¿Cuáles son los factores clínicos que afectan los resultados de las pruebas?
La gestión de la calidad total en los laboratorios clínicos no se limita a la calidad del proceso de "medición", sino más importante aún, al control previo al análisis. Para solucionar este problema, es necesario fortalecer la estrecha cooperación entre médicos, enfermeras y personal de laboratorio y garantizar el control de calidad de todo el laboratorio clínico. Aquí está mi comprensión de los factores clínicos que influyen en los resultados de las pruebas. Bienvenido a leer.
1. Preparación del paciente
Hay muchos elementos de la prueba si el paciente no está preparado adecuadamente, los resultados del análisis no tendrán valor e incluso causarán confusión clínica. Los médicos, enfermeras y examinadores tienen la responsabilidad de informar a los pacientes sobre los puntos de preparación para este examen de manera efectiva y pedirle que los siga.
(1) Influencia de factores fisiológicos:
1. Ejercicio: el ejercicio muscular fuerte afecta significativamente el metabolismo en el cuerpo. El cambio temporal es que los ácidos grasos no esterificados en suero disminuyen rápidamente y. luego aumentar; acetona El ácido y el ácido láctico también aumentan, este último puede llegar al 300% (3 veces). Debido a la dificultad para respirar, la Pco2 puede disminuir y el pH puede aumentar. Este cambio duradero se debe a la liberación de enzimas de las células musculares que provocan aumentos en la CK sérica, la aspartato aminotransferasa, la lactato deshidrogenasa y la fosfatasa alcalina. El valor máximo de CK es 11 horas después del ejercicio, puede alcanzarse 1 vez antes del ejercicio y vuelve al nivel original después de 60 horas. El ejercicio tiene un impacto significativo en la medición de glóbulos rojos, glóbulos blancos y hemoglobina, lo que puede provocar falsos aumentos. El impacto del ejercicio en los resultados de las pruebas depende de si el individuo realiza actividad física y si tiene alguna enfermedad.
Para reducir el impacto del ejercicio en los resultados de las pruebas, generalmente se recomienda extraer sangre temprano en la mañana. Los pacientes hospitalizados pueden extraer sangre antes de levantarse. Los pacientes que se levantan con prisa deben descansar al menos 15 minutos antes de extraer sangre.
2. Factores mentales: El estrés y la excitación emocional pueden afectar la función neuroendocrina, provocando un aumento de los ácidos grasos no esterificados en suero, del ácido láctico y del azúcar en sangre.
3. Dieta: Después de comer, tiene un impacto significativo en algunos ítems de la prueba, especialmente en CHE, CK, GLU y TG, y en TP, Aib, ALT, AST, ALP, R-GT. y LDH, AMY, Ca2+, BuN, CRE, choI, TBiL y DbiL no tienen ningún efecto evidente. Se recomienda extraer sangre en ayunas por la mañana y, si es necesario, 4-6 horas después de una comida. La prueba de lípidos en sangre debe realizarse después de 12 horas de ayuno (y no se permite carne, huevos ni leche tres días antes de la prueba). Se puede extraer sangre en cualquier momento para pacientes de emergencia y especiales, según sea necesario.
4. Posición del cuerpo y lugar de extracción de sangre: Los cambios en la posición del cuerpo o en el lugar de extracción de sangre pueden provocar cambios significativos en ciertos elementos de la prueba. Al estar de pie (o usando un torniquete), el agua se transferirá de los vasos sanguíneos a los tejidos. Las sustancias macromoléculas y las sustancias de partículas grandes (como las células) no se pueden filtrar ni concentrar hasta cierto punto, pero las sustancias de bajo peso molecular (como el GLU) sí. no verse afectado. Staland (strand) comparó las diferencias en 17 indicadores bioquímicos entre las posiciones de pie y acostado. Entre ellos, 12 indicadores bioquímicos en la posición de pie fueron más altos que en la posición acostada, y la diferencia fue significativa. Estos elementos son: iones de potasio, iones de calcio, iones P3, iones ferrosos, fósforo total, fosfatasa alcalina, aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina. No hubo diferencias significativas en sodio, cloruro, nitrógeno ureico, creatinina y glutamato. Los estudios nacionales también han confirmado el impacto obvio de los cambios de posición del cuerpo en la composición de los lípidos en sangre. Por lo tanto, se recomienda realizar la extracción de sangre lo antes posible sin utilizar torniquete para reducir el impacto en algunos proyectos. Además, el profesor Yang Tianying del Instituto Chino de Hematología estudió los cambios en la composición de las células sanguíneas de la sangre del oído y de la sangre de los dedos. Creía que la composición de las células sanguíneas del dedo (dedo anular) es similar a la de la sangre venosa, pero allí. Hay una diferencia muy significativa entre la sangre del lóbulo de la oreja y la sangre venosa (P <0,01). La diferencia puede ser de hasta 2-3 veces. Se recomienda utilizar sangre del dedo para contar las células sanguíneas.
5. Tiempo: El metabolismo humano siempre fluctúa a lo largo del día y la tasa metabólica no está al mismo nivel. Por tanto, las diferentes horas del día tienen un claro impacto en la detección de determinados elementos. Por ejemplo, al contar glóbulos rojos, glóbulos blancos, etc. , con grandes oscilaciones por la mañana y por la tarde. Por lo tanto, para reflejar el estado clínico del paciente, se recomienda que la siguiente revisión se realice al mismo tiempo que la última revisión.
(2) Efectos de las drogas:
Los cambios físicos y químicos causados por las drogas después de ingresar al cuerpo humano son uno de los principales factores en los resultados de las pruebas clínicas (valores anormales no patológicos ). El fármaco en sí o sus metabolitos pueden interferir con cualquier paso del ensayo químico. La interferencia puede deberse a las propiedades físicas del fármaco en sí, como el color o la fluorescencia del fármaco en sí, o a las propiedades químicas del fármaco, como fuertes propiedades reductoras, unión a proteínas para formar complejos e inhibición de enzimas.
Las drogas también pueden alterar los parámetros bioquímicos a través de sus efectos fisiológicos, farmacológicos y toxicológicos. Algunos de estos efectos son necesarios para el tratamiento, mientras que otros son innecesarios y comúnmente se conocen como efectos secundarios.
Cualquier experimento tiene sus principios y condiciones de reacción química fijos. La participación de fármacos cambia las condiciones de reacción y detección, afectando directamente la precisión de los resultados. Por ejemplo, las cefalosporinas pueden cambiar el pico máximo de absorción en la determinación colorimétrica de Cr en sangre de 505 nm a 535 nm, interfiriendo con la determinación de Cr. La dosis del fármaco se correlaciona positivamente con el error positivo de Cr (cuanto mayor es la dosis. , mayor es el error). La vitamina C tiene interferencia positiva con AST e interferencia negativa con CK y LDH, y la interferencia aumenta a medida que aumenta la concentración de Vit-C. La sensibilidad hemostática puede reducir significativamente los triglicéridos séricos. El metamizol interfiere positivamente con la LDH, Pi y Cr séricas, e interfiere negativamente con TC, TG, GLU y UA. La investigación de Gascon muestra que el metamizol en la sangre todavía interfiere con la medición 2 horas después de que el paciente toma metamizol. Por lo tanto, se recomienda recolectar sangre para la medición 6 horas después de la aplicación de metamizol. Las mujeres que toman anticonceptivos orales durante un tiempo prolongado pueden aumentar las transaminasas, transpeptidasas y TG debido al aumento de la inducción y síntesis de enzimas hepáticas. En los últimos años, ha habido muchos métodos para detectar la concentración de varios metabolitos en el cuerpo mediante el uso de oxidasa para catalizar la reacción entre el peróxido de hidrógeno y los encendedores, como GLU, TC, TG, HDL-C, etc. Dado que algunos fármacos tienen fuertes propiedades reductoras, el peróxido de hidrógeno puede fácilmente desempeñar un papel en la reacción y reducir la formación de quinona imina roja, lo que da como resultado resultados de medición bajos. Por ejemplo:
(1) Glucosa+H2O+O2 Glucosa oxidasa ácido glucónico+H2O2
(2) 2H2O2+4-AAP+fenol peroxidasa roja quinona+H2O
Este tipo de medicamentos incluyen vitamina C, vitamina B6, vitamina E, captopril, Dioxinxuekang, metamizol, fenetilamina, clorhidrato de clorpromazina, compuesto de salvia miltiorrhiza, aminofilina, levodopa, etc.
Los estudiosos japoneses creen que después de la administración, la concentración más alta en la sangre puede concentrarse entre 100 y 1000 veces en la orina y excretarse del cuerpo. Las tiras reactivas de orina de uso común actualmente siempre se limitan al cambio de color de un área determinada para determinar cualitativamente si es positiva o negativa. La orina de color anormal tiene una interferencia obvia. Los medicamentos de uso común para el tratamiento clínico de la orina pigmentada incluyen: fenitoína, levodopa, riboflavina, doxorrubicina, zhengdingmicina, rifampicina, metronidazol, etc.
El método del ácido penicilina-para-aminobencenosulfónico y el método del papel de prueba tienen diversos grados de interferencia en la determinación de la proteína en la orina, lo que puede causar reacciones falsas positivas para la proteína en la orina negativa y reacciones falsas negativas para la proteína en la orina positiva. .
Las diferentes concentraciones de Vit-c también tienen diferentes efectos de interferencia sobre la glucosa en orina, la sangre oculta y el urobilinógeno.
Infusión intravenosa de larga duración. Los pacientes pueden diluir la muestra al tomarla, lo que da como resultado resultados más bajos para algunos elementos. Debido a la mayor concentración de fármaco que ingresa a la muestra en el punto estático, muchos resultados de pruebas han cambiado significativamente. Entrada: K+, Na+, Cl-, Ca2+, CO2-cp, GLU, etc. , los resultados son de 1 a 10 veces superiores a lo normal debido a los puntos estáticos. Los medicamentos también pueden afectar la actividad de ciertas enzimas, como la tintura de fenacetina, que puede aumentar la actividad de ALP y r-GT. Los efectos secundarios de muchos medicamentos pueden cambiar las funciones del hígado, los riñones y la hematopoyesis, lo que provoca resultados anormales en las pruebas. Una vez que se produce este efecto, los resultados de la prueba no volverán a la normalidad rápidamente incluso si se suspende el medicamento. Por ejemplo, cuando la gentamicina y los medicamentos de quimioterapia antitumorales se usan en grandes cantidades, a menudo causan daño a los riñones, lo que produce resultados anormales, como proteínas urinarias y cilindros. Existen muchos tipos de fármacos, como la eritromicina, las sulfonamidas, el ácido paraaminosalicílico, las hormonas sexuales y más de 50 tipos de fármacos que pueden provocar una función hepática anormal. Por lo tanto, al completar el formulario de solicitud de prueba, los médicos deben comprender el tipo y el momento de la medicación utilizada por el paciente. Una dosis grande y un tiempo corto interferirán con los resultados de la prueba, y los medicamentos individuales interferirán con la prueba por más tiempo. Cuando los resultados de las pruebas no coinciden con los síntomas clínicos, es necesario analizar las causas de este fenómeno y comprender los métodos correctivos, especialmente a qué elementos afecta el medicamento. Las enfermeras deben evitar tomar muestras de prueba en puntos estáticos y dentro de las 4 horas posteriores a la toma del medicamento, y verificar nuevamente después de suspender el medicamento si es necesario para evitar la interferencia del medicamento.
Dos. Recogida de muestras
Para reflejar verdaderamente el estado clínico del paciente, la precisión de la muestra es un factor clave. Si la muestra no cumple con los requisitos, no importa cuán avanzado sea el instrumento de prueba, no importa cuán buena sea la tecnología y cuán precisa sea la medición, el resultado será incorrecto. Según las estadísticas, más de la mitad de los resultados anormales se deben a muestras no calificadas. Las razones más comunes son:
1. Recolección de muestras incorrecta:
(1) La sangre debe extraerse con el estómago vacío, pero el paciente en realidad ha comido. En este momento, el impacto de elementos de prueba como TG, CK, chE y GLU es obvio.
(2) Durante el proceso de transfusión de sangre, el paciente extrae sangre de la extremidad ipsilateral o incluso "extrae sangre" del tubo de infusión. La mitad de la sangre extraída es el líquido de entrada, lo que afecta gravemente la prueba. resultados.
(3) La cantidad de sangre extraída es inexacta, como la medición de la velocidad de sedimentación globular. A pedido, la proporción de anticoagulante a sangre es de 1:4 y el volumen total es de 2,0 ml. Sin embargo, en el trabajo real, muchas muestras no están calificadas porque no tienen anticoagulante o la cantidad es inexacta (como máximo, se debe a un volumen de sangre insuficiente), lo que hace que los resultados fluctúen mucho.
(4) Retención inadecuada de las muestras de orina. Si se toma una muestra de orina de 24 horas sin tomarla como es necesario, o incluso sin estimar el volumen de orina, tendrá un gran impacto en la cuantificación de indicadores bioquímicos y el aclaramiento de creatinina.
(5) Las muestras deben recolectarse en recipientes secos y limpios, pero a menudo se recolectan en condones, lo que resulta en una gran cantidad de muertes de espermatozoides y malentendidos.
(6) El hemocultivo debe recolectarse en la etapa inicial de la fiebre o en el pico de la fiebre. En términos generales, es necesario extraer sangre antes de usar antibióticos. Para los pacientes que ya han tomado medicamentos pero no pueden suspenderlos, se debe extraer sangre antes de la siguiente dosis. Sin embargo, en el trabajo real, a menudo se encuentra que la sangre se recolecta durante la infusión, lo que reduce en gran medida la tasa positiva de hemocultivo.
(7) El urocultivo generalmente recomienda orinar, pero el cateterismo repetido puede causar fácilmente una infección retrógrada, por lo que actualmente se usa la orina de la sección media. Sin embargo, a menudo nos encontramos con situaciones en las que el muestreo no se realiza según lo requerido, lo que provoca el crecimiento de diversas bacterias y hace imposible informar los resultados.
Por supuesto que hay otros ejemplares no calificados, por lo que no los enumeraré uno por uno.
2. Hemólisis de la muestra:
La hemólisis es el factor de interferencia e influencia más común en las pruebas bioquímicas clínicas. Además de la destrucción común de los glóbulos rojos, algunos componentes liberados por la destrucción de las células sanguíneas, como las plaquetas y los glóbulos blancos, también pueden interferir o afectar la medición de los indicadores bioquímicos.
La interferencia hemolítica tiene tres mecanismos:
(1) Las sustancias de alta concentración en las células sanguíneas se escapan, lo que hace que aumente la concentración de analitos en suero (plasma). Es fácil entender que si la concentración de un analito en las células sanguíneas es mucho mayor que en el suero, la hemólisis sin duda conducirá a un aumento en la concentración de este componente en el suero. Por ejemplo, la proporción de un determinado componente en los glóbulos rojos y el suero: arginina 1569,2/1, LDH 139,9/1, aldolasa 135/1, Ast38,3/65438+. 1. Ácido fólico 16,7/15,5/1, Zn2+10,7/1, etc.
(2)2)Hb interfiere con la absorbancia medida por espectrofotometría. La hemólisis puede aumentar significativamente la absorbancia en el rango de longitud de onda corta del espectro visible (300-500 nm), afectando los resultados de la medición.
(3) Interferencia de determinados componentes celulares en reacciones químicas. Por ejemplo, en el ensayo cinético de CK sérica, los resultados de CK aumentan falsamente porque la adenilato quinasa (AK) de los glóbulos rojos participa en su reacción indicadora. Las enzimas como LDH, ACP, CK y ALT en el suero de hemólisis y estasis aumentan con el aumento de la hemólisis. Las actividades de ALP y r-GT disminuyen al aumentar la hemólisis, pero el mecanismo no está claro. A excepción de K+ y BIL, la hemólisis no tiene ningún efecto significativo sobre los indicadores bioquímicos distintos de las enzimas como TP, Aib, Ca2+, Na+, Cl-, Fe2+, Pi3+, TC, TG, HDL-c, Cr, BuN, GLU y UA. . La hemólisis también afectará la determinación de los cinco marcadores de la hepatitis B. Es fácil producir falsos positivos con el método ELISA de un solo paso en dos sitios y falsos negativos con el método de inhibición competitiva, pero tiene poco efecto en el método clásico de dos sitios. método paso a paso.
La hemólisis de las muestras se debe principalmente al hecho de que la jeringa no está seca ni limpia y la aguja se inyecta directamente en el tubo de ensayo después de extraer sangre. Debido a que ciertas sustancias químicas en la sangre se distribuyen de manera diferente en el suero (plasma) y en los glóbulos rojos, algunas de las cuales son muy diferentes, se debe evitar la hemólisis al recolectar muestras.
Tres. Entregar una copia de la norma para su inspección
Algunas muestras deben enviarse para su inspección inmediatamente después de su recolección, como NH3 en sangre, CO2-cp, análisis de gases en sangre, etc. , debe medirse 30 minutos después de la extracción de sangre. El mayor problema, con diferencia, es el GLU, que puede reducirse entre un 6 y un 11 % por hora debido a la glucólisis. CK, BIL, URO y OB pueden reducirse significativamente debido a descomposición o inactivación, mientras que K+, Cl-, Pi3+, AcP, NH3 y NiT en suero pueden metabolizarse significativamente debido a transferencia intracelular y extracelular. A veces, las direcciones de interferencia de diferentes métodos de medición pueden ser opuestas. Por ejemplo, los resultados del método de extracción de TG son menores con el tiempo de reposo, mientras que los resultados del método enzimático son mayores. El primero es causado por la descomposición de TG y el segundo es causado por el glicerol producido por la descomposición de TG. ácido fosfórico.
Cuatro.
Gestión basada en estándares
Muchos elementos de inspección requieren un procesamiento previo antes del análisis formal. La manipulación rápida y adecuada de las muestras es algo con lo que todo examinador debe estar familiarizado y cumplir. Por ejemplo, la medición del GLU en sangre requiere la separación oportuna del suero para evitar que las células afecten la glucólisis. La medición de electrolitos también requiere la separación oportuna del suero, especialmente del K+, para evitar que el K+ se transfiera del intracelular al extracelular. Los análisis de amoníaco y gases en sangre deben realizarse a tiempo. Incluso si se colocan en una botella de hielo a tiempo, se deben analizar lo antes posible. Al realizar CO2-cp, debe intentar evitar el contacto prolongado con el aire después de extraer sangre para evitar que el dióxido de carbono de la sangre se escape al aire y garantizar la confiabilidad de los resultados. El derrame pleural sanguinolento y el líquido cefalorraquídeo deben centrifugarse antes de la determinación de proteínas y otros elementos bioquímicos. Según los diferentes requisitos y propósitos, seleccione el medio de cultivo adecuado e inocúlelo a tiempo para evitar la contaminación bacteriana y mejorar la tasa de detección (especialmente bacterias anaeróbicas) y la precisión.
La selección del anticoagulante es una parte importante del aseguramiento de la calidad de la inspección. Algunos datos muestran que existen diferencias en la medición de varios indicadores entre suero y plasma, e incluso se obtienen resultados opuestos. Cuando se requieran pruebas de sangre total o plasma, se deben seleccionar anticoagulantes apropiados, como oxalato de potasio, que puede inhibir la actividad de LDH, AcP y AMY y no se puede usar para la determinación de Ca2+ y no se puede usar EDTA para la determinación; de iones calcio y sodio. Sustancias iónicas y nitrogenadas. Excepto por algunos efectos sobre K+, LDH, r-GT, AMS y otros elementos, la heparina tiene poco impacto sobre otros elementos.
En resumen, el control de calidad general de los laboratorios clínicos involucra una amplia gama de departamentos y categorías de personal. Por lo tanto, el personal médico clínico y el personal de laboratorio deben cooperar entre sí para fortalecer la conexión entre los departamentos clínicos y de laboratorio. Sólo haciendo bien este trabajo podremos proporcionar resultados experimentales precisos y fiables para el diagnóstico, el tratamiento y la observación clínicos.
La práctica ha demostrado que para muestras de diversos elementos de prueba, la preparación del paciente antes de la recolección, los tipos, métodos y requisitos para la recolección de muestras, así como los tipos y cantidades de anticoagulantes y conservantes, así como las precauciones para la prueba, deben esperar . , cada laboratorio compila una "Recolección de muestras de prueba y rutina de prueba" basada en el proyecto de desarrollo, la imprime y la envía a cada departamento clínico, lo que desempeñará un papel importante en la mejora de la precisión de los resultados de las pruebas.
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