Tratamiento del cáncer de cuello uterino recurrente
Todas las etapas del cáncer de cuello uterino se pueden tratar con radioterapia. Sin embargo, la radioterapia no sólo mata las células cancerosas, sino que también daña los tejidos normales y produce efectos secundarios tóxicos. Combinada con el tratamiento de diferenciación del síndrome de la medicina tradicional china, se pueden reducir los efectos secundarios de la radioterapia, se puede prevenir la aparición de complicaciones comunes y tiene un cierto efecto sinérgico de la radiación.
1. Reacción a la radiación total (el veneno térmico daña el yin)
Síntomas: mareos, falta de sueño, sequedad y calor, sed, anorexia, debilidad general, heces secas, orina roja corta, Lengua roja con poca saburra y pulso rápido.
Tratamiento: elimina el calor y desintoxica, nutre el yin y favorece la producción de líquidos.
Receta: 20 g de madreselva, 20 g de forsitia, 20 g de escutelaria, 20 g de Scutellaria barbata, 15 g de Scrophulariaceae, 15 g de Rehmannia glutinosa, 15 g de Ophiopogon japonicus, 20 g de Ligustrum lucidum, 20 g de baya de goji, 15 g de raíz de peonía blanca, 15 g de angélica.
2. Reacción rectal (apuesta húmeda y caliente)
(1) Reacción temprana
Síntomas: defecación frecuente, heces urgentes y pesadas, heces pegajosas y frías. , A veces mezclado con vetas de sangre, dolor abdominal antes de defecar, dolor en la cintura y piernas, lengua roja, saburra amarilla y grasosa y pulso resbaladizo.
Método de tratamiento: elimina el calor y la humedad, fortalece el cuerpo y fortalece la raíz.
Receta: Pulsatilla 15g, Qinpi 15g, Coptis 10g, Phellodendron 15g, raíz de peonía roja 15g, verdolaga 60g, hierba de soja 30g, diffusa 30g, corteza de peonía 10g, Bletilla 65438. Tome 1 dosis dos veces al día.
(2) Reacción tardía
Síndrome: ocurre mayoritariamente entre seis meses y un año. Sangre en las heces, heces espesas, heces urgentes y pesadas, dolor anal, boca seca, fatiga, lengua roja con menos líquido, saburra amarilla y pulso rápido.
Tratamiento: eliminar el calor y desintoxicar, reponer qi y sangre.
Receta: 12g de Rehmannia glutinosa, 30g de Yeso, 15g de Cortex Cortex, 12g de Cortex Phellodendron, 10g de Coptis Rhizoma, 30g de Cardo, 12g de Anemarrhena, 12g de Peonía Blanca, 12g de Codonopsis, 30 g de astrágalo y 65438 regaliz. Tome 1 dosis al día dividida en dos tomas.
(3) Reacción en la vejiga (acumulación de toxina por calor)
Síntomas: distensión abdominal, malestar, dolor al orinar, urgencia, micción frecuente, dolor al orinar, hematuria, boca seca, lengua roja, Pelaje amarillo, filiforme o de pulso rápido.
Método de tratamiento: elimina el calor y la humedad, alivia la estranguria.
Receta: 30g de Cortex Cortex, 15g de Rehmannia glutinosa, 15g de Corteza de Moutan, 15g de Talco, 60g de Raíz de Imperata Imperata, 30g de Cardo, 10g de Akebia, 30g de Polyporus, 20g de Peonía Blanca Raíz, 10g de Regaliz, que se puede añadir según certificado reducir. Tome 1 dosis al día dividida en dos tomas. Tratamiento quirúrgico 1) El tratamiento del cáncer de cuello uterino recurrente es extremadamente difícil. Las razones principales son:
① Después de la cirugía o radioterapia, la variación anatómica, la adhesión del tejido, la fibrosis o el daño por radiación no solo aumentarán la dificultad de la curación. -tratamiento, pero también aumenta la dificultad de volver a tratarlo. Puede provocar complicaciones más graves.
② Si la recurrencia (o no controlada) después de la radioterapia radical va seguida de radioterapia, ya sea irradiación intracavitaria o irradiación externa, la tolerancia del tejido pélvico a la radioterapia se reduce significativamente, lo que dificulta un control razonable y dosis de radiación adecuada. Por lo tanto, se trata principalmente de cuidados paliativos.
③Actualmente no existe ningún método eficaz para evaluar el daño por radiación previo, la tolerancia de los tejidos normales circundantes y predecir la sensibilidad a la radiación.
④Las cicatrices quirúrgicas, la fibrosis por radioterapia y la función inmune baja afectan la concentración de los medicamentos de quimioterapia en el lecho del tumor, la tolerancia del cuerpo a la quimioterapia y el efecto de la quimioterapia.
El tratamiento del cáncer recurrente tiene la particularidad y complejidad antes mencionada. Por ello, el tratamiento individualizado e integral es muy importante. Se deben seleccionar diferentes opciones de tratamiento según el sitio y el momento de la recurrencia, la extensión y extensión del tumor, el método de tratamiento inicial, la primera dosis de radioterapia y las condiciones generales. Sin embargo, el tratamiento del cáncer recurrente y metastásico sigue siendo un problema clínico importante.
(2) Los principios de la experiencia de tratamiento integral en el país y en el extranjero son:
① La radioterapia es la primera opción para la recurrencia pélvica posoperatoria. Si la resección quirúrgica es posible, la laparotomía es factible.
② Los pacientes con recurrencia central después de la radioterapia se tratan principalmente con cirugía. Aquellos que no son aptos para la cirugía pueden considerar la posibilidad de recibir radioterapia nuevamente.
③ El tratamiento integral de la recidiva pélvica tras la radioterapia debe basarse en la quimioterapia, complementada con radioterapia paliativa. Sin embargo, se debe tener extrema precaución al volver a irradiar.
④ Las metástasis a distancia requieren un tratamiento integral, como radioterapia, cirugía o quimioterapia. Russel et al. (1987) propusieron que antes del tratamiento del cáncer recurrente, se hace hincapié en indagar en detalle sobre la historia del tratamiento previo y la enfermedad actual, evaluar el daño previo y comprender la relación entre el tumor y los órganos circundantes, de modo que Se requiere un examen completo.
Además de los exámenes auxiliares relevantes, también se deben realizar enema de bario, angiografía gastrointestinal total, cistoscopia y sigmoidoscopia, y se deben anotar los resultados de estos exámenes para considerar la viabilidad de las opciones de nuevo tratamiento. 2. Métodos de tratamiento: se introducen los métodos de tratamiento correspondientes según los diferentes sitios de recurrencia:
(1) Tratamiento de la recurrencia después de una escisión amplia: la radioterapia es el método principal y la quimioterapia y la radioterapia se pueden combinar para lesiones recurrentes más grandes. .
① Recurrencia posoperatoria del muñón vaginal: generalmente se utiliza radiación de haz externo combinada con radioterapia intracavitaria, pero debe distinguirse de la radioterapia convencional para el cáncer de cuello uterino. La dosis tumoral (DT) es de 40 a 45 Gy/5 a 6 semanas, y la dosis de poscarga intracavitaria total es de 20 Gy/3 a 4 semanas.
② Recidiva en 1/3 de los segmentos vaginales medio e inferior: la radioterapia intracavitaria es el método principal, complementada con radiación externa. Los contenedores de tapones vaginales se utilizan a menudo para el tratamiento de carga intracavitaria por etapas y algunos casos pueden tratarse con implantación intersticial. La dosis debe controlarse adecuadamente según el tamaño del tumor recurrente, la regresión del tumor y la tolerancia de los tejidos normales circundantes. Consulte el tratamiento del cáncer de vagina (Sun Jianheng, 1994). Si el tumor está cerca de la vulva, se puede resecar quirúrgicamente o con radioterapia intracavitaria adyuvante postoperatoria.
③Recurrencia pélvica tras cirugía: Principalmente radioterapia externa, o quimioterapia combinada con radioterapia. La radioterapia externa generalmente utiliza irradiación de pelina completa y el volumen del tumor (DT) es de 40 ~ 45 Gy/5 ~ 6 semanas. Dependiendo de la reducción del tumor y de los efectos secundarios de la radioterapia, se puede considerar un aumento de la dosis local de 5 a 10 Gy después de la reducción del campo.
Para los pacientes que desarrollan metástasis linfáticas después de la cirugía, además de los diez factores de riesgo principales, los grupos de alto riesgo con una puntuación de 13 o superior, si pueden recibir tratamiento adyuvante, la tasa de recurrencia también se puede reducir de manera efectiva. . Se analizaron 125 pacientes con metástasis ganglionares. Después de 10 años de seguimiento, la tasa de recurrencia de 96 pacientes que recibieron quimioterapia (PVB 6 veces) fue del 34,4% (34/106), muy superior a la de los 26 pacientes que no recibieron quimioterapia (17/26). ). 0,01).
En comparación con las pacientes tratadas con cirugía uterina extensa y disección de los ganglios linfáticos pélvicos, todas ellas pacientes con cáncer de cuello uterino en etapa temprana, la tasa de recurrencia es del 10% al 20%. Debido a que el cáncer recurrente es difícil de tratar, el pronóstico es malo y la tasa de mortalidad llega al 85%. Sólo el 13% de los pacientes con recurrencia sobreviven más de 5 años. De estos, el mayor impacto se produce en los sitios recurrentes. También es importante un seguimiento estrecho después de la cirugía. Cuanto antes se detecte, más recurrente será el cáncer y mayores serán las posibilidades de recuperación después de un tratamiento adicional.
Para pacientes con cáncer recurrente después de la cirugía, dado que la mayor parte del cáncer de cuello uterino recurrente todavía está localizado, la resección quirúrgica sigue siendo el mejor método. Después de la resección, según los resultados del examen patológico, se puede considerar la radioterapia, la quimioterapia o tanto la radioterapia como la quimioterapia. El cáncer recurrente que no se puede resecar debe tratarse directamente con radioterapia, quimioterapia o una combinación de ambas.
(2) Tratamiento de la recidiva después de la radioterapia:
① Recurrencia central: en principio, es aconsejable que el operador realice la resección quirúrgica en la medida de lo posible, pero la cirugía en el El área de radioterapia es difícil y tiene muchas complicaciones, los pacientes deben ser seleccionados cuidadosamente. El cáncer de recurrencia central a veces se limita a la parte superior de la vagina, donde se encuentran las suturas vaginales quirúrgicas. No se encontró después del frotis y se consideró tejido de granulación normal después de la cirugía. Todos los cánceres HSIL y en etapa cero se pueden tratar con electrocauterio y vaginectomía parcial. El primero se basa principalmente en electrocauterio y el segundo en resección vaginal parcial, pero los márgenes deben ser suficientes y ambos tienen buenos efectos. Para el cáncer invasivo superficial, también puede ser apropiada una vaginectomía parcial más extensa. El análisis de los pacientes que fueron seguidos regularmente después de la cirugía mostró que la mayoría de estos pacientes podrían someterse a una cirugía menor con complicaciones mínimas. Dado que las lesiones en estos pacientes suelen estar cerca de la vejiga y el recto, la mucosa de la vejiga y el recto puede quedar expuesta, por lo que se debe suturar la mucosa de ambos lados de la vagina y se debe colocar una sonda uretral durante 10 días después de la operación, y el paciente debe recibir algunos laxantes. Si la muestra tiene invasión de la capa muscular y el margen es bueno, el efecto será mayormente mejor; si el margen no es bueno y hay células cancerosas, se puede observar durante uno o dos meses. La progresión significa empeoramiento y se puede considerar la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia.
Hubo 323 pacientes con cáncer de cuello uterino recurrente en el Hospital General del Ala de Taipei (1983 ~ 1999). Un análisis exhaustivo muestra que el 12% puede recibir tratamiento quirúrgico. Entre ellos, el 50% se sometió a disección pélvica y alrededor del 40% a escisión local. La mayoría se sometió a resección vaginal parcial y pocos a resección local abdominal. Menos del 10% de las pacientes recibieron láser transvaginal o electrocauterio y crioterapia. La tasa de mortalidad a los dos años fue del 38,1%, entre las cuales la peor fue la resección abdominal local y la resección de órganos pélvicos, y la mejor fue el tratamiento vaginal local.
Wang Hao, Chen et al. (1990) creían que todas las recurrencias centrales sin contraindicaciones quirúrgicas son adecuadas para el tratamiento quirúrgico.
De hecho, hay bastantes situaciones que no son aptas para la cirugía, como: ① recurrencia central acompañada de recurrencia parametrial que es difícil de juzgar clínicamente ② la exploración intraoperatoria encontró una masa metastizada o fijada a la pared pélvica exterior; la pelvis; ③ pacientes obesos, ancianos o enfermedades sistémicas combinadas; ④ edema unilateral de las extremidades inferiores, ciática y obstrucción ureteral indican que la cirugía no es factible. Entre los 83 casos de recurrencia central informados por Wang Guixiang et al (1992), sólo 22 casos fueron tratados quirúrgicamente, lo que representa el 26,5%. Además de un control estricto de las indicaciones quirúrgicas, el tratamiento quirúrgico también debe incluir la selección correcta de los métodos quirúrgicos, una evaluación y preparación preoperatorias adecuadas y un cuidado postoperatorio cuidadoso.
En el cáncer centralmente recurrente avanzado, invade la vejiga más anteriormente que posteriormente hacia el recto. Dado que las lesiones en este tipo de pacientes aún se limitan al centro de la pelvis y no presentan metástasis a distancia o linfáticas, se considera resecar los órganos adyacentes a las lesiones recurrentes, como la vejiga o el recto, y permitir la evacuación de las heces asociadas. u orina que se eliminará, lo que se denomina extracción de vísceras pélvicas. Entre 117 cirugías de disección pélvica, la cirugía de disección pélvica anterior, que se basó principalmente en cistectomía, representó el 52,9% (62/117). La tasa de aclaramiento vesical y rectal total fue del 38,5% (45/117) y la tasa de aclaramiento retrorrectal fue del 8,6% (10/117). La tasa de mortalidad quirúrgica fue del 4,3% (5/117) y la tasa de supervivencia a 2 años fue del 28,2% (33/117). Aunque 4 personas no murieron por cáncer de cuello uterino, la tasa de supervivencia a 5 años siguió siendo del 21,5% (23/65438). En los últimos cinco años, no ha habido muertes quirúrgicas ni complicaciones como pérdidas de orina. Además, muchas resecciones totales de órganos casi pueden ser reemplazadas por resecciones de órganos pélvicos anteriores, que involucran principalmente la vejiga y el recto, que son raras y superficiales. La superficie rectal se puede despegar y, como máximo, se puede realizar una resección rectal parcial y una anastomosis. En cuanto a la vejiga, en lugar de la disección pélvica anterior sólo se puede realizar una cistectomía parcial y un reimplante ureteral, es decir, una disección pélvica parcial. Además, en algunos pacientes con cáncer periféricamente recurrente, se puede realizar una disección y extirpar el cáncer de forma limpia. De hecho, algunos pacientes tienen edema renal unilateral, que se debe simplemente a adherencias pélvicas. Por lo tanto, no abandone fácilmente a los pacientes. El examen preoperatorio de tomografía por emisión de positrones (FDG-PET) puede ayudar a aclarar algunos conceptos erróneos. Debido a que sólo las células cancerosas metabólicamente activas tienen un gran interés en el azúcar radionucleido FDG, las células del tejido fibrótico tendrán una absorción reducida de FIX3.
En cuanto a los métodos quirúrgicos, existen diferentes reportes dentro y fuera del país, que van desde la histerectomía total hasta la disección pélvica.
a Disección pélvica: Desde que Brunschwig (1948) se utilizó por primera vez para tratar el cáncer de cuello uterino recurrente, más de 40 años de experiencia acumulada y el desarrollo de disciplinas relacionadas lo han convertido en uno de los pocos cánceres centrales avanzados y no controlados. Posibles tratamientos de rescate para el cáncer de cuello uterino recurrente. La tasa de supervivencia y la calidad de vida continúan mejorando y la tasa de mortalidad disminuye gradualmente. Liu Chiming (1994) y Zhang (1993) combinaron literatura extranjera y encontraron que la tasa de supervivencia a 5 años cayó del 22% al 34,6% en los años 1950 y 1960 al 32,3% al 62,0% en los años 1970 y 1980, y la mortalidad quirúrgica La tasa cayó del 33,8% al 3,0%. Sin embargo, las graves complicaciones quirúrgicas y otros problemas limitan la aplicación de esta compleja cirugía, por lo que los estudiosos nacionales y extranjeros son muy cautelosos al respecto. En los últimos años, Coleman et al. (1994) sugirieron que en determinadas circunstancias se puede utilizar la histerectomía extensa en lugar de la disección pélvica.
B. Histerectomía extensa: después de la década de 1980, muchos autores creen que la histerectomía extensa (incluida la disección de los ganglios linfáticos pélvicos o el muestreo parcial de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos) es adecuada para las lesiones cervicales después de la radioterapia. Pacientes no controladas y localizadas. con pielografía intravenosa (PIV) normal. Los resultados muestran que se puede evitar la resección de órganos pélvicos, pero la incidencia de fístulas urinarias sigue siendo bastante alta. Rubin et al (1987) y Coleman et al (1994) informaron tasas de supervivencia a 5 años del 62% y 72%, tasas de incidencia de fístulas rectales o vesicovaginales del 47,6% y 28%, y mortalidad operatoria del 9,5% (Rubin. et al., 1987). La tasa de complicaciones postoperatorias fue del 42%.
C. Histerectomía subextensiva o histerectomía total: Wang Guixiang (1992) informó que la tasa de supervivencia a 5 años de 22 casos de recurrencia central fue del 64,8% y creía que la histerectomía total es generalmente suficiente.
Se debe determinar si se debe realizar una reirradiación para recurrencias centrales que no son aptas para cirugía en función del momento de la recurrencia y las condiciones específicas de la radioterapia inicial. El método, la dosis y el fraccionamiento de la reirradiación. Se debe determinar la irradiación. Las complicaciones de la reirradiación aumentarán significativamente y deben atraer gran atención.
Wang Guixiang et al. (1992) informaron que 61 pacientes con recurrencia central recibieron nueva radioterapia. La tasa de supervivencia a 5 años es sólo del 26,6% y la tasa de complicaciones después de la radioterapia es del 23%.
②Recurrencia pélvica tras la radioterapia: La mayoría de los pacientes vuelven a tener una actitud negativa hacia la radioterapia. Después de la década de 1980, aunque algunos autores informaron que la tasa de control local después de la rerradiación era del 62% ~ 64%, las complicaciones aún alcanzaban el 65,438+05% ~ 50% (Puthanala, 65,438+0982). Russell (1987) también creía que la reradioterapia todavía puede ser eficaz en casos estrictamente seleccionados. En la actualidad, la infusión arterial intrapélvica utiliza principalmente fármacos quimioterapéuticos y/o radioterapia paliativa.
③Tratamiento de la recurrencia a distancia: la recurrencia a distancia ocurre después de una cirugía radical para el cáncer de cuello uterino, que a menudo se disemina ampliamente por todo el cuerpo o se combina con la recurrencia pélvica. En algunos casos, como las metástasis únicas en los pulmones y el hígado, es posible la resección quirúrgica y se requiere quimioterapia regional después de la cirugía. Las metástasis en los ganglios linfáticos supraclavios y las metástasis óseas generalmente se tratan con radioterapia y quimioterapia locales.
En los últimos años, se han publicado muchos informes sobre la quimioterapia para el cáncer de cuello uterino avanzado y recurrente. La ifosfamida (IFO) se considera el fármaco individual más eficaz en el tratamiento del cáncer de cuello uterino recurrente, con una tasa efectiva total del 33%. Cuando se combina con quimioterapia con cisplatino, la tasa efectiva puede alcanzar el 43% ~ 78% y la tasa de respuesta completa. es 15% ~ 29%. Ifosfamida (IFO) + cisplatino (DDP) + bleomicina (BLM). El efecto de la quimioterapia sistémica paliativa para el cáncer recurrente aún no es ideal (Kruamr et al., 1991). Lorvidnava (1991) creía que la quimioterapia intraarterial puede mejorar la eficacia. Kigawa et al. (1992) informaron que 21 casos de cáncer de cuello uterino recurrente fueron tratados con una infusión de cisplatino (DDP) 50 mg/m2 + bleomicina (BLM) 30 mg/m2 en la arteria ilíaca interna, con una tasa efectiva total del 71,4%. Verma et al (1994) sólo utilizaron 300 ~ 400 mg/m2 de carboplatino (CBP) para tratar 12 casos de carcinoma de células escamosas recurrente limitado a la pelvis, pero ninguno de los casos fue eficaz. Zhang Wenhua et al. informaron (1995) que 13 casos de cáncer recurrente (algunos de los cuales fueron tratados con radioterapia paliativa) fueron tratados con terapia intervencionista más régimen AP (epirubicina E-ADM + cisplatino DDP). La tasa efectiva reciente es 23,15 y el tiempo medio de supervivencia es de 10 meses. Se puede observar que la quimioterapia combinada es mejor que el agente único.
En resumen, el tratamiento del cáncer de cuello uterino recurrente, incluida la inmunoterapia en los últimos años, requiere más investigación.