Política de reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico para empleados de Xuzhou
A partir del 1 de enero de 2023, la póliza de seguro médico de los empleados de Xuzhou se ajustará de la siguiente manera:
1. El concepto de límites de pago para pacientes ambulatorios y hospitalizados de Xuzhou cambiará de ". Pago del Fondo de Coordinación” “Límite” se ajusta a “Límite de gastos médicos dentro del alcance de la póliza”. Dentro del mismo año de coordinación, el límite máximo de pago del fondo de coordinación original de 280.000 yuanes se ajustó al límite máximo de pago de 400.000 yuanes para gastos médicos (incluidas las prestaciones médicas ambulatorias) dentro del alcance de la póliza;
2. Mejorar el nivel de protección de los beneficios para pacientes ambulatorios. El estándar de pago mínimo para la coordinación ambulatoria se reduce de 1.500 yuanes a 700 yuanes (reducido a la mitad para los jubilados), el límite de pago del fondo dentro de un año de coordinación se incrementa de 1.200 yuanes a 7.000 yuanes para gastos médicos dentro del alcance de la póliza. , y la tasa de reembolso para las personas aseguradas aumenta respectivamente;
3. Ajustar el nivel del seguro médico de los empleados. Los cuatro niveles actuales de seguro médico básico, grandes subsidios para gastos médicos, seguro médico complementario y asistencia médica se fusionarán en tres niveles: seguro médico básico, seguro de enfermedades críticas y asistencia médica. En términos de beneficios, el estándar de pago mínimo anual se reduce de 19.000 yuanes a 16.000 yuanes, y el índice de reembolso es 10 puntos porcentuales más alto que el seguro médico complementario para empleados original y el seguro de enfermedades críticas para residentes;
4. Reducir la cuenta personal del seguro médico de los empleados. A partir del 1 de enero de 2023, el estándar de inclusión en las cuentas personales de los empleados activos será el 2% de la base de pago del seguro individual; a las cuentas personales de los jubilados se les asignarán cuotas mensuales con base en la escala de asignación de cuentas personales de 2022.
Proceso de reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico para empleados de Xuzhou:
1. Las personas aseguradas deben presentar su tarjeta de seguro social y pasar la tarjeta para el tratamiento ambulatorio y hospitalario. el tipo de tratamiento (como enfermedades crónicas ambulatorias, (Mente), si no se presenta la tarjeta o el tipo de tratamiento médico no está claro, el fondo de seguro médico no pagará los gastos médicos incurridos por los empleados asegurados al buscar tratamiento médico;
2. Los empleados asegurados visitan las farmacias minoristas designadas para comprar medicamentos, deben presentar su tarjeta ciudadana, informar el tipo de tratamiento (como enfermedad crónica ambulatoria, cuidados especiales) y deslizar la tarjeta para comprar medicamentos. según pólizas pertinentes, cuando otra persona adquiera medicamentos por circunstancias especiales, deberá presentar la cédula de identidad del asegurado y del adquirente, y se implementa una primera coordinación de Registro y Registro por parte de farmacias; -Sistema de diagnóstico y derivación basado en agencias de servicios de salud comunitarios. Los asegurados pueden recibir su primer diagnóstico en una institución de servicios de salud comunitarios designada por el Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos o en una institución médica administrada por hospitales especializados de la comunidad que pueden servir como primera institución médica para todos los asegurados; Si el asegurado necesita ser remitido, la primera institución médica será responsable de la derivación. El tratamiento de emergencia y el rescate no están sujetos a esta restricción. Una vez que se agote el límite del subsidio para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios, podrá disfrutar directamente del tratamiento general para pacientes ambulatorios a partir del siguiente pago. No se requiere derivación para el tratamiento de enfermedades crónicas en el centro médico designado para enfermedades crónicas originales. Una vez agotado el límite de subsidio para artículos específicos para pacientes ambulatorios, los procedimientos de derivación deben completarse de acuerdo con las normas de coordinación ambulatoria y se deben utilizar los registros médicos generales antes de poder disfrutar de los beneficios de la coordinación ambulatoria. La compra de medicamentos en farmacias no goza del tratamiento de coordinación ambulatoria.
En resumen, los ajustes a la política de reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados de Xuzhou incluyen ajustar el significado del concepto de límites de pago para pacientes ambulatorios y hospitalizados, mejorar el nivel de protección de los beneficios para pacientes ambulatorios y ajustar el nivel de cobertura médica de los empleados. protección de seguros y reducción de las cuentas personales del seguro médico de los empleados.
Base jurídica:
Artículo 12 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China"
El empleador deberá pagar los salarios a sus empleados de acuerdo con normativa nacional. Las primas del seguro de pensión básica se pagarán en proporción al importe total y se acreditarán al fondo común del seguro de pensión básica. Los empleados deben pagar las primas del seguro de pensiones básico de acuerdo con la proporción de sus salarios estipulada por el Estado y acreditarlas en sus cuentas personales. Los hogares industriales y comerciales individuales sin empleados, los empleados a tiempo parcial que no hayan participado en el seguro de pensión básico del empleador y otro personal de empleo flexible que participe en el seguro de pensión básico deberán pagar las primas del seguro de pensión básico de acuerdo con las regulaciones nacionales y registrarlas por separado. en el fondo común del seguro de pensiones básico y en cuentas personales.