¿Puede el seguro médico de los residentes utilizar medicamentos negociados por el estado?
“Debido a que hay muchos tipos de medicamentos negociados por el Estado, la mayoría de ellos son caros, tienen claras enfermedades aplicables y altas condiciones de uso, es difícil para las instituciones médicas equipar los medicamentos negociados por el Estado. estado.” El responsable pertinente de la Oficina Municipal de Seguros Médicos dijo que para promover una mejor implementación de los medicamentos negociados por el seguro médico nacional, esta ciudad ha establecido un mecanismo de garantía de medicamentos para pacientes ambulatorios para los medicamentos negociados por el seguro médico nacional en función de las condiciones reales.
Los objetivos de este mecanismo son los pacientes que están asegurados por el seguro médico de los empleados de la ciudad y el seguro médico de los residentes y que necesitan utilizar medicamentos negociados por el estado y cumplir con el alcance de la enfermedad definido por los medicamentos. En concreto, el asegurado padece una determinada enfermedad.
El alcance de los medicamentos en el mecanismo de garantía de medicamentos para pacientes ambulatorios de la negociación del seguro médico nacional incluye dos categorías. La primera categoría son los medicamentos negociados por el estado (en adelante, "medicamentos estatales para enfermedades especiales ambulatorias"; la segunda categoría son los medicamentos negociados por el estado que no entran en el ámbito de las enfermedades especiales ambulatorias en nuestra ciudad pero que son adecuados para pacientes ambulatorios); tratamiento, tienen ciclos de uso prolongados y tienen altos costos de tratamiento, y Medicamentos con vías clínicas claras y enfermedades aplicables claras (en lo sucesivo, "medicamentos ambulatorios garantizados por el estado"). Actualmente hay 102 tipos de medicamentos incluidos en el alcance de la protección. En el futuro, el alcance de los medicamentos se actualizará dinámicamente de acuerdo con las negociaciones nacionales sobre medicamentos.
El responsable pertinente de la Oficina Municipal de Seguros Médicos dijo que los pacientes pueden adquirir los medicamentos negociados por el estado en los siguientes lugares y recibir un reembolso en tiempo real. El primero es un hospital designado a nivel nacional que negocia medicamentos; el segundo es una farmacia designada por un seguro médico calificado. Al 25 de febrero, en nuestra ciudad existían 25 farmacias * * * que brindaban servicios farmacéuticos a pacientes ambulatorios nacionales de medicación. Para obtener información específica, consulte con la agencia de seguros médicos donde busca tratamiento médico. 3. Hospitales designados con seguro médico "Internet +", como el Cuarto Hospital Popular de Chongqing (Centro de Emergencia), el Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Chongqing (Hospital Jieer), el Hospital Infantil de la Universidad Médica de Chongqing, el Hospital Universitario de la Universidad Médica de Chongqing y el Hospital Mingbo de Chongqing , etc. .
En términos de reembolso, el uso ambulatorio se implementará de acuerdo con la política de reembolso por enfermedades especiales para pacientes ambulatorios de la ciudad. En circunstancias especiales, si los pacientes hospitalizados necesitan ser subcontratados en farmacias designadas, se liquidarán de acuerdo con el paciente hospitalizado; política de reembolso del hospital donde fueron hospitalizados. Por ejemplo, cuando un paciente es hospitalizado en un hospital terciario, la subcontratación se reembolsará de acuerdo con el índice de reembolso del paciente en el hospital terciario.
En términos de deducibles, a los asegurados que no estén incluidos en el ámbito de enfermedades especiales se les cobrará de acuerdo con los deducibles para enfermedades especiales en los hospitales designados cuando se habla de reembolso proporcional de medicamentos para pacientes ambulatorios. Por ejemplo, los deducibles utilizados por los participantes del seguro médico de los empleados en las clínicas ambulatorias de los hospitales terciarios son consistentes con los deducibles para los pacientes del seguro médico de los empleados con enfermedades especiales en las clínicas ambulatorias de enfermedades especiales de los hospitales terciarios, y solo se calculan una vez al año. Los asegurados que estén incluidos en el ámbito de enfermedades especiales pueden negociar un tratamiento especial en la clínica ambulatoria. Cuando se utilizan medicamentos para enfermedades, la franquicia por enfermedad especial para paciente ambulatorio se calcula en conjunto y se cobra en un solo pago según el monto más alto. nivel hospitalario designado. Por ejemplo, para los empleados con seguro médico, las enfermedades especiales se designan en hospitales secundarios y los medicamentos ambulatorios nacionales para enfermedades especiales se designan en hospitales terciarios, entonces el estándar de pago mínimo se calcula de acuerdo con los hospitales terciarios.
Echemos un vistazo al ratio de reembolso. Cuando se trata de usuarios de seguros médicos ambulatorios, la tasa de reembolso es del 80%. Si el reembolso acumulado alcanza una gran cantidad para los empleados, se reembolsará de acuerdo con la política médica actual para grandes montos para los empleados, es decir, el índice de reembolso es del 100% para los medicamentos del seguro médico para pacientes ambulatorios utilizados por los médicos de los residentes; las clínicas ambulatorias de seguro se basarán en la tasa de reembolso para enfermedades graves en enfermedades especiales para pacientes ambulatorios, es decir, es la misma que la tasa de reembolso por hospitalización bajo el seguro médico de residentes. La tasa de reembolso es la misma en nuestro hospital si es acumulativa; El reembolso llega a un residente con enfermedad crítica, se reembolsará de acuerdo con la póliza de seguro de enfermedad crítica para residentes vigente.
Cuando los pacientes se instalan en hospitales o farmacias designados, sólo deben pagar la parte que debe ser asumida por el individuo según las regulaciones.