¿Qué hacer ante el cáncer de colon? ¿Es útil la quimioterapia adyuvante para el cáncer de colon?
1. Cómo recibir quimioterapia adyuvante para el cáncer de colon
Hay dos principios fundamentales en este proceso:
1.
2. Encontrar pacientes que realmente puedan beneficiarse de la quimioterapia adyuvante, pero obviamente no todos pueden beneficiarse de la quimioterapia al final. ¿Cómo identificarlos? Esto depende de los predictores de eficacia.
A lo largo de los años, la exploración de la quimioterapia adyuvante para el cáncer de colon en estadio II refleja particularmente este proceso.
"Factores de alto riesgo" Oxaliplatino
Los "factores de alto riesgo" están diseñados para identificar pacientes con un alto riesgo de recurrencia y metástasis. Actualmente, los factores de "segunda etapa de alto riesgo" reconocidos por las principales instituciones y sociedades de todo el mundo incluyen al menos uno de los siguientes:
tumor T4, perforación del tumor, obstrucción intestinal, diferenciación histológica deficiente (excepto MSI -H), Invasión vascular/neural y menos de 10 ganglios linfáticos.
Según la evidencia actual, los pacientes con estos factores de alto riesgo, debido a su alto riesgo de recurrencia, pueden usarse como predictores de la eficacia del oxaliplatino en la quimioterapia adyuvante para el cáncer de colon en estadio II.
Actualmente, no existe ningún estudio controlado aleatorio basado en factores clínicos de alto riesgo para predecir la eficacia de la quimioterapia adyuvante con fluorouracilo. El estudio MOSAIC es el primer ECA que incorpora de forma prospectiva factores de alto riesgo en el estudio. Los resultados mostraron que para todos los pacientes en etapa II, en comparación con la quimioterapia adyuvante 5-FU/LV, la SSE a 5 años de FOLFOX4 fue de 83,7 % y 79,9 %, respectivamente, con un beneficio absoluto de 3,8 %. El grupo de "alto riesgo en etapa II" con factores de alto riesgo fue del 82,3% y 74,6% respectivamente, con un beneficio absoluto del 7,7%.
Los resultados muestran que agregar oxaliplatino a la quimioterapia adyuvante no puede brindar beneficios significativos de SSE a todos los pacientes en etapa II, pero sí brinda beneficios de SSE similares a los pacientes de alto riesgo que en la etapa III. Con base en este estudio, la industria cree que la quimioterapia adyuvante para el cáncer de colon en etapa II de alto riesgo se puede realizar como en etapa III, y la NCCN también considera los regímenes que contienen oxaliplatino como opciones opcionales para la quimioterapia adyuvante para el cáncer de colon en etapa II de alto riesgo. y directrices de la ESMO. Sin embargo, para los pacientes generales y de bajo riesgo sin "factores de alto riesgo",
MMR fluorouracilo, oxaliplatino
Esta es actualmente el área más preocupada y de vanguardia, y es también la fase II Un avance en quimioterapia adyuvante personalizada para el cáncer colorrectal.
El estado de MMR y las mutaciones o modificaciones del gen de reparación de errores de coincidencia de ADN (MMR) de MSI (como la metilación) pueden provocar pérdida de proteína MMR e inestabilidad de microsatélites (MSI).
MSI es el resultado de la deleción de MMR, que es causada por la inserción o deleción de unidades repetidas de ADN. Los pacientes con deleción de MMR (dMMR) están biológicamente en el mismo grupo que MSI-H (Microsatellite Inestability High).
DMMR representa alrededor del 15% al 20% de los pacientes en etapa II. Una gran cantidad de evidencia muestra que la pérdida de expresión de la proteína MMR o MSI-H es un marcador de buen pronóstico en pacientes con cáncer de colon en estadio II. Por tanto, el pronóstico puede determinarse detectando la expresión de proteínas MMR mediante inmunohistoquímica (IHC). dMMR es un "factor de bajo riesgo" de metástasis y recurrencia del cáncer de colon en estadio II.
El efecto de 1. Quimioterapia adyuvante MMR y 5-FU: aún controvertida.
Algunos estudios han señalado que la MSI puede ser un predictor de la eficacia de la quimioterapia adyuvante. El cáncer de colon con MSI no puede beneficiarse de la quimioterapia con 5-FU. Sargent et al. también encontraron resultados similares en un metanálisis retrospectivo que integra datos de múltiples estudios clínicos, es decir, el cáncer de colon dMMR no se beneficia de la monoterapia con FU, especialmente en el estadio II, y, por el contrario, también puede afectar la supervivencia de los pacientes con; pMMR puede beneficiarse significativamente del mismo tratamiento.
En vista de los resultados de la investigación anterior, las Directrices de la NCCN de 2010 enumeraron la MMR como un predictor de la eficacia de la quimioterapia adyuvante, recomendaron que todos los pacientes con cáncer de colon en estadio II se sometieran a pruebas de MMR y señalaron que los pacientes con MMR no pueden beneficiarse de la quimioterapia adyuvante con fluorouracilo solo.
Sin embargo, contrariamente a los resultados de la investigación de Sargent, la investigación QUASAR analizó datos de 1913 casos de cáncer de colon en etapa II (la mitad de los pacientes recibieron quimioterapia adyuvante) y finalmente concluyó que dMMR no puede predecir la deficiencia de 5-FU. . Los resultados de PETACC-3 (Tejparetal, 2009) también muestran que la dMMR es sólo un indicador de pronóstico, no un indicador de pronóstico, y tanto los pacientes con MSI como con MSS se benefician de la quimioterapia adyuvante.
Teniendo en cuenta estos datos inconsistentes, las directrices de la ESMO no utilizan la MMR como predictor de la respuesta a la quimioterapia adyuvante para el cáncer de colon.
Algunas personas creen que el valor predictivo de la MMR en la quimioterapia adyuvante con 5-FU puede estar relacionado con el mecanismo molecular que conduce a la disfunción de la MMR. La dMMR del cáncer colorrectal esporádico es causada principalmente por la metilación del promotor MLH1, mientras que la dMMR del síndrome de Lynch es causada principalmente por mutaciones de la línea germinal. Estas diferencias pueden conducir a diferentes sensibilidades a los medicamentos.
Se puede observar que si la dMMR puede predecir la eficacia insuficiente de la quimioterapia adyuvante con 5-FU sigue siendo controvertida en la industria. Cuando nos enfrentamos a las opciones de tratamiento clínico para pacientes con fenotipo dMMR, actualmente no es concluyente si es necesario tratar a los pacientes esporádicos y hereditarios de manera diferente y merece más estudios.
La eficacia de 2.2. Ventajas preliminares de la quimioterapia adyuvante con MMR y oxaliplatino
No existen estudios controlados aleatorios sobre la relación entre MMR y la quimioterapia adyuvante con FOLFOX (oxaliplatino/5-FU/LV).
Un estudio retrospectivo (Zaananetal, 2009) encontró que los pacientes con MSI-H con cáncer de colon en estadio III se beneficiaron significativamente de la quimioterapia FOLFOX en comparación con la quimioterapia 5-FU/LV. Varios otros estudios retrospectivos han encontrado resultados similares. Los datos observados hasta ahora sugieren que el beneficio de la quimioterapia adyuvante que contiene oxaliplatino es independiente del estado de MSI y proporciona beneficios en comparación con 5-FU/LV solo.
En resumen, aunque el valor predictivo de la triple vírica sigue siendo controvertido, actualmente se cree que se limita principalmente a la monoterapia con fluorouracilo, especialmente en pacientes en estadio II. La evidencia existente sugiere que dMMR/MSH-H no proporciona beneficios e incluso puede ser perjudicial. Para el oxaliplatino, el estado de MSI no tiene nada que ver con la eficacia de la quimioterapia adyuvante y ambas pueden beneficiarse.
Pruebas genéticas múltiples: aún no se han observado ventajas.
Las pruebas genéticas han mostrado resultados alentadores en la evaluación del pronóstico. Con el advenimiento de la era de la medicina de precisión, creo que habrá más. oportunidades en este sentido. Actualmente existen dos sistemas más maduros: la tecnología de pruebas genéticas OncotypeDX (GenomicHealth, Inc) y la tecnología de pruebas genéticas ColoPrint (Agendia) para el cáncer de colon.
OncotypeDX expresa cuantitativamente 7 genes de riesgo de recurrencia y 5 genes de referencia, clasificando el riesgo de recurrencia en bajo, medio y alto. Después de la validación retrospectiva en los estudios QUASAR y NSABPC-07, se encontró que las tasas de recurrencia a 3 años en los tres grupos fueron 65.438+02%, 65.438+08% y 22% respectivamente.
Tomando como ejemplo NSABPC-07 (inyección de 5-Fu/LV oxaliplatino para quimioterapia adyuvante en cáncer de colon en estadio II/III), se analizó retrospectivamente el valor de este sistema para predecir la eficacia de la quimioterapia adyuvante. (Yothers Getal, 2013), concluyó que no se puede utilizar como predictor de la eficacia de la quimioterapia adyuvante con oxaliplatino.
La tecnología de detección de genes ColoPrint puede expresar cuantitativamente 18 genes relacionados con el pronóstico y dividirlos en grupos de recurrencia de bajo riesgo y grupos de recurrencia de alto riesgo. En las pruebas de validación también se encontró que se pueden identificar muy bien diferentes riesgos de recurrencia. Para los pacientes en estadio II, el HR para la tasa de recurrencia entre los grupos de alto y bajo riesgo fue de 3,34. ColoPrint no ha sido validado en sistemas RCT para predecir la eficacia de la quimioterapia adyuvante.
¿Cuál es la toma de decisiones clínicas para la quimioterapia adyuvante en el cáncer de colon en estadio II?
El estadio, los factores de riesgo clínico-patológico y la RMM son los factores más importantes a considerar a la hora de tomar decisiones. Por supuesto, otros factores incluyen las funciones físicas del paciente, enfermedades concomitantes, etc. Se deben comunicar plenamente a los pacientes los pros y los contras de la quimioterapia adyuvante.
Para el cáncer de colon en etapa II, existen dos factores desde la perspectiva del pronóstico, a saber, la MMR y los factores clínicos de alto riesgo. Desde la perspectiva de la predicción de la eficacia, solo la MMR puede proporcionar una referencia. Si la MMR es normal, la toma de decisiones clínicas en este momento no se ve afectada por la MMR y puede llevarse a cabo de acuerdo con la rutina clínica.
1. dMMR
En primer lugar, el pronóstico es bueno y, en segundo lugar, la dMMR muestra que la monoterapia con fluorouracilo es ineficaz, que es el régimen de quimioterapia adyuvante estándar para la mayoría de los cánceres de colon en estadio II. En vista de esto, la quimioterapia adyuvante generalmente no se recomienda para pacientes con dMMR y la simple observación es suficiente.
2. dMMR con factores clínicos de alto riesgo.
Aún existe controversia porque dicho grupo es relativamente pequeño (la proporción de T4 y dMMR es aproximadamente del 1%) y faltan datos de investigación especializados, que deben considerarse junto con otros. factores. Desde la perspectiva del conocimiento internacional en Europa y Estados Unidos, la T4b es el factor clínico de alto riesgo más importante, y el peso de este factor será mayor que la MMR (Figura 1).
En otras palabras, en este momento, la T4b se utiliza como principal referencia y se recomendará la quimioterapia. Otros factores clínicos de alto riesgo dan paso a la dMMR en las decisiones de tratamiento, y también se tiende a no recomendar la quimioterapia. recibió. Sin embargo, debido a la falta de datos que respalden los ECA, estos puntos de vista aún no se han comprendido completamente y no existen pautas para su redacción. Personalmente estoy totalmente de acuerdo con este punto de vista y la toma de decisiones clínicas también se maneja según esta idea.
En definitiva, la toma de decisiones de quimioterapia adyuvante para dMMR con factores clínicos de alto riesgo sigue siendo controvertida, pero si se decide quimioterapia, el autor aboga por utilizar una pauta combinada que contenga oxaliplatino para evitar los posibles efectos de dMMR en 5-FU.
2. Cómo prevenir el cáncer de colon
1. No comer lo suficiente en la cena
Si comes en exceso durante mucho tiempo y estimulas repetidamente la secreción de insulina, Las células beta de insulina a menudo aumentan la carga, lo que provoca insuficiencia y diabetes. Al mismo tiempo, si come demasiado en la cena, algunas proteínas no se pueden digerir ni absorber. Bajo la acción de las bacterias intestinales, se producirán sustancias tóxicas. La peristalsis intestinal se ralentiza durante el sueño, lo que prolonga relativamente el tiempo de residencia de estas sustancias en el intestino, lo que puede promover la aparición de cáncer colorrectal.
2. La cena no es demasiado dulce
El azúcar se digiere y se descompone en fructosa y glucosa, que son absorbidas por el cuerpo y convertidas en energía y grasa respectivamente. Porque el ejercicio puede inhibir la secreción de insulina y la conversión de azúcar en grasa. Por lo tanto, hacer ejercicio inmediatamente después de tomar azúcar blanca puede inhibir el aumento de la concentración de grasas neutras en la sangre. Tomar un descanso inmediatamente después de comer azúcar tendrá el efecto contrario y hará que la gente gane peso con el tiempo.
3. La cena no es carne.
La investigación médica ha descubierto que las personas que comen carne a menudo en la cena tienen lípidos en sangre de tres a cuatro veces más altos que aquellos que comen comida vegetariana con frecuencia. Las personas con niveles altos de grasa en la sangre y presión arterial alta agregarán más leña al fuego si comen carne con frecuencia en la cena. Comer demasiadas calorías en la cena a menudo provoca un aumento del colesterol. El exceso de colesterol se acumula en las paredes de los vasos sanguíneos, lo que a largo plazo puede provocar arteriosclerosis y enfermedades coronarias.