¿Cuál es el ratio de reembolso de Guangdong New Rural Cooperative Medical Care?
Aviso sobre la emisión de las "Opiniones orientativas sobre compensación y reembolso para clínicas ambulatorias de enfermedades especiales de la nueva atención médica cooperativa rural en la provincia de Guangdong" Oficina de Salud de Guangdong [2008] No. 101
Oficina de Salud de la ciudad y el condado (distrito):
Con el fin de ampliar los beneficios de la nueva atención médica cooperativa rural y estandarizar la compensación y el reembolso de las clínicas ambulatorias especiales, se publicaron las "Opiniones orientativas sobre la compensación y el reembolso". de Clínicas Especiales para Pacientes Ambulatorios de la Nueva Cooperativa de Atención Médica Rural en la Provincia de Guangdong" se le entregan por la presente. Por favor, tómelo en serio. Siga adelante.
Oficina del Departamento de Salud Provincial de Guangdong
23 de diciembre de 2008
Nueva Cooperativa Rural Provincial de Guangdong Atención médica Enfermedades especiales Compensación para pacientes ambulatorios Reembolso Orientación laboral Opiniones
Con el fin de mejorar aún más el nuevo sistema de atención médica cooperativa rural (en lo sucesivo, el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural), establecer un mecanismo de compensación científico y razonable, ampliar los beneficios del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural y satisfacer las necesidades de los participantes para el tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas especiales, estandarizando el alcance de la compensación y los procedimientos laborales de acuerdo con las "Opiniones Orientadoras del Ministerio de Salud, el Ministerio de Finanzas y la Administración Estatal de Medicina Tradicional China sobre la mejora de la medicina tradicional china". Nuevo Plan de Compensación Coordinado de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural", a partir de 2009, los tipos especiales de clínicas ambulatorias de enfermedades crónicas (en adelante, servicios ambulatorios de enfermedades especiales) se incluyen en el alcance de la compensación y el reembolso de los grandes gastos de la Nueva Cooperativa Médica Rural. Sistema. Por la presente se proporciona la siguiente orientación sobre el trabajo de compensación para clínicas ambulatorias de enfermedades especiales.
1. Principios Básicos
El alcance de la compensación integral por enfermedades mayores bajo el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural incluye la compensación por gastos de hospitalización y la compensación por gastos ambulatorios por enfermedades especiales. Los tipos especiales de enfermedades crónicas se refieren a enfermedades con un diagnóstico claro, un período de tratamiento prolongado y gastos médicos elevados, que son altamente perjudiciales. La compensación ambulatoria por enfermedades especiales debe seguir los principios de definición estricta, caracterización precisa, restricciones del tipo de enfermedad, control de costos, compensación efectiva, procedimientos estandarizados y progreso gradual. Según lo determine el departamento o agencia de gestión del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural a nivel de condado, los costos de tratamiento ambulatorio para enfermedades especiales del personal participante pueden ser compensados por el Fondo de Coordinación de Atención Médica del Nuevo Cooperativo Rural.
2. Enfermedades especiales incluidas en el ámbito de compensación por servicios ambulatorios del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural
(1) Hipertensión (etapa II); (2) Enfermedad coronaria; (3) Insuficiencia cardíaca crónica grado II o superior; (4) Cirrosis hepática (etapa descompensada); (5) Hepatitis viral crónica (tipo B, C, etapa activa; (6) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada o superior; (7) Insuficiencia renal crónica (etapa de uremia); (8) Trasplante de órganos (tratamiento anti-rechazo); (9) Artritis reumatoide (10) Diabetes (11) Tumores malignos (12) ) talasemia o talasemia); (13) anemia aplásica; (14) hemofilia; (15) secuelas de accidente cerebrovascular; (16) lupus eritematoso sistémico; (17) esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, psicosis paranoide, manía y otras enfermedades mentales graves.
Cada unidad coordinadora del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural puede agregar enfermedades especiales al alcance de compensación del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural local según las condiciones locales.
3. Instituciones médicas designadas para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades especiales
(1) Nuevas instituciones médicas designadas por Cooperativas Rurales de Atención Médica dentro del condado (ciudad, distrito) donde viven los participantes.
(2) Instituciones médicas designadas de tercer nivel a nivel de ciudad y prefectura que han establecido relaciones de derivación con las instituciones médicas designadas de Nueva Atención Médica Cooperativa Rural del condado.
(3) Nuevas instituciones médicas designadas como Nuevas Cooperativas de Atención Médica Rural a nivel provincial.
Los pacientes diagnosticados con enfermedades especiales pueden continuar el tratamiento en instituciones médicas designadas (incluidos los centros de salud municipales) en el condado (ciudad, distrito) donde viven; los pacientes con enfermedades especiales tratados en instituciones médicas designadas fuera del condado; debe ser remitido por la institución médica designada por New Rural Cooperative Medical Care a nivel del condado u obtener el consentimiento por escrito de la New Rural Cooperative Medical Care Agency a nivel del condado. De lo contrario, los gastos médicos incurridos no serán reembolsados.
IV. Normas de retribución por servicios ambulatorios de enfermedades especiales
(1) Ratio y límite de retribución.
1. Línea de depósito. Los gastos totales de pacientes ambulatorios por una sola enfermedad especial alcanzaron los 1.000 yuanes durante el año. Los gastos ambulatorios por enfermedades mentales graves ascendieron a 300 yuanes durante el año.
2. Ratio de compensación. Los gastos por encima del umbral se compensan y reembolsan al 30% de los gastos dentro del rango de compensación. La tasa de compensación por enfermedades mentales graves puede aumentarse adecuadamente.
Fórmula de cálculo: (gastos totales de pacientes ambulatorios por enfermedades especiales - parte de pago por cuenta propia - umbral), la línea de pago mínimo todavía se calcula en base a 1000 yuanes.
3. Límite de compensación.
El límite de pago de compensación acumulativo anual para gastos ambulatorios por una sola enfermedad especial es de 3.000 yuanes; si un participante padece dos o más enfermedades especiales al mismo tiempo, el límite de pago de compensación acumulativo anual es de 5.000 yuanes. Si un paciente está hospitalizado y recibe tratamiento ambulatorio, el límite acumulativo anual de compensación de gastos de hospitalización y compensación de gastos ambulatorios será el límite máximo de compensación de hospitalización para ese año.
Después de deducir los artículos pagados por usted mismo y los deducibles, si el monto de la compensación es inferior a 200 yuanes, se pagarán 200 yuanes.
Las regiones pueden consultar los estándares anteriores y ajustar los estándares y proporciones de compensación según la situación de financiación del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural local.
(2) Medicación y ámbito de diagnóstico y tratamiento de enfermedades especiales.
Los medicamentos y artículos de tratamiento utilizados en el tratamiento ambulatorio de enfermedades específicas bajo el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural deben ser consistentes con el tratamiento de la enfermedad y también cumplir con el "Seguro Médico Básico y Trabajo de la Provincia de Guangdong". Catálogo de medicamentos del seguro contra lesiones" y "Empleados urbanos de la provincia de Guangdong" De acuerdo con las disposiciones pertinentes de las "Medidas provisionales para la gestión de los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico" y las "Medidas provisionales para la gestión de las instalaciones de servicios médicos y las normas de pago del Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos de la Provincia de Guangdong", no se pagarán gastos distintos de los especificados y no se reembolsarán los gastos médicos por enfermedades no especiales. , deben excluirse del costo total. Las prescripciones y el uso de medicamentos para pacientes ambulatorios deben seguir estrictamente las normas pertinentes sobre diagnóstico y tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas (sin exceder un mes).
5. Solicitud de indemnización ambulatoria por enfermedades especiales del personal participante
(1) Condiciones para solicitar la indemnización.
Cualquier participante que padezca enfermedades especiales especificadas en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, haya sido diagnosticado por una institución médica designada, tenga un historial médico de más de 2 meses y el costo acumulado anual del tratamiento supere los 1.000 Yuan, puede solicitar una solicitud de compensación para pacientes ambulatorios de enfermedades especiales.
(2) Hora y lugar para solicitar la compensación.
La solicitud de compensación ambulatoria por enfermedades especiales generalmente se procesa una vez al año. Si el costo es relativamente grande, se puede procesar una vez cada trimestre. El momento de la solicitud lo eligen los participantes. Las tarifas para pacientes ambulatorios y los vales para enfermedades especiales de los agricultores participantes son válidos para su reembolso dentro del año en curso y no se aplicarán a lo largo de los años. En circunstancias especiales, el reembolso puede posponerse un mes.
Si el solicitante recibe tratamiento en la misma institución médica designada en el condado durante el año y se determina que es elegible para recibir compensación por enfermedades especiales, puede solicitar compensación directamente en la institución médica designada; Si el solicitante recibe tratamiento en una institución médica designada fuera del condado, o si recibe tratamiento en varias instituciones médicas designadas, debe presentar una solicitud al Nuevo Sistema Cooperativo de Atención Médica Rural a nivel de ciudad o condado. Después de la revisión y confirmación, se le otorgará una compensación. ser procesado. Para solicitar una compensación especial para pacientes ambulatorios, debe completar el "Formulario de solicitud de compensación para pacientes ambulatorios de enfermedades especiales de atención médica de la nueva cooperativa rural".
(3) Información que debe presentar el solicitante.
Los documentos que deben presentarse al solicitar una compensación para pacientes ambulatorios por enfermedades especiales incluyen:
1 "Nuevo formulario de solicitud de compensación para pacientes ambulatorios por enfermedades especiales de atención médica cooperativa rural";
2 Factura de pacientes ambulatorios;
3. Certificados de diagnóstico de enfermedades relevantes, lista de honorarios de pacientes ambulatorios, registros médicos
4. o participación Recibo de cargo, DNI o libreta de registro del hogar.
6. Revisión y determinación de la compensación para pacientes ambulatorios por enfermedades especiales.
Las nuevas agencias cooperativas de atención médica rural a nivel de condado deben realizar evaluaciones de calificación de las solicitudes presentadas por los solicitantes. La agencia NCMS a nivel de ciudad que acepta la solicitud o la institución médica designada para una compensación inmediata debe revisar primero si el solicitante tiene las calificaciones para la compensación ambulatoria por enfermedades especiales del NCMS y debe enviarse a la agencia de manejo a nivel del condado para su evaluación, y no. La compensación o reembolso se tramitará antes de la tasación y confirmación.
Las agencias a nivel de condado deben establecer un Equipo de Identificación de Enfermedades Especiales de Atención Médica de Nueva Cooperativa Rural para revisar periódicamente la información enviada por las personas, clasificar e identificar pacientes con enfermedades crónicas y hacer anuncios públicos basados en los resultados de la identificación. sin objeciones. Finalmente, crea un perfil personal.
El equipo de evaluación puede estar compuesto por personal procedente de la agencia gestora o puede encomendarse a una institución médica designada a nivel del condado para que se encargue de la evaluación. Las instituciones médicas designadas encargadas deben establecer un equipo de expertos para el diagnóstico de enfermedades especiales en el marco del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural y designar personal dedicado para manejar los procedimientos de solicitud. La emisión de un certificado de diagnóstico deberá ser firmado y confirmado por dos médicos con título profesional intermedio o superior al mismo tiempo en el formulario de solicitud, el cual deberá ser revisado por el Departamento Médico y sellado con el sello oficial.
Para los pacientes que son identificados como pacientes ambulatorios con enfermedades especiales mediante identificación, sus gastos de tratamiento se incluirán en el alcance de la compensación, y la compensación y el reembolso serán manejados por la agencia aceptadora o la institución médica designada de acuerdo con procedimientos pertinentes. Para aquellos que no aprueben la evaluación, el equipo de evaluación indicará los motivos en el "Formulario de solicitud de compensación para pacientes ambulatorios de enfermedades especiales de atención médica cooperativa rural nueva" del solicitante, y la agencia del condado reembolsará al solicitante, o le reembolsará a través de un médico designado. institución.
La agencia de manejo o institución médica designada deberá presentar el certificado de calificación de compensación para pacientes ambulatorios para enfermedades especiales, factura de tarifas de pacientes ambulatorios, lista de tarifas de pacientes ambulatorios, registro médico de pacientes ambulatorios, información personal (certificado médico cooperativo o factura de tarifas de participación, tarjeta de identificación). o registro del hogar) Libro) maneja la compensación para pacientes ambulatorios por enfermedades especiales para las partes interesadas e ingresa copias del certificado de calificación de compensación para pacientes ambulatorios para enfermedades especiales, facturas de honorarios de pacientes ambulatorios, listas de honorarios de pacientes ambulatorios y copias de datos personales como comprobantes originales de reembolso. Las agencias de manejo o instituciones médicas designadas deben registrarse por separado cuando manejan compensaciones por enfermedades especiales.
Para las instituciones médicas designadas que implementan compensación inmediata, el "Acuerdo de servicio" firmado por el departamento administrativo de salud a nivel del condado debe incluir disposiciones específicas sobre compensación especial para pacientes ambulatorios. Si se descubre que las instituciones médicas designadas y su personal han violado las regulaciones, el departamento administrativo de salud del condado se ocupará de ellas de acuerdo con las regulaciones pertinentes.
El método de liquidación de la indemnización ambulatoria por enfermedades especiales es el mismo que el de la hospitalización.
Las nuevas agencias cooperativas rurales de atención médica en todos los niveles deben fortalecer la gestión de la compensación para pacientes ambulatorios por enfermedades especiales, fortalecer la implementación del sistema y revisar estrictamente las calificaciones y la información relevante de los pacientes participantes. Si un participante comete fraude, la agencia gestora será responsable de recuperar las tarifas pagadas.
Los nuevos departamentos de gestión médica cooperativa rural de cada condado (ciudad, distrito) deben formular reglas de implementación específicas basadas en estas opiniones, y el Departamento de Salud Provincial ajustará adecuadamente las regulaciones y el contenido relevantes según la situación de implementación.