Medidas para la gestión de artículos específicos de la clínica ambulatoria del seguro médico básico para empleados urbanos en la ciudad de Xuzhou
Una determinada enfermedad crónica ambulatoria: 1. hepatitis activa crónica; 2. cirrosis hepática descompensada; 3. insuficiencia renal crónica (tratamiento no quirúrgico); 4. síndrome nefrótico; 5. anemia aplásica; 6. lupus eritematoso sistémico; >El segundo tipo de enfermedad crónica: 8. tuberculosis pulmonar (etapa activa); 9. diabetes (infección combinada o complicaciones cardíacas, renales, oculares o nerviosas); 10. insuficiencia cardíaca crónica; 11. síndrome del seno enfermo; 12. enfermedad coronaria (infarto de miocardio); Hipertensión (estadio III); 14. Enfermedad cardíaca pulmonar crónica; 15. Arteritis de Takayasu; 16. Bronquitis crónica con enfisema; asma bronquial; 18. Bronquiectasia; 23. Dermatomiositis y/o polimiositis; 21. Esclerodermia sistémica; 27. Esquizofrenia, depresión (moderada o grave), manía (moderada), trastorno obsesivo-compulsivo, psicosis paranoide, retraso mental acompañado de trastorno mental;
Tres tipos de enfermedades crónicas ambulatorias: diabetes; (angina de pecho); hipertensión (estadio II); 28. Hipertiroidismo; 29. Enfermedad de Behcet; 30. Período de recuperación y secuelas de infarto cerebral, hemorragia cerebral y hemorragia subaracnoidea; hiperplasia; 34. Espondilitis anquilosante.
2. Beneficios del seguro médico para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios
Los gastos médicos ambulatorios incurridos por pacientes con enfermedades crónicas entran dentro del alcance del seguro médico básico y son pagados por individuos dentro de un año conjunto. El límite máximo de subvención y proporción del fondo global son los siguientes:
Clasificación y Coordinación de Enfermedades Crónicas Ambulatorias
Fondo
El más alto
apoyo financiero
Relación de subsidio de cuota
Empleados en servicio y jubilados que trabajaron antes de la fundación de la República Popular China y tienen más de 70 años.
Hospital de primer nivel, hospital de segundo nivel, hospital de tercer nivel, hospital de tercer nivel, hospital de tercer nivel
Un tipo, 2500 yuanes, 757066557576
Segunda categoría 2.000 yuanes
La tercera categoría: 1.500 yuanes
Pacientes que padecen dos o más de las enfermedades crónicas anteriores al mismo tiempo, según el límite máximo de subsidio del fondo unificado para enfermedades únicas mencionado anteriormente, y luego el mencionado anteriormente Se proporcionará un subsidio adicional del 60% del límite máximo de subsidio para enfermedades sufridas de otros fondos generales.
2. Al comprar medicamentos en farmacias minoristas designadas, el índice de subsidio es el mismo que en los hospitales.
3. Si los gastos médicos ambulatorios incurridos por pacientes oncológicos (no radioterapia, quimioterapia, tratamiento intervencionista) en un año de coordinación entran dentro del ámbito del seguro médico básico, serán subvencionados con referencia a los beneficios del seguro médico ambulatorio crónico de primera clase.
4 Para atención médica ambulatoria que no esté incluida en las "Medidas provisionales para el manejo de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para empleados urbanos de la ciudad de Xuzhou" (en adelante, las "Medidas provisionales") y esté dentro del alcance. del seguro médico básico que se produce dentro de un año de coordinación. Por el costo, el asegurado pagará un total de 3.400 yuanes en total, y el exceso será subsidiado de acuerdo con las prestaciones del seguro médico ambulatorio para tres tipos de enfermedades crónicas estipuladas. en las "Medidas Provisionales".
3. Método de liquidación
Los gastos médicos ambulatorios de enfermedades crónicas los pagan primero los individuos cuando el saldo total del fondo general de la ciudad es insuficiente para pagar de acuerdo con el límite máximo de subsidio en las "Medidas provisionales", la agencia de seguros médicos de la ciudad determina y anuncia el límite máximo real de subsidio del fondo general para ese año en función de los ingresos y gastos generales del fondo en marzo del año siguiente, después de la revisión y liquidación por parte del municipio; agencia de seguro médico, el monto del subsidio se transferirá directamente a su cuenta personal de seguro médico básico.
IV.Notas
1. Si los pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas necesitan ser admitidos o transferidos a programas ambulatorios específicos debido a cambios en su condición u otras enfermedades, serán tratados de acuerdo con las disposiciones pertinentes de los programas específicos de atención ambulatoria del seguro médico básico. Las subvenciones se concederán de conformidad con las "Medidas provisionales" en función del disfrute de los beneficios de proyectos específicos para pacientes hospitalizados o ambulatorios.
2. Independientemente del saldo de la cuenta personal del seguro médico básico, los asegurados deben pasar su tarjeta para recibir tratamiento médico y comprar medicamentos.
3. Los asegurados que disfruten de las prestaciones del subsidio médico para funcionarios públicos deberán, con base en la implementación de las medidas provisionales, seguir el "Aviso del Gobierno Municipal sobre Adecuación al Reglamento sobre Medidas de Subsidio Médico". para funcionarios públicos nacionales en la ciudad de Xuzhou" (Xu Fa [2006] 〕Nº 114).
V. Procedimientos de notificación de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios
1. La unidad asegurada completa el "Formulario de aprobación de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de Xuzhou" y el "Formulario de aprobación de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de Xuzhou". Lista". Presentar a la agencia municipal de seguros médicos en el último mes de cada trimestre.
2. La agencia municipal de seguro médico organiza una revisión cada trimestre. Las personas aseguradas participarán en la revisión con los certificados de diagnóstico pertinentes, los resultados de los exámenes auxiliares, los registros de alta y los materiales de historial médico pertinentes emitidos por las instituciones médicas designadas por encima del nivel. segundo nivel, la agencia municipal de seguro médico, junto con la Oficina Municipal de Salud y el departamento de administración médica, seleccionan al azar a los expertos relevantes de la base de datos de expertos médicos para formar un grupo de expertos para su identificación;
La información antes mencionada de los asegurados en otros lugares será presentada por las unidades aseguradas (comunidades o individuos sin unidades aseguradas) a la agencia municipal de seguro médico para su revisión y será autenticada por peritos.
3. Los dictámenes y materiales de revisión de los asegurados deben presentarse al departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social para su revisión. La agencia de seguro médico municipal estampará un sello especial en el "Registro médico ambulatorio del seguro médico básico de los empleados urbanos de Xuzhou" y disfrutará de los beneficios del seguro médico para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios a partir de la fecha de aprobación.
4. Se implementa un sistema de revisión anual para la aprobación de enfermedades crónicas ambulatorias.
Las personas que participan en quiebras, renovación de seguros personales y empleo flexible pueden acudir al mostrador de información en el primer piso del centro de seguros médicos o al departamento de gestión médica en el quinto piso para recibir el "Xuzhou Basic Medical". Artículos específicos del seguro para pacientes ambulatorios y formulario de aprobación de enfermedades crónicas": Los demás son los mismos que los anteriores.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.