Consulta sobre seguro médico para residentes de Shandong Weifang
Tengo una copia municipal, que es la más antigua. Los números que contiene se cambiaron hace mucho tiempo y el número de enfermedades crónicas se ha sumado a 23. La idea no ha cambiado. tomar una referencia.
Medidas de implementación del seguro médico básico para los empleados urbanos de la ciudad de Weifang"
Orden n.º 67 del gobierno popular municipal de Weifang
Medidas para la implementación del seguro médico básico de los empleados urbanos de la ciudad de Weifang" It ha sido estudiado y aprobado por el gobierno municipal y ya se encuentra promulgado, y entrará en vigor el 1 de diciembre de 2000.
Alcalde Wang Boxiang 24 de octubre de 2000
Capítulo 1 Disposiciones generales
El artículo 1 es garantizar la atención médica básica a los empleados y promover la economía Desarrollar y mantener estabilidad social, estas medidas se formulan de conformidad con la "Decisión del Consejo de Estado sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos" y el "Plan de implementación para el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos en la provincia de Shandong" y en conjunto con la situación actual de nuestra ciudad.
El segundo principio para establecer un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos es:
(1) El nivel del seguro médico básico debe ser compatible con el nivel de desarrollo de la productividad social de la ciudad. ;
(2) Todos los empleadores urbanos y sus empleados deben participar en el seguro médico básico de la ciudad de acuerdo con el principio de gestión territorial e implementar políticas unificadas.
(3) Médico básico; las primas del seguro correrán a cargo del empleador y los empleados. Ambas partes soportan la misma carga;
(4) El fondo de seguro médico básico se combinará con la mancomunación social y las cuentas personales.
Artículo 3: Estas medidas se aplican a todos los empleadores urbanos dentro de la región administrativa de nuestra ciudad, incluidas las empresas (empresas estatales, empresas colectivas, empresas por acciones, empresas con inversión extranjera, empresas privadas, etc. .), agencias e instituciones públicas, grupos sociales, unidades privadas no empresariales, agencias de custodia de archivos (en adelante, empleadores) y sus empleados y jubilados (incluido el personal jubilado de conformidad con las disposiciones de Guofa [1978] No. 104, lo mismo abajo).
Las empresas municipales y sus empleados, los propietarios de organizaciones económicas individuales urbanas y sus empleados que cumplan las condiciones pueden participar en el seguro médico básico. Aquellos que no cumplan las condiciones temporalmente se incluirán gradualmente en el alcance del seguro médico básico. seguro médico cuando las condiciones estén maduras.
Artículo 4: La ciudad formulará medidas unificadas de implementación del seguro médico básico. El índice de recaudación de fondos, el índice de crédito de la cuenta personal y el límite máximo de pago del fondo general están estipulados de manera uniforme en toda la ciudad. En la etapa inicial, los municipios, condados y ciudades operan por separado, y los fondos se administran temporalmente por separado. Cuando las condiciones estén maduras, pasarán a la coordinación a nivel municipal.
Artículo 5 Los departamentos de trabajo y seguridad social en todos los niveles son los departamentos competentes para el trabajo del seguro médico básico dentro de la jurisdicción de esta ciudad. Sus principales responsabilidades son:
(1) Formular. el desarrollo del seguro médico básico Planificación, medidas de gestión y formulación de políticas locales;
(2) Supervisar e inspeccionar la implementación de políticas y sistemas de seguro médico básico;
(3) Inspeccionar los hospitales e instituciones en conjunto con los departamentos relevantes Cargos y calidad del servicio de las farmacias designadas;
(4) Coordinar y resolver disputas relevantes en seguros médicos básicos.
Artículo 6 Las agencias de seguros médicos afiliadas a los departamentos de trabajo y seguridad social en todos los niveles son específicamente responsables del negocio de seguros médicos básicos de la ciudad. Sus principales responsabilidades son:
(1). Responsable de recaudación, gestión y pago de los fondos del seguro médico básico;
(2) Preparación del presupuesto y las cuentas finales de los fondos del seguro médico básico;
(3) Cooperación con los departamentos pertinentes en el cobro tarifas para hospitales designados y farmacias designadas Supervisar e inspeccionar la calidad del servicio;
(4) Responsable de consultas sobre el negocio de seguro médico básico de las personas aseguradas;
(5) Administrar el seguro médico personal cuentas de las personas aseguradas;
(6) Proporcionar servicios de apoyo pertinentes.
Artículo 7 Los departamentos de finanzas, salud, supervisión y administración de medicamentos, precios, auditoría, industria y comercio y otros departamentos pertinentes ayudarán a los departamentos de trabajo y seguridad social en la implementación de estas medidas de acuerdo con su respectivo ámbito de competencia. responsabilidades
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Capítulo 2 Pago de las primas del seguro médico básico
Artículo 8 Las primas del seguro médico básico serán pagadas conjuntamente por el empleador y el empleado.
(1) La contribución personal del empleado será deducida de su salario por el empleador al 2% de su salario mensual promedio del año anterior.
Si el salario pagado es inferior al 60% del salario mensual promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior, se utilizará como base para el pago el 60% del salario mensual promedio de los empleados, la parte que exceda de 300 no se incluirá en el salario; base salarial remunerada. Los jubilados individuales no pagan primas de seguro médico básico.
(2) El pago del empleador se basará en la suma de los salarios y contribuciones de todos los empleados de la unidad, y se pagará a una tasa de 7.
(3) A medida que la economía se desarrolla y los ingresos salariales aumentan, las tasas de contribución de los empleadores y empleados pueden ajustarse en consecuencia previa aprobación de los departamentos provinciales de trabajo, seguridad social y finanzas.
Artículo 9 Las primas del seguro médico básico para los empleados despedidos de las empresas estatales, incluidas las contribuciones unitarias y las contribuciones individuales, serán pagadas por la agencia de servicios de reempleo de la empresa en función del salario promedio de los empleados de la ciudad. de 60 en el año anterior.
Artículo 10: Las empresas en dificultades identificadas por el departamento de trabajo y seguridad social (incluidas las instituciones públicas con cero subsidios fiscales), previa solicitud y aprobación, pueden pagar primas de seguro médico a una tasa del 4,5% del total. salarios de todos los empleados de la empresa durante el año anterior. La agencia de seguros los asignará todos al fondo general, y las personas aseguradas podrán disfrutar de los beneficios del seguro del fondo general para pagar los gastos médicos.
Artículo 11 El empleador deberá declarar mensualmente las primas del seguro médico básico pagaderas a la agencia de seguros médicos y, una vez aprobadas, pagarlas en su totalidad antes del día 10 de cada mes.
Artículo 12 Si un empleador es despedido por cancelación, disolución u otros motivos, deberá pagar las primas del seguro médico básico que adeuda de conformidad con las leyes y reglamentos nacionales pertinentes.
Cuando un empleador se fusiona, escinde o transfiere, la unidad que se fusiona, escinde o transfiere deberá hacerse cargo de las primas impagas del seguro médico básico.
Las empresas en quiebra deben, de conformidad con la "Ley de Quiebras Empresariales de la República Popular China" y las regulaciones pertinentes, dar prioridad al reembolso de las primas del seguro médico básico atrasadas y pagar cada prima del seguro médico local en función de sobre los gastos médicos per cápita de los jubilados locales en el año anterior. Cada jubilado paga 10 años de primas de seguro médico básico a la agencia de seguros médicos en una sola suma, y sus jubilados disfrutan de los beneficios del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones.
Artículo 13 Los canales de pago de las primas del seguro médico básico de los empleados pagadas por el empleador:
(1) Gastos de “tarifas de seguridad social” enumerados como “gastos recurrentes” por las agencias administrativas;
(2) Las "tarifas de seguridad social" de las instituciones públicas se enumeran como "gastos comerciales" (las tarifas pagadas por los empleados que se dedican a actividades comerciales a tiempo completo se enumeran como "gastos operativos");
(3) Empresas Los empleados actuales figuran como "cuotas de asistencia social pagaderas" y los jubilados corporativos figuran como "primas de seguro laboral".
Artículo 14 Cuando un empleador y un empleado individual participan en el seguro médico básico por primera vez, se debe pagar por adelantado un mes de primas del seguro médico básico como capital inicial. El capital inicial se acreditará en el fondo general y en la cuenta personal, respectivamente, según las normas.
Artículo 15: Establecer un sistema de inspección anual del seguro médico básico. Para cualquier empleador que no haya pasado por los trámites para pasar la inspección anual por parte de la agencia de seguro médico, el departamento administrativo industrial y comercial no se encargará de los trámites para pasar la inspección anual. Al momento de tramitar los trámites de cancelación de una licencia comercial, se deberá llevar una carta de terminación de la relación de seguro médico básico emitida por la agencia de seguros médicos.
Capítulo 3 Gestión del Fondo del Seguro Médico Básico
Artículo 16 El fondo del seguro médico básico se compone de un fondo mancomunado y cuentas individuales.
Artículo 17 Fuentes de fondos para cuentas personales:
(1) La parte pagada por los empleados en base a sus propios salarios;
(2) La parte pagada por el empleador La parte de la prima del seguro médico básico se basa en el grupo de edad del empleado. A los menores de 45 años se les asigna la parte en función de su propio salario pagado 1; a los que tienen 45 años o más se les asigna la parte en función de su propio salario. sobre su propio salario pagado 2; para los jubilados, la parte se asigna en función de su salario mensual promedio del año anterior. La parte de la pensión 5 asignada.
(3) Intereses en cuenta personal.
Artículo 18 Las agencias de seguro social establecerán cuentas personales para los asegurados y emitirán uniformemente certificados médicos personales.
Artículo 19 El capital y los intereses de la cuenta personal del asegurado pertenecen al asegurado y pueden ser transferidos y heredados de conformidad con la ley. Sólo pueden utilizarse para pagar gastos médicos ambulatorios. y gastos médicos de internación por cuenta propia. Los saldos de mis cuentas personales se transferirán a medida que cambie mi trabajo.
Artículo 20 El resto de la prima del seguro médico básico pagada por el empleador después de su transferencia a la cuenta individual será el fondo general, que será administrado y utilizado centralmente por la agencia de seguro médico para pagar Gastos médicos de internación y gastos médicos ambulatorios por determinadas enfermedades especiales.
Artículo 21: Método de cálculo de intereses del fondo de seguro médico básico. La parte recaudada en el año en curso se calcula sobre la base del tipo de interés de depósito actual, el principal y los intereses del fondo arrastrados del año anterior; año se calculan sobre la base de la suma global de tres meses. Los intereses se calculan a la tasa de depósito bancario. para los fondos depositados en la cuenta fiscal de la seguridad social, los intereses se calculan sobre la base del depósito de ahorro de suma cero y de suma global de tres años. tasa de interés, que no sea inferior al nivel de tasa de interés de este grado. Los intereses se fusionan en el fondo correspondiente.
Artículo 22 El fondo del seguro médico básico se incorporará a una cuenta separada del fondo de seguridad social al mismo nivel de financiación y se gestionará en dos líneas de ingresos y gastos. Los fondos se destinarán a fines exclusivos. Ninguna unidad o individuo podrá malversarlos o apropiarse de ellos para equilibrar el presupuesto fiscal.
Artículo 23 Las agencias de seguro social deben establecer y mejorar el presupuesto y el sistema de contabilidad final, el sistema de contabilidad financiera y el sistema de auditoría interna del fondo de seguro médico básico.
El artículo 24 establece un mecanismo de supervisión del fondo de seguro médico básico. Los departamentos de trabajo, seguridad social y finanzas deben fortalecer la supervisión y gestión de los fondos de seguro médico básico; el departamento de auditoría debe auditar periódicamente los ingresos y gastos de los fondos y la gestión de las agencias de seguro social; establecer un sistema compuesto por representantes de los departamentos gubernamentales pertinentes; de empleadores e instituciones médicas, una organización de supervisión de fondos de seguro médico con la participación de representantes, representantes sindicales y expertos pertinentes ha establecido un sistema de notificación temprana de gastos excesivos de fondos para fortalecer la supervisión social de los fondos de seguro médico básico.
Artículo 25 El empleador anunciará periódicamente a los asegurados el estado de pago de las primas del seguro médico básico. Los asegurados tienen derecho a consultar y conocer los fondos de sus cuentas personales y a supervisar la recaudación, el uso y la gestión de los fondos del seguro médico básico.
Capítulo 4 Beneficios del Seguro Médico Básico
Artículo 26 El alcance del servicio y las normas de pago del seguro médico básico se basarán en el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los elementos de diagnóstico y tratamiento, y los medicamentos. estándares de alcance de las instalaciones de servicio y la implementación de las medidas de gestión correspondientes.
Artículo 27: Los asegurados que estén enfermos deberán acudir a los hospitales y farmacias designados para recibir tratamiento médico y comprar medicamentos. Aquellos que vivan en otros lugares durante mucho tiempo también deberán elegir un hospital público. para tratamiento médico cuando salga por negocios, feriados legales o Aquellos que se enfermen en otros lugares mientras visitan a familiares y acudan a hospitales públicos por encima del nivel municipal para recibir tratamiento médico o tratamiento de emergencia disfrutarán de los beneficios del seguro médico básico si están dentro del alcance. y normas del seguro médico básico. Si un empleador no paga las primas del seguro médico básico en su totalidad y a tiempo como se requiere, su personal asegurado quedará suspendido del disfrute de los beneficios de los gastos médicos pagados por el fondo unificado.
Artículo 28 Los gastos médicos ambulatorios de los asegurados serán pagados con cargo a sus cuentas personales, y los gastos excedentes serán de su cuenta. Para los empleados que hayan trabajado continuamente durante más de un año fuera del área administrativa de esta ciudad y los jubilados que vivan fuera del área administrativa de esta ciudad, los fondos de la cuenta personal se les emitirán de una sola vez. al final del año. Si los gastos médicos ambulatorios para enfermedades especiales son demasiado elevados, se proporcionará un subsidio único al final del año de coordinación. El método de subsidio específico lo determinará cada unidad coordinadora en función del saldo del fondo de coordinación y el monto. El alcance de las enfermedades especiales se formulará por separado.
Artículo 29: Los gastos médicos de hospitalización de los asegurados se determinarán según el nivel del hospital, con diferentes niveles de deducibles y responsabilidades individuales. Si el paciente es tratado en un hospital de primer nivel por primera vez, el individuo pagará primero 400 yuanes, el empleado pagará 16 yuanes y el jubilado pagará 8 yuanes por el exceso si el paciente es tratado en una segunda vez; En el hospital de nivel superior, el individuo pagará primero 500 yuanes, el empleado pagará 18 yuanes y el jubilado pagará 9 yuanes. Para el tratamiento en un hospital terciario, un individuo pagará primero 600 yuanes, y los 20 yuanes sobrantes correrán a cargo de los empleados; y 10 yuanes a cargo de los jubilados; el resto dentro del límite máximo de pago lo pagará el fondo general. A partir de la segunda hospitalización del año, el monto del pago por cuenta propia del individuo se reducirá en 100 yuanes de acuerdo con los estándares de pago mínimo por primera vez de los diferentes niveles del hospital. El monto del pago por cuenta propia permanecerá sin cambios después de ingresar al grupo. A partir de la tercera vez, el estándar de pago mínimo ya no se reducirá y la proporción de pago por cuenta propia permanecerá sin cambios después de entrar en la planificación general.
Artículo 30 El límite máximo de pago anual del fondo común general es 4 veces el salario promedio de los empleados de la ciudad durante el año anterior (determinado en 30.000 yuanes en la etapa inicial de la reforma médica).
Artículo 31 El estándar de pago mínimo y el límite de pago máximo del fondo de coordinación general serán anunciados una vez al año por el departamento de trabajo y seguridad social en función de los cambios en el salario promedio de los empleados de la ciudad.
Artículo 32 Si un asegurado realmente necesita ser trasladado a un hospital fuera de la ciudad para recibir tratamiento debido a una enfermedad, el hospital de más alto nivel de la ciudad deberá informar primero el motivo del traslado y presentar a la agencia de seguro médico para su aprobación. Si la condición es crítica, el hospital designado puede emitir un certificado de transferencia, transferir al paciente primero e informar a la agencia de seguro médico para una nueva aprobación dentro de los dos días hábiles a partir de la fecha de la transferencia. El individuo pagará primero de su propio bolsillo el 20% de los gastos médicos de hospitalización y la parte restante quedará sujeta a lo dispuesto en estas Medidas.
Artículo 33 Si la vida básica del asegurado se ve afectada debido a gastos médicos excesivos que paga él mismo, el empleador deberá proporcionar los subsidios adecuados.
Artículo 34 Las siguientes situaciones no entran dentro del alcance del seguro médico básico y se tratarán de acuerdo con las normas pertinentes:
(1) Lesiones debidas al trabajo (oficina), enfermedades profesionales o parto de empleadas. Los gastos médicos, si participa en el fondo común de seguro de accidentes de trabajo y maternidad, se pagarán con cargo a los fondos comunes de accidentes de trabajo y maternidad, respectivamente, si no participa en el fondo común. , los gastos médicos serán pagados por el empleador de acuerdo con los canales de financiación originales de acuerdo con las disposiciones originales;
(2) Participación El seguro médico básico no cubrirá los gastos médicos incurridos por los asegurados cuando viajan al extranjero. o ir a Hong Kong, Macao y Taiwán;
(3) Los gastos médicos incurridos debido a accidentes de tráfico, accidentes médicos y accidentes farmacéuticos estarán cubiertos por el cumplimiento de las regulaciones nacionales pertinentes;
(4) Los gastos médicos incurridos debido a delitos ilegales, alcoholismo, peleas, suicidio, automutilación, etc. correrán por cuenta del propio individuo;
(5) Regulaciones nacionales y provinciales Otros gastos médicos no cubierto por el seguro médico básico.
Artículo 35: Los gastos médicos incurridos en el rescate de pacientes de emergencia, críticos y graves a gran escala causados por desastres naturales y otros factores serán coordinados y solucionados por los gobiernos en todos los niveles.
Capítulo 5 Gestión de Servicios Médicos
Artículo 36 El seguro médico básico será administrado por instituciones médicas designadas y farmacias designadas. De acuerdo con el principio de enfatizar tanto la medicina tradicional china como la occidental y tomar en consideración las instituciones médicas primarias, especializadas e integrales, lo cual es beneficioso para la gerencia y conveniente para que los empleados busquen tratamiento médico, las agencias de seguro social son responsables de confirmar las instituciones médicas designadas. y farmacias designadas, y firmar contratos médicos con instituciones médicas designadas y farmacias designadas. El acuerdo de servicio de seguro aclara sus respectivas responsabilidades, derechos y obligaciones, y los hospitales designados y las farmacias designadas implementan servicios de participación en las ganancias. Al mismo tiempo, el departamento administrativo de trabajo y seguridad social, junto con el departamento administrativo de salud y el departamento de regulación de medicamentos, realizan valoraciones y evaluaciones anuales. Los hospitales designados y las farmacias designadas que aprueben la evaluación pueden renovar el contrato de servicio médico, y aquellos que lo aprueben. falla será cancelada. Anunciado al público una vez al año.
Sobre la base de solicitar exhaustivamente las opiniones de sus empleados, el empleador puede seleccionar no más de 3 instituciones médicas designadas entre las instituciones médicas designadas confirmadas por la agencia de seguro social como las instituciones médicas designadas para las personas aseguradas. de la unidad. Las personas aseguradas pueden buscar tratamiento médico y comprar medicamentos en cualquier hospital designado y farmacia designada y confirmada por la agencia de seguro médico.
Artículo 37 Si un asegurado está enfermo y busca tratamiento médico en un ambulatorio, los gastos médicos que estén dentro del alcance del seguro médico básico se liquidarán con su certificado médico en la cuenta personal. es insuficiente, el asegurado deberá liquidar el pago en efectivo; en caso de hospitalización, deberá utilizar los documentos pertinentes para realizar los trámites de hospitalización, una vez finalizado el tratamiento médico, de acuerdo con las normas estipuladas en estas medidas, únicamente el individuo. responsable del acuerdo entre el asegurado y el hospital, y los gastos restantes serán liquidados periódicamente por las instituciones médicas designadas y las agencias de seguro social.
Artículo 38: Se implementará un sistema de depósito de reservas. Cuando las agencias de seguro social liquidan los gastos médicos con las instituciones médicas designadas y las farmacias designadas, deben revisarlos estrictamente de acuerdo con las regulaciones. Aquellos que no cumplan con el alcance de los gastos médicos básicos no recibirán el pago; aquellos que cumplan con las regulaciones de gastos pagarán el 90 primero; y los 10 restantes se utilizarán como depósito a finales de año. Se evaluará su implementación de las disposiciones de la póliza de seguro médico básico y la calidad del servicio, y se abordarán diferentes situaciones.
Artículo 39: Acelerar la reforma interna de las instituciones médicas, estandarizar el comportamiento de diagnóstico y tratamiento, fortalecer la educación en ética profesional del personal médico y cumplir con el tratamiento específico de la enfermedad, el examen razonable y el tratamiento razonable. Todas las instituciones médicas y farmacias designadas deben implementar estrictamente los precios de los medicamentos y los estándares de cobro aprobados por el departamento de precios, marcar claramente los precios y brindar de manera efectiva servicios médicos de alta eficiencia y bajo costo a los asegurados. El diagnóstico y el tratamiento deben realizarse en estricta conformidad con las especificaciones técnicas para el diagnóstico y tratamiento médico estipuladas por el departamento de salud. Está estrictamente prohibido prescribir medicamentos en exceso, abusar de exámenes físicos a gran escala y recetar grandes cantidades, y evitar la relajación arbitraria. de admisión y normas de admisión y normas de admisión en unidades de cuidados intensivos (sala de reanimación, UCI, UCC, etc.).
A partir de la fecha de hospitalización del asegurado, todos los gastos deberán ser consignados por el hospital designado en una lista detallada de gastos médicos diarios, y firmada por el propio paciente o sus familiares. La caja del seguro médico básico no pagará ningún gasto médico sin la firma del paciente o de sus familiares, y el paciente también tiene derecho a rechazar el pago.
Artículo 40 Las agencias de seguro social deben fortalecer la inspección y revisión de los gastos médicos de los asegurados en los hospitales designados. Los hospitales designados deben proporcionar en detalle toda la información de diagnóstico y tratamiento y las listas de cuentas necesarias para revisar los gastos médicos.
Artículo 41: Establecer un sistema separado de contabilidad y gestión de medicamentos, fortalecer la gestión interna de los hospitales y farmacias designados, estandarizar los comportamientos de servicio, reducir el personal, aumentar la eficiencia y reducir los costos médicos. Racionalizar los precios de los servicios médicos, ajustar racionalmente la distribución de las instituciones médicas, optimizar la asignación de recursos médicos y de salud y desarrollar activamente los servicios de salud comunitarios.
Artículo 42 El departamento administrativo de salud municipal trabajará con los departamentos pertinentes para formular planes de reforma de las instituciones médicas y políticas pertinentes para el desarrollo de los servicios de salud comunitarios. Los departamentos municipales de economía y comercio, supervisión y gestión de drogas y otros departamentos deben cooperar seriamente con la reforma del sistema de circulación de drogas. Los departamentos municipales de precios, salud, finanzas y otros deben hacer un buen trabajo en la reforma del "control total y ajuste estructural" de los gastos médicos en los hospitales designados, ajustar la estructura de ingresos hospitalarios y mejorar el mecanismo de compensación hospitalaria. El departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad debe fortalecer la conciencia del servicio, fortalecer la gestión interna y estandarizar los procedimientos operativos internos.
Capítulo 6 Sanciones
Artículo 43 El empleador pagará y retendrá las primas del seguro médico básico de conformidad con lo dispuesto en estas Medidas. Los infractores serán tratados de conformidad con las disposiciones del "Reglamento provisional sobre la recaudación y el pago de las primas del seguro social" del Consejo de Estado.
Artículo 44 Si un empleador comete cualquiera de los siguientes actos, además de recuperar los gastos médicos ocasionados, será criticado en circular según la gravedad del caso, y asumirá las responsabilidades correspondientes:
(1) Incluir en el alcance del seguro médico a personas que no pertenecen al seguro médico básico para empleados y retirar fondos del seguro médico básico con nombres falsos;
(2) Según -declarar o subestimar los salarios de los empleados y pagar menos las primas del seguro médico básico;
(3) No informar verazmente la edad de los empleados y no seguir los procedimientos desde el trabajo hasta la jubilación según se requiere , provocando así disputas sobre gastos médicos;
(4) Otras violaciones de las normas de gestión de seguros de atención médica básica.
Artículo 45 Si un asegurado comete cualquiera de los siguientes actos, además de recuperar del responsable directo los gastos médicos ocasionados, según la gravedad del caso, se le dará aviso de crítica, y se suspenderán los beneficios del seguro médico. Se recomienda que: Si el empleador impone sanciones administrativas y constituye delito, se trasladará al departamento judicial para su trámite:
(1) Préstamo de la "Tarjeta Médica". " a otros para tratamiento médico;
(2) Usar la "Tarjeta médica" de otra persona para tratamiento médico;
(3) Recetar recibos médicos falsos y recetas para recibir falsamente fondos de seguro médico básico;
(4) Incumplimiento de regulaciones estrictas por razones personales Cumplir con los procedimientos del servicio de seguro médico básico para los empleados, causando problemas irrazonables debido a la falta de reembolso de gastos médicos;
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(5) Alterar en privado recibos de gastos médicos, registros médicos, recetas, informes de inspección o recetar medicamentos por su cuenta, o realizar inspecciones ilegales, primero diagnosticar y tratar y luego surtir múltiples recetas, instruir al personal médico y a los vendedores de medicamentos. hacer afirmaciones falsas;
(6) Usar fondos del seguro médico básico para recetar medicamentos en hospitales y farmacias designados para su reventa ilegal;
(7) Otras violaciones de la gestión del seguro médico básico regulaciones.
Artículo 46 Si los hospitales designados, las farmacias designadas y su personal cometen cualquiera de los siguientes actos, además de recuperar los gastos médicos incurridos, también serán notificados y criticados dependiendo de la gravedad del caso designado; En los hospitales, las farmacias designadas deberán realizar rectificaciones dentro de un plazo si se niegan a realizar las rectificaciones o las rectificaciones son ineficaces, se revocará su calificación como farmacias designadas, y el personal médico correspondiente quedará privado de su derecho a prescribir seguros médicos; Se recomienda que la unidad no los ascienda dentro de 3 años:
(1) Hay un liderazgo y una cooperación deficientes en el trabajo del seguro médico básico para los empleados, no existen medidas de gestión y se producen violaciones de vez en cuando. a tiempo, lo que afecta el progreso normal del trabajo del seguro médico básico para los empleados;
(2) No implementar estrictamente el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los artículos de diagnóstico y tratamiento y los estándares de las instalaciones de servicios médicos y los métodos de gestión correspondientes , cobro arbitrario y no implementar estrictamente la diferencia de precios al por mayor y al por menor y el precio minorista de los medicamentos estipulados uniformemente por el departamento de precios;
(3) No implementar estrictamente las especificaciones de diagnóstico y tratamiento, echarle la culpa a pacientes, hacer derivaciones aleatorias, relajar los estándares de admisión y admisión, hacer que los pacientes regresen al hospital por segunda vez, abusar de equipos de examen físico grandes y repetir exámenes;
(4) No implementar estrictamente políticas y regulaciones relacionado con el seguro médico básico de los empleados, lo que causa pérdidas al fondo del seguro médico básico;
(5) Los médicos receptores y los vendedores de medicamentos no verifican el diagnóstico, el tratamiento y la venta de medicamentos, lo que resulta en inconsistencias en las tarjetas de identidad, o en la provisión conveniencia para las personas que buscan tratamiento médico con falsos pretextos;
(6) Usar la conveniencia del trabajo para conducir (vender) medicamentos, o asociarse con pacientes para hacer afirmaciones falsas y reemplazar los medicamentos en la atención médica básica. catálogo de medicamentos del seguro con medicamentos, productos para el cuidado de la salud y artículos de primera necesidad pagados por usted mismo;
(7) De acuerdo con las regulaciones pertinentes, ciertos medicamentos, artículos de diagnóstico y tratamiento deben cobrarse a precios separados, pero no se cobran por separado;
Artículo 47 Las agencias de seguro social y su personal podrán reducir o eximir sin autorización. O si se aumentan las primas del seguro médico básico que el empleador y los empleados deben pagar, los beneficios del seguro médico básico se modifican sin autorización. o se malversan los fondos del seguro médico básico, el departamento administrativo de trabajo y seguridad social ordenará correcciones, y el responsable y el responsable directo serán considerados administrativamente responsables respectivamente. Quien cometa un delito será considerado penalmente responsable por la ley; autoridades judiciales de conformidad con la ley.
Capítulo 7 Otros
Artículo 48 Tratamiento médico para el personal jubilado (incluidos los trabajadores antiguos que se jubilaron antes de la fundación de la República Popular China de acuerdo con las disposiciones del Seguro Laboral [1983] No . 3 documento) y los beneficios de los antiguos soldados del Ejército Rojo se mantienen sin cambios y los gastos médicos se liquidarán a través de los canales de financiación originales. Si hay alguna dificultad en el pago, el gobierno popular del mismo nivel ayudará a resolver el problema. formulado por separado de acuerdo con la normativa de los departamentos provinciales correspondientes.
Artículo 49: El tratamiento médico para los militares revolucionarios discapacitados de Clase B y superiores se mantendrá sin cambios, y los gastos médicos se liquidarán a través de los canales de financiación originales si los gastos médicos son insuficientes para pagar, el gobierno municipal. ayudará a resolver el problema. Los gastos médicos de los militares revolucionarios discapacitados de Clase B y superiores serán contabilizados y gestionados por separado por la agencia de seguro médico, y las regulaciones específicas se formularán por separado.
Artículo 50: Sobre la base de participar en el seguro médico básico, los funcionarios estatales podrán disfrutar de la política de subsidio médico. Se formularán medidas específicas por separado.
Artículo 51: Las empresas calificadas (incluidas las instituciones sin subsidios fiscales) deben establecer un seguro médico complementario empresarial. La parte de las primas del seguro médico complementario de la empresa dentro del 4% del salario total se deducirá de las tarifas de asistencia social de los empleados. La parte de las tarifas de asistencia social que sea insuficiente se incluirá en el costo después de la aprobación del departamento financiero. Las medidas específicas se formularán por separado.
El artículo 52 establece fondos de asistencia médica de gran cuantía para cubrir los gastos médicos que excedan el límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico. Los grandes fondos de asistencia médica serán recaudados, administrados y utilizados de manera uniforme por las agencias de seguro social, y las medidas específicas se formularán por separado.
Artículo 53 Después de que el asegurado pierda su empleo, el saldo de su cuenta personal podrá seguir utilizándose, pero ya no disfrutará de las prestaciones de atención médica básica. A partir de la fecha del registro de desempleo, los gastos médicos se regirán por las disposiciones pertinentes del seguro de desempleo.
Artículo 54 Los gastos médicos de los estudiantes de colegios y universidades ordinarios que originalmente disfrutaban de atención médica pública seguirán siendo asignados por el departamento financiero de acuerdo con las normas prescritas y administrados por la escuela.
Artículo 55: Los gastos médicos de los empleados para el sustento de sus familiares directos se seguirán liquidando según el método original.
Capítulo 8 Disposiciones complementarias
Artículo 56 Los gastos médicos pendientes incurridos por el empleador antes de la implementación de estas medidas seguirán siendo liquidados por el empleador original a través de los canales originales.
Artículo 57 La Oficina Municipal de Trabajo y Seguridad Social de Weifang es responsable de la interpretación de estas Medidas.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor e instrucciones paso a paso para evitar estos "escollos" de los seguros