Especialista en oncología mínimamente invasiva de Shandong
Tiroidectomía
A medida que la tecnología laparoscópica madura gradualmente, sus campos de aplicación continúan ampliándose. En 1986, Gagner informó sobre la primera paratiroidectomía endoscópica, en la que el espacio quirúrgico se establecía inflando el cuello y la cirugía se completaba con microinstrumentos especiales. El desarrollo de la paratiroidectomía endoscópica marcó el comienzo de la era de la cirugía endoscópica del cuello. En 1988, Miccoli de la Universidad de Pisa, Italia, estableció la tecnología de tiroidectomía asistida endoscópicamente (EAT). El abordaje quirúrgico básico es realizar una tiroidectomía con ayuda de un endoscopio a través de una pequeña incisión en el cuello. En el cuello sólo quedaba una corta cicatriz quirúrgica. Comencé a probar la cirugía mínimamente invasiva en septiembre de 2002 y logré resultados estéticos y mínimamente invasivos satisfactorios. Zhu, Departamento de Cirugía General, Hospital Oriental de Shanghai
1. Selección de casos para tiroidectomía asistida por laparoscopia
La detección cuidadosa de los casos antes de la cirugía es la garantía de una cirugía exitosa. En general, se cree que los criterios para la selección de casos deben ser: nódulo tiroideo único, el diámetro máximo medido por ecografía es inferior a 3,5 cm; el volumen de tiroides medido por ecografía es inferior a 1,5 ml; el examen bioquímico o ecográfico no muestra tiroiditis; y el examen clínico muestra enfermedad benigna, neoplasia folicular o adenocarcinoma papilar de bajo grado sin agrandamiento de los ganglios linfáticos en la ecografía del cuello y sin antecedentes de cirugía o radioterapia del cuello; La limitación más importante de la tiroidectomía asistida endoscópicamente es el tamaño del nódulo y de la glándula tiroides. Cuando el nódulo tiroideo es demasiado grande, no ocupa suficiente espacio para la cirugía, lo que dificulta mucho la cirugía. En las primeras etapas de esta técnica se deben seleccionar casos con nódulos tiroideos menores de 2 cm para asegurar el éxito de la operación. Después de acumular algo de experiencia, podrá ampliar gradualmente el alcance de su negocio. Se requiere un examen patológico preciso después de la lobectomía tiroidea, por lo que la muestra debe extraerse por completo y no se puede romper su cápsula. En las primeras etapas de la cirugía de tiroides asistida por laparoscopia, generalmente se cree que se deben seleccionar los nódulos tiroideos benignos. Con la acumulación de experiencia, la resección del adenocarcinoma papilar de tiroides en etapa temprana y la disección de los ganglios linfáticos se pueden realizar gradualmente. Cuando se considera tiroiditis basándose en pruebas clínicas preoperatorias y de anticuerpos tiroideos, la cirugía debe considerarse una contraindicación debido a la severa adherencia en el campo quirúrgico y la gran dificultad de la cirugía. De manera similar, aquellos con antecedentes de cirugía de cuello o radioterapia también sufrirán adherencias graves en el campo quirúrgico, aumento del sangrado intraoperatorio, dificultad en la cirugía y mayores posibilidades de conversión a laparotomía.
2. Técnica quirúrgica
La preparación preoperatoria es la misma que la tiroidectomía convencional. Incluyendo evaluación de la función de órganos importantes como el corazón y los pulmones; ecografía de la tiroides para comprender el tamaño del nódulo y el volumen de la tiroides, y si existe linfadenopatía cervical; biopsia por aspiración con aguja fina para comprender la naturaleza del nódulo tiroideo; y su determinación de anticuerpos. La cirugía generalmente se realiza bajo anestesia general. Lombardi intentó anestesia del plexo cervical para completar la cirugía. Muestra que a medida que la tecnología se vuelve más competente, el tiempo de operación se acorta y la cirugía de tiroides asistida por laparoscopia se puede completar con éxito bajo anestesia de bloqueo del plexo cervical. El instrumental quirúrgico incluye pinzas y tijeras de separación de 18 cm de largo y 2 mm de diámetro; clips de titanio de 5 mm de diámetro y 18 cm de largo, pequeños retractores de otorrinolaringología y cabezales de succión de neurocirugía, y un dispositivo especial de electrocoagulación de 2 mm de diámetro y 18 cm de largo. disector de punta roma de 3 mm de diámetro y una cuchilla ultrasónica corta de 5 mm de diámetro (Fig. 1). La operación de Miccoli se divide en cuatro pasos: (1) establecimiento del espacio operatorio; (2) ligadura de los grandes vasos tiroideos (3) exposición y separación del nervio laríngeo recurrente y las glándulas paratiroides (4) extracción de la muestra; . Preparación del espacio quirúrgico: El paciente debe estar en decúbito supino con el cuello no muy atrás. Generalmente elegimos la posición de litotomía, con el porta lentes entre las piernas del paciente y el operador parado en el lado opuesto de la lesión tiroidea. El asistente se sitúa en el mismo lado de la lesión. De esta forma, habrá menos aglomeración alrededor de la mesa de operaciones.
Primero, utilice un marcador para marcar la línea media del cuello, los nódulos tiroideos y la incisión en la parte frontal del cuello. Después de la desinfección de la piel, el campo quirúrgico debe cubrirse con una película plástica esterilizada. Dado que la incisión quirúrgica es muy pequeña, esta protección de membrana puede evitar eficazmente que el bisturí eléctrico queme la piel alrededor de la incisión. También es una medida importante conservar la funda protectora de plástico en el cabezal del cuchillo eléctrico, dejando sólo unas pocas piezas metálicas. Se realizó una incisión transversal de aproximadamente 65.438 ± 0,5 cm en el pliegue cutáneo del cuello, 2 cm por encima de la escotadura esternal. Se realiza una incisión cuidadosa en la piel, la grasa subcutánea y los músculos platisma para evitar cualquier sangrado menor. Incisión cervical longitudinal en la línea media. Utilice un retractor para retraer suavemente los músculos de la correa afectados. Un segundo retractor tira del colgajo hacia arriba. Libera el espacio entre la banda muscular y la glándula tiroides. Se coloca un laparoscopio de 5 mm y 30 pulgadas a través de la incisión en la piel.
Los polos lateral y superior de la glándula tiroides se diseccionaron bajo guía endoscópica. Utilice un disector romo para liberar la glándula tiroides lateral, bajar la vaina vascular cervical y liberar fácilmente la vena tiroidea media. La vena tiroidea media se pinza con un clip de titanio de 5 mm y se electrocoagula. También se puede utilizar ultrasonido para cortar la vena tiroidea media. Continúe disociando pasivamente el espacio suelto hacia arriba para exponer el polo superior de la glándula tiroides. Se tira del lóbulo tiroideo hacia abajo, se liberan los vasos sanguíneos tiroideos superiores con un disector y se coloca un clip de titanio cerca de la glándula tiroides y se desconecta. Gracias al aumento del endoscopio, las estructuras del polo superior de la tiroides son fácilmente discernibles. Esto evita daños a las ramas externas del nervio laríngeo superior. Cuando el bisturí ultrasónico corta la arteria tiroidea superior más grande, generalmente colocamos un clip de titanio en el extremo proximal del vaso sanguíneo para evitar que la arteria tiroidea superior se retraiga y sangre debido a una coagulación insatisfactoria por parte del bisturí ultrasónico. Corta con cuidado los ligamentos de Barry. Utilice un retractor para tirar del lóbulo de la glándula que se va a extraer hacia la línea media y utilice un disector para liberar completamente la parte posterior de la glándula tiroides. La parte posterior de la glándula tiroides suele ser un tejido laxo y puede disociarse fácilmente. Cuando se encuentre con la glándula paratiroides, tenga cuidado de alejarse de la glándula tiroides y mantenerla en su lugar. Bajo visión directa, utilice instrumentos comunes para tratar los vasos del polo inferior de la glándula tiroides, desconéctelos y luego átelos con hilos de seda. El istmo tiroideo se desprende y se separa de la tráquea. En este momento, generalmente se puede empujar el lóbulo tiroideo fuera de la incisión y sujetarlo con un bisturí ultrasónico o unas pinzas vasculares. Las muestras resecadas se enviaron para un examen patológico rápido. Se volvió a colocar el endoscopio en la incisión y se coaguló cuidadosamente la herida para detener el sangrado. Después de confirmar que no hay sangrado en la herida, rocíe pegamento de fibrina. No suele ser necesario colocar un drenaje, suturar la línea alba del cuello y platisma, utilizar suturas subcutáneas ni pegar la herida a la piel. La incisión postoperatoria en el cuello se muestra en la Figura 2. Generalmente no exponemos deliberadamente el nervio laríngeo recurrente para evitar el sangrado durante la disección. Sin embargo, debemos estar muy familiarizados con sus relaciones anatómicas y operar con cuidado en las proximidades de su comportamiento.
Qingshui introdujo la tecnología de elevación de la solapa del cuello. El método básico consiste en realizar una incisión oblicua en la pared torácica subclavia del lado del tumor, con una longitud equivalente al tamaño del tumor. Esta incisión suele cubrirse con una camisa de cuello abierto. Se realiza otra incisión en el costado del cuello para insertar un laparoscopio de 5 mm de diámetro. Una vez completada la incisión subclavia, se libera hacia el cuello para alcanzar la capa inferior del músculo platisma, se pasa a través de dos alambres de acero y se levanta hacia arriba para establecer el espacio quirúrgico (Figura 3). Bajo la guía de un endoscopio cervical, se realiza una tiroidectomía utilizando instrumentos finos especiales o instrumentos comunes. El método informado por Yamashita consiste en realizar una incisión transversal de 25 a 30 mm en los lados superior y exterior del cuello a lo largo de la línea transversal de la piel. El borde anterior del músculo esternocleidomastoideo se separa del músculo esternohioideo, se expone el polo superior de la tiroides y se liberan y cortan la arteria y la vena tiroideas superiores. El espacio libre entre la superficie anterior de la glándula tiroides y el músculo del cinturón bajo guía endoscópica. Se disecó el istmo tiroideo con bisturí ultrasónico. Separe el lóbulo tiroideo de la tráquea. La glándula tiroides se extirpa a través de una pequeña incisión en la piel. No hubo conversión a cirugía de rutina. El tiempo medio de operación fue de 57 minutos. La única complicación fue 1 caso de parálisis temporal del nervio laríngeo recurrente. El dolor postoperatorio fue muy leve, la cicatriz de la herida postoperatoria se localizó dentro de los pliegues de la piel y el efecto cosmético fue muy satisfactorio (Figura 4).
Evaluación de la tiroidectomía asistida por laparoscopia
La cirugía endoscópica se caracteriza por pequeñas incisiones y una hermosa apariencia. Sin embargo, se deben cumplir los siguientes requisitos: el trauma debe ser lo más pequeño posible para garantizar la seguridad de la operación y lograr el mismo efecto que la cirugía convencional. La colecistectomía laparoscópica cumple con los cuatro requisitos anteriores. Sigue siendo cuestionable si la tiroidectomía laparoscópica cumple con las condiciones anteriores. Especialmente si es mínimamente invasivo. Algunas personas piensan que la cirugía laparoscópica de tiroides requiere mucho tiempo; el abordaje de la pared torácica requiere una disección extensa del tejido subcutáneo para establecer el espacio quirúrgico, que no es mínimamente invasivo. En comparación con la cirugía neumática del cuello, la tiroidectomía laparoscópica tiene un tiempo operatorio más corto y un rango de separación más pequeño. El método Moccoli requiere una incisión de 1,5 ~ 2,0 cm en la zona anterior del cuello. En comparación con la incisión de 6 cm necesaria para la cirugía convencional, el efecto cosmético es ideal. El método establecido por Yamashita simplemente hace una pequeña incisión en el pliegue natural de la piel en el costado del cuello. La hiperplasia de la incisión cutánea en esta área es rara. No hay cicatriz quirúrgica en el cuello durante la tiroidectomía por abordaje de la pared torácica y el efecto cosmético es excepcional. Sin embargo, este abordaje tiene un amplio rango de separación subcutánea de la pared torácica y no es mínimamente invasivo. La tiroidectomía asistida por laparoscopia tiene varias ventajas únicas: no se requiere ningún gas y no se requieren dispositivos de elevación especiales y los problemas de enfisema subcutáneo e hipercapnia a menudo están presentes en las vías de insuflación no cervical. La dificultad técnica es baja y la dificultad; el tiempo de operación es corto. Muchas operaciones se pueden completar con técnicas quirúrgicas convencionales bajo visión directa; debido al efecto de aumento del endoscopio, los nervios, las estructuras vasculares y las glándulas paratiroides se pueden distinguir bien sin necesidad de separar mucho el ancho del cuello. Plano submuscular, no es necesario cortar los músculos de la banda, menos traumatismo. Miccoli recopiló datos clínicos de 336 pacientes sometidos a tiroidectomía asistida endoscópicamente en cuatro centros.
El tiempo quirúrgico promedio fue (69.4 30. la lobectomía fue de 6 minutos y el tiempo mínimo para la lobectomía fue (87.4 43.5) tiroidectomía total. La estancia hospitalaria postoperatoria promedio fue (1.9±0.8) d. Complicaciones postoperatorias: 7 casos fueron transitorios, 1 El caso fue parálisis completa del nervio laríngeo recurrente, 11 casos fueron hipoparatiroidismo (9 casos fueron transitorios, 2 casos fueron persistentes) y 15 casos se convirtieron a laparotomía (4,5%). Este conjunto de datos combinado con una gran cantidad de casos confirma la seguridad. y viabilidad de la tiroidectomía asistida por laparoscopia. Aunque la incidencia de complicaciones es mayor que la de la cirugía convencional, se reduce significativamente con la acumulación de experiencia. p>
La idoneidad de la tiroidectomía laparoscópica para la neoplasia maligna de tiroides sigue siendo controvertida.
Los datos sugieren que la cirugía laparoscópica de tiroides es factible y segura en algunos casos menores de tiroidectomía papilar. Además, la disección de los ganglios linfáticos centrales del cuello también es factible. Sin embargo, a pesar de las conclusiones anteriores, no hay evidencia de que cumpla plenamente. Con el principio de extirpación radical del tumor, de 1998 a 2002, los autores completaron 81 casos de tiroidectomía maligna. Hubo 24 casos de tumores y 20 casos de tiroidectomía total. El tiempo promedio de operación de lobectomía fue de 86 minutos (50~65438±050). minutos), y el tiempo medio de operación de la tiroidectomía total fue de 65.438 ± 002 minutos (70 ~ 220 minutos). Los pacientes se sometieron a una disección de los ganglios linfáticos centrales del cuello al mismo tiempo, lo que duró aproximadamente 65.438 ± 0,5 minutos. Tres pacientes tuvieron hipocalcemia posoperatoria temporal. y requirió la interrupción de la vitamina D y el calcio oral después de 1 mes. El movimiento de las cuerdas vocales del paciente fue normal. La estancia hospitalaria postoperatoria promedio fue de 2,2 días (2 a 5 días). Todos los pacientes no mostraron signos de recurrencia en la ecografía posoperatoria. Satisfecho. La puntuación de satisfacción promedio en la escala analógica visual (EVA) fue de 9,3 (8 ~ 10). es adecuado para enfermedades malignas y preocupa si la tiroidectomía total es factible. Con la acumulación de experiencia, especialmente después de una curva de aprendizaje adecuada (30 casos), la técnica maduró gradualmente y el tiempo de operación se acortó significativamente incluso en los casos de ganglios linfáticos cervicales. las metástasis fueron muy satisfactorias. Los niveles de proteína mostraron que el efecto de la cirugía asistida endoscópicamente no fue diferente del de la cirugía convencional. Miccoli comparó los cambios en la captación del cuello y la tiroglobulina (Tg) sérica después de la cirugía asistida endoscópicamente (MIVAT) y la convencional para el adenocarcinoma papilar de tiroides. Los pacientes con adenocarcinoma papilar se dividieron aleatoriamente en dos grupos: el grupo A se sometió a cirugía convencional y el grupo B se sometió a cirugía endoscópica. Se midieron la captación cervical y la tiroglobulina (Tg) sérica 131 meses después de la cirugía. Se midieron los resultados de la captación promedio de 131i MIVAT 24 h. fueron 5,1% y 4. respectivamente se redujeron en un 1,6%. Se cree que no hay diferencia significativa en la minuciosidad de los dos métodos quirúrgicos. La Tg es una proteína específica secretada por las células foliculares de la tiroides. No hubo metástasis locales o distantes. Las concentraciones séricas de Tg reflejaron la presencia de tejido tiroideo después de la tiroidectomía residual. En los datos de Miccoli, los valores de Tg postoperatoria de ambos grupos fueron muy bajos, sin diferencia significativa. Demuestra que la cirugía asistida por endoscopia puede lograr el mismo efecto que la cirugía abierta. El adenocarcinoma papilar suele asociarse con metástasis en los ganglios linfáticos (11% a 80%). Sin embargo, no es necesaria la disección profiláctica de los ganglios linfáticos. La disección de los ganglios linfáticos sólo se puede realizar si se detecta a simple vista una invasión de los ganglios linfáticos. Bellantone informó datos sobre disección de ganglios linfáticos centrales en 5 casos de tiroidectomía asistida por laparoscopia. Sólo 2 casos se complicaron con hipocalcemia tras la cirugía y requirieron tratamiento. Los tiempos de operación son más largos que los de las operaciones regulares y es necesario considerar las curvas de aprendizaje y los ciclos de capacitación. Gracias al aumento del endoscopio se pueden identificar ganglios linfáticos ligeramente agrandados. Estos ganglios linfáticos pueden pasar desapercibidos durante la cirugía abierta. En teoría, la cirugía endoscópica puede detectar más fácilmente los ganglios linfáticos donde el cáncer puede haber hecho metástasis. Además, como el campo quirúrgico está bien expuesto, se puede limpiar con cuidado, lo cual es muy importante para evitar daños al nervio laríngeo recurrente y a las glándulas paratiroides.
El desarrollo de tecnología mínimamente invasiva debe cumplir varias condiciones. Primero, las tasas de mortalidad y complicaciones deben ser consistentes o inferiores a las de la cirugía abierta. Los resultados quirúrgicos deben ser consistentes con los de la cirugía abierta. Los nuevos métodos quirúrgicos necesitan más ventajas, como menos dolor postoperatorio, estancia hospitalaria más corta y mejores resultados estéticos.
Bellantone comparó los resultados cosméticos, las complicaciones intraoperatorias y posoperatorias, el dolor posoperatorio y la duración de la estancia hospitalaria entre la tiroidectomía asistida endoscópicamente y la cirugía convencional en un estudio prospectivo y aleatorizado. El método de evaluación subjetiva del dolor fue una escala analógica visual de 10 puntos. El dolor leve oscila entre 0 y 3, el dolor moderado oscila entre 4 y 6 y el dolor intenso oscila entre 7 y 10. Los resultados mostraron que el tiempo operatorio promedio de la cirugía convencional y la cirugía asistida endoscópica fue (62 ± 4) min y (865 ± 438 ± 0 ± 3) min respectivamente. El tiempo de operación de los últimos 20 casos en el grupo endoscópico fue (68 ± 3) minutos, cercano al del grupo de cirugía convencional. Los pacientes del grupo de cirugía asistida endoscópicamente estaban muy satisfechos con el estado de la cicatriz cervical anterior. Evaluación del dolor: en el primer y segundo día después de la cirugía, las puntuaciones de dolor de los pacientes en el grupo endoscópico fueron (1,8 ± 0,2) y (1,2 ± 0,1) respectivamente, en el grupo de cirugía convencional fueron (6,2 ± 0,2) y (; 5,8±0,2). Hubo diferencias significativas entre los dos grupos. No hubo complicaciones quirúrgicas como sangrado, infección de la herida o parálisis persistente del nervio laríngeo recurrente en ambos grupos.