tratamiento conservador se distinguirá según diferentes métodos de tratamiento, grupo de cirugía de diagnóstico, grupo de cirugía terapéutica y grupo de cirugía relacionada, y luego convergerá, agrupará y agrupará para formar un registro médico completo, que se incluye en el DIP principal. directorio.
Artículo 6: Creación de directorios auxiliares.
El catálogo auxiliar utiliza big data para extraer características específicas de diagnóstico y tratamiento y normas de comportamiento, corrige el consumo de recursos de la gravedad de la enfermedad clínica, complicaciones/complicaciones y normas de comportamiento médico, ajusta objetivamente el costo de los servicios médicos. y les paga, y coincide. El directorio de inicio es complementario.
Sobre la base de los tipos de enfermedades centrales y los tipos de enfermedades integrales, las "Medidas", para hacer la agrupación más razonable, cuando la dispersión de costos de los casos incluidos es alta y las diferencias individuales son grandes, se utilizan los días de hospitalización del paciente. O la edad se utiliza como dimensión divisoria, y los grupos de enfermedades se subdividen aún más a través de catálogos auxiliares.
Capítulo 3 Determinación de las puntuaciones de enfermedades
Artículo 7 Determinación de las puntuaciones estándar de enfermedades.
Basado en el costo promedio de hospitalización de todos los casos, la puntuación de referencia se establece en 100 puntos. La puntuación estándar de la enfermedad se determina por la proporción del costo promedio histórico de la institución médica designada y la referencia. costo. La fórmula de cálculo específica es la siguiente:
RWi estándar = mi/M×100
m: el costo promedio de todos los casos.
Mi: El costo de hospitalización promedio histórico de los casos en el primer tipo de combinación de enfermedades (se puede determinar con base en el promedio ponderado de los datos de los últimos tres años).
Artículo 8 Determinación de los puntos de tarificación de enfermedades.
La puntuación de precios de una enfermedad se determina combinando la puntuación estándar de la enfermedad con varios coeficientes de ajuste. La puntuación de precios de una enfermedad específica I es RW.
La fórmula de cálculo es la siguiente:
Precio RWi = estándar RWi × coeficiente de grado de institución médica I grado × coeficiente de evaluación hospitalaria de institución médica I
× coeficiente de enfermedad clave I (coeficiente de enfermedad de experto externo , Coeficiente de ajuste de enfermedades de tecnología médica de alta tecnología)
Capítulo 4 Configuración del coeficiente de puntuación de enfermedades
Artículo 9 Coeficiente de grado de institución médica.
Para una sola enfermedad, los recursos médicos consumidos por los hospitales en diferentes niveles serán significativamente diferentes y no pueden generalizarse mediante una relación múltiple unificada. Debe ajustarse mediante el coeficiente de grado institucional sobre la base de la puntuación estándar de una sola enfermedad.
Los niveles de las instituciones médicas se dividen en tres niveles (no divididos en A y B) según los niveles confirmados por el departamento de salud. El coeficiente de enfermedad única de cada nivel de instituciones médicas se determina en función de la relación entre el costo promedio ponderado de la enfermedad y el costo promedio de todos los casos de la enfermedad en los tres años anteriores.
Debido al desarrollo de nuevas tecnologías médicas, nuevos proyectos y el uso de nuevos materiales y nuevos medicamentos especiales, los gastos médicos de algunas enfermedades han cambiado significativamente y los datos históricos no pueden representar el nivel de consumo actual de recursos médicos. Los expertos de la Oficina Municipal de Seguro Médico se pueden organizar para demostrar y los puntajes y coeficientes estándar de la enfermedad se pueden ajustar de manera oportuna de acuerdo con la situación real.
Artículo 10 Coeficiente de evaluación de las instituciones médicas.
(1) Indicadores de evaluación: la liquidación de fin de año de los fondos de seguro médico de las agencias de seguros médicos y las instituciones médicas designadas establece temporalmente tres indicadores de evaluación a la baja, incluida la tasa de crecimiento de costos promedio, la tasa de crecimiento de hospitalizaciones repetidas, referencia tres los indicadores incluyen la proporción de gastos en el catálogo de seguro médico para las personas aseguradas; en la práctica, el departamento de seguro médico puede ajustar, aumentar o disminuir dinámicamente según las necesidades, en consulta con las instituciones médicas designadas;
1. Tasa media de crecimiento del coste de hospitalización.
Gastos promedio de hospitalización = gastos totales de hospitalización de pacientes dados de alta durante el período de liquidación ÷ número total de pacientes dados de alta durante el período de liquidación
Tasa de crecimiento promedio de los gastos de hospitalización = [(gastos promedio de hospitalización; durante el período de liquidación - promedio del mismo período del año pasado Gastos de hospitalización)÷Gastos de hospitalización promedio en el mismo período del año pasado] Tarifa 2).
2. Tasa de crecimiento de la tasa de hospitalización repetida.
Tasa de hospitalización repetida = [(Número total de pacientes dados de alta durante el período de liquidación - Número total de pacientes dados de alta durante el período de liquidación 1) ÷ Número total de pacientes dados de alta durante el período de liquidación] × 100
Tasa de crecimiento de la tasa de hospitalización repetida = [ (Tasa de hospitalización repetida durante el período de liquidación - Tasa de hospitalización repetida para el mismo período del año pasado) ÷ Tasa de hospitalización repetida para el mismo período del año pasado] × 100
<; p> Índice de crecimiento de la tasa de hospitalización repetida = (tasa de crecimiento de la tasa de hospitalización repetida para hospitales del mismo nivel durante el período de liquidación 2) ÷ (tasa de crecimiento de la tasa de hospitalización repetida del hospital durante el período de liquidación 2).3. Relación de costes en el catálogo de seguros médicos.
Proporción de gastos en el catálogo de seguros médicos = Gastos en el catálogo de seguros médicos para pacientes dados de alta durante el período de liquidación ÷ Gastos médicos totales para pacientes dados de alta durante el período de liquidación × 100; Proporción de gastos en el catálogo de seguro médico = Durante el período de liquidación La proporción de gastos de seguro médico de esta institución médica ÷ la proporción promedio de gastos de seguro médico de hospitales al mismo nivel durante el período de liquidación.
El total de gastos médicos de los pacientes dados de alta no incluye servicios médicos especiales, insumos médicos, gastos médicos que excedan las normas o convenios nacionales, gastos de medicamentos, etc. ).
(2) Coeficiente de evaluación: Según la proporción de 3:3:4, la tasa de crecimiento de costos promedio de las personas aseguradas, la tasa de crecimiento de la tasa de hospitalización repetida y la proporción de gastos en el El catálogo de seguros médicos está incluido en el coeficiente de valoración. La fórmula es: coeficiente de evaluación = (índice de crecimiento de costos promedio × 30) (índice de crecimiento de la tasa de hospitalización repetida × 30) (índice de proporción de costos del catálogo de seguros médicos × 40).
Cuando el servicio de seguro médico del hospital designado haya sido inferior a un año en el año anterior o el número de altas haya sido cero, el coeficiente de valoración del hospital para este año será 1.
Artículo 11: Coeficientes de enfermedad para diagnóstico y tratamiento por expertos externos.
Para aliviar aún más el problema del "tratamiento médico difícil y costoso" para los asegurados que buscan tratamiento médico en otros lugares, reducir efectivamente la carga financiera del tratamiento médico para los pacientes y permitir que las personas disfruten de un alto nivel -Servicios médicos eficientes y de calidad a sus puertas, la política de pago del fondo de seguro médico puede inclinarse y establecer coeficientes de ajuste de incentivos para que expertos externos traten enfermedades.
Artículo 12 Coeficiente de ajuste de enfermedades de tecnología médica de alta tecnología.
Con el fin de apoyar a las instituciones médicas designadas de la ciudad para que lleven a cabo proyectos de servicios médicos de "alta precisión", mejorar la competitividad central de la tecnología médica de la ciudad de Liaoyuan y mejorar el sentido de beneficio médico de los asegurados, se presentaron declaraciones voluntarias. por instituciones médicas y los datos del seguro médico pueden ser Mediante análisis, amplia solicitud de opiniones, evaluación integral por parte de expertos, etc., se establecen los coeficientes de ajuste de incentivos de puntuación correspondientes.
Cuando en el mismo caso se presenten enfermedades médicas de alta tecnología y enfermedades tratadas por expertos externos, se seleccionará un coeficiente más alto para calcular la puntuación, pero no se otorgarán recompensas dobles.
Artículo 13: Coeficiente de enfermedad primaria.
Para implementar aún más el sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento, alentar a las instituciones médicas de base a brindar servicios médicos y el entusiasmo de los hospitales de nivel superior para referirse a los hospitales de base, a fin de facilitar que las personas busquen atención médica. tratamiento, puede elegir el diagnóstico y tratamiento adecuados en los centros de servicios de salud comunitarios y en los centros de salud municipales. Las instituciones médicas de todos los niveles aplican los mismos coeficientes de nivel para las enfermedades.
Capítulo 5 Reglamento sobre Otras Enfermedades y Puntos Especiales
Artículo 14: Las enfermedades psiquiátricas, de rehabilitación médica y de tuberculosis que requieran hospitalización prolongada y costos diarios relativamente estables pueden utilizar días de cama. se realiza en forma de puntos; al mismo tiempo, con base en la trayectoria clínica y el promedio histórico de días de hospitalización, se establecen los días de hospitalización estándar para una sola enfermedad y los puntos se calculan paso a paso.
Los casos dentro de los días de hospitalización estándar pueden recibir una puntuación estándar por día-cama, y aquellos que excedan los días de hospitalización estándar se reducirán gradualmente. Es decir, si los días de hospitalización estándar son inferiores a 30 (inclusive), la puntuación por días-cama para la enfermedad se reducirá en 30 si los días de hospitalización estándar exceden de 30 a 50 (inclusive), la puntuación por días-cama para la enfermedad; enfermedad se descontará en 50; si se superan los días de hospitalización estándar, se descontarán 50. Arriba, la puntuación diaria de la cama se reducirá en 70.
Artículo 15: Para mejorar aún más la asignación y el uso de la eficiencia de los recursos médicos y de salud, alentar a las instituciones médicas a mejorar su nivel de gestión, controlar los gastos médicos irrazonables y reducir la carga de los pacientes asegurados, hospitales adecuados para el diagnóstico y tratamiento diurno y la atención diurna pueden ser Las enfermedades relacionadas con procedimientos quirúrgicos están incluidas en el alcance del pago en función de las puntuaciones de la enfermedad.
Artículo 16 Con el fin de promover la herencia, la innovación y el desarrollo de la medicina tradicional china en nuestra ciudad y aprovechar al máximo las ventajas originales de la medicina tradicional china para mantener y promover el papel único de la salud de las personas, está orientado por el valor clínico y se basa en el valor clínico de la medicina tradicional china. Centrándose en servicios ventajosos y servicios especiales, puede elegir enfermedades específicas de la MTC con ventajas obvias, aclarar la ruta de tratamiento e incluir aquellas adecuadas para el tratamiento diurno en el pago. alcance de acuerdo con la puntuación de la enfermedad, para lograr el mismo efecto y puntuación de la medicina tradicional china y occidental, para que los pacientes asegurados puedan disfrutar de los mismos beneficios Disfrutar del tratamiento hospitalario durante el tratamiento diurno de MTC para pacientes ambulatorios.
Capítulo 6 Cálculo del puntaje de liquidación
Artículo 17 Calcular el puntaje de liquidación de los casos registrados.
El diagnóstico principal y la cirugía/procedimiento para un caso específico coinciden con la definición de enfermedad en el catálogo.
(1) Si los gastos médicos reales de los casos inscritos son entre 0,5 veces (inclusive) y 1,5 veces (inclusive) de los gastos estándar de la enfermedad correspondiente en el catálogo, pueden tratarse como rutinarios. casos y recibir tratamiento médico para esa enfermedad.
(2) Si el costo médico real de un caso en el grupo es inferior a 0,5 veces el costo de referencia de la enfermedad correspondiente en el catálogo, es un puntaje de resolución de caso de costo ultrabajo =; Costo actual de hospitalización del asegurado ÷ Costo de referencia de la enfermedad × Puntuación del precio de la enfermedad.
(3) Si el costo médico real de los casos inscritos es de 1,5 a 2,5 veces (inclusive) mayor que el costo de referencia de la enfermedad correspondiente en el catálogo, se considera un caso de costo ultra alto. Los puntos de liquidación de este caso = los puntos de precio de esta enfermedad [(el costo de hospitalización actual de este caso - el costo básico de esta enfermedad × 1,5) ÷ el costo básico de esta enfermedad] × los puntos de liquidación de esta enfermedad.
(4) Para algunos casos con condiciones especiales, tratamientos complejos, alto consumo de servicios médicos y gastos médicos que excedan 2,5 veces el costo de referencia de la enfermedad correspondiente en el catálogo, se implementará la "discusión de casos especiales". como casos especiales Cuando una institución médica presenta una solicitud, el departamento de seguridad médica organiza periódicamente a expertos relevantes para realizar evaluaciones y puntuaciones, y luego determina razonablemente la puntuación; Después de la revisión: 1. Si el costo de hospitalización razonable de este caso es menor que 2,5 veces el costo estándar de esta enfermedad, la puntuación de este caso se calculará de acuerdo con la puntuación estándar 2. Si el costo de hospitalización razonable de este caso es más de 2,5 veces el costo; costo estándar de esta enfermedad, la puntuación de liquidación de este caso = Los gastos de hospitalización del asegurado × la tasa de puntuación de la revisión de expertos ÷ el costo estándar de la enfermedad × la puntuación de precio de la enfermedad.
Artículo 18: Cálculo de las puntuaciones de liquidación de los casos no incluidos en el grupo.
Los casos no incluidos en el grupo todavía se incluyen en el sistema de puntuación y liquidación, y la fórmula de cálculo de la puntuación es la siguiente:
La puntuación de liquidación de los casos no incluidos en el grupo = el total de los gastos médicos incurridos por el asegurado durante esta hospitalización ×80÷Cuota básica×Puntos básicos.
Artículo 19: Para enfermedades con tratamiento incompleto y sin diagnóstico claro, el puntaje de la enfermedad se determinará con base en los casos no incluidos en el grupo.
Capítulo 7 Gestión Presupuestaria
Artículo 20: La gestión presupuestaria de los gastos generales del fondo se implementará bajo control total. Los fondos del seguro médico básico para los empleados urbanos y los residentes urbanos y rurales se presupuestarán y contabilizarán por separado.
A principios de año, las agencias de seguros médicos de todos los niveles se basaron en la situación real de pago de los fondos del seguro médico en los tres años anteriores, combinados con cambios en el número de asegurados y la estructura de edad, política ajustes, cambios en los niveles de beneficios, cambios en los niveles de consumo médico, etc. Preparar científicamente planes presupuestarios anuales para los empleados urbanos y los residentes urbanos y rurales para coordinar los gastos de los fondos.
El plan presupuestario lo preparan las agencias de seguro médico de todos los niveles y se implementa después de una audiencia conjunta de la agencia de seguro médico municipal y la aprobación de la Oficina de Finanzas Municipal y la Oficina de Seguro Médico Municipal. La agencia de seguro médico municipal informará periódicamente el estado de implementación a la Oficina de Finanzas Municipal y a la Oficina de Seguridad Médica Municipal.
Artículo 21 Las agencias de seguro médico y las instituciones médicas designadas implementarán una preasignación mensual al liquidar los fondos del seguro médico a mediados de año. A principios de año, se paga por adelantado el capital de trabajo de un mes sobre la base del promedio mensual del total de fondos mancomunados de cada institución médica durante el año anterior. A partir del segundo mes, el monto de distribución mensual del fondo unificado se calcula en función del precio unitario de la puntuación de precios obtenida en ese mes y la puntuación del presupuesto de ese mes.
Presupuesto total mensual = presupuesto total de gastos de hospitalización en la ciudad ese año/12
Precio unitario de puntuación del presupuesto mensual = presupuesto total mensual/puntuación total alcanzada por todas las instituciones médicas en el ciudad en ese mes;
Fondos preasignados mensuales = (el puntaje total mensual estimado de la institución médica × precio unitario del puntaje presupuestario del mes actual - deducción por revisión) × 90.
Capítulo 8 Liquidación de fin de año
Artículo 22 Los gastos de hospitalización de las instituciones médicas aseguradas dentro del alcance de pago del fondo de seguro médico básico se liquidarán de acuerdo con la puntuación de la enfermedad. El monto total del pago del fondo de coordinación y liquidación de tarifas de hospitalización = el total de puntos obtenidos por la institución médica en el año en curso × el precio unitario de los puntos de liquidación de enfermedades en ese año
El monto del pago; del fondo anual de liquidación y coordinación para gastos médicos de hospitalización = el pago del fondo anual de liquidación y coordinación para la tarifa de hospitalización Monto total - el fondo general preasignado mensual total;
Cuando el precio unitario de la liquidación por enfermedad puntuación = cuando el fondo general pueda pagar los gastos totales de hospitalización, las instituciones médicas de la ciudad alcanzarán la suma de las puntuaciones de liquidación de todos los casos en el año.
Artículo 23 El fondo mancomunado global del año en curso puede cubrir todos los gastos de hospitalización.
El fondo de seguro médico básico para empleados urbanos y residentes urbanos y rurales paga los gastos médicos de hospitalización en función de la puntuación de la enfermedad. La cantidad total de fondos que se pueden desembolsar en el año en curso es: el ingreso total del fondo general para el año menos la reserva de riesgo, los fondos de liquidación de gastos médicos para las plataformas de tratamiento médico fuera del sitio en la provincia, el seguro de enfermedades críticas para residentes desembolsado primas, fondos desembolsados de la cuenta médica personal, gastos de tratamiento ambulatorio y gastos esporádicos de honorarios de tratamiento y otros gastos que deben ser pagados por el fondo unificado de acuerdo con la reglamentación.
Artículo 24: Cuando una institución médica designada emprenda el tratamiento de un gran número de pacientes asegurados críticamente enfermos debido a emergencias, y los gastos médicos aumenten significativamente excediendo la asignación total del fondo general, deberá seguir las procedimientos prescritos de la reserva reservada para riesgos El pago se realiza en fondos Cuando se supere la reserva reservada para riesgos, el pago se realizará con el saldo de años anteriores. Si aún es insuficiente, será dispuesto por el presupuesto del departamento financiero. garantizar el buen funcionamiento del fondo.
Capítulo 9 Supervisión y Gestión
Artículo 25 Los departamentos de seguridad médica de todos los niveles establecerán un mecanismo de supervisión para la alerta temprana, el seguimiento durante el evento y la revisión posterior al evento, y adoptarán diariamente revisión e inspección especial, evaluación anual y otros métodos para fortalecer la gestión de liquidación de gastos médicos en función de las puntuaciones de enfermedades.
Artículo 26: Establecer un sistema de inspección mutua para instituciones médicas. El departamento de seguridad médica organiza de manera regular o irregular expertos de diferentes niveles de instituciones médicas para realizar inspecciones mutuas cada año para identificar enfermedades clave y casos con gastos anormales en. el año anterior Realizar evaluación y reajustar las puntuaciones y coeficientes de evaluación de las instituciones médicas si las diferencias son grandes.
Artículo 27: Establecer un mecanismo de crédito para aumentar la frecuencia de supervisión de las instituciones médicas con baja calificación crediticia o que estén en la lista negra, y reducir el coeficiente de evaluación de la institución médica en el próximo año según corresponda.
Capítulo 10 Disposiciones complementarias
Artículo 28: Si un asegurado es hospitalizado en una institución médica designada, los gastos de hospitalización no cumplen con el estándar de pago mínimo del fondo coordinador del seguro médico básico. , o exceder el seguro médico básico Aquellos que sean hospitalizados después de exceder el límite de pago anual del fondo general no se incluirán en el alcance de la liquidación de puntos. Todos los gastos de hospitalización se refieren a los gastos de hospitalización incluidos en la liquidación en función de los puntos de enfermedad.
Artículo 29 La liquidación de los gastos de hospitalización y los estándares de tratamiento para las personas aseguradas en instituciones médicas designadas se implementará de acuerdo con las pólizas de seguro médico básico vigentes para los empleados urbanos y los residentes urbanos y rurales en la ciudad de Liaoyuan, respectivamente. y no se verán afectados por las "Medidas".
Artículo 30 El período de liquidación de los gastos de hospitalización entre las instituciones médicas designadas en las ciudades, condados y distritos y las agencias de seguros médicos se basará en el tiempo de liquidación de los asegurados en las instituciones médicas designadas. El período anual es 2. meses del año. 1 a 1 del mes; 1 al último día del mes es un ciclo mensual.
Artículo 31 Corresponde a la Dirección Municipal de Seguridad Médica la interpretación de este reglamento.
Artículo 32 Las presentes Medidas entrarán en vigor el 1 de junio de 2022.