¿Cuánto puede reembolsar el seguro médico de los residentes de Guangzhou por los servicios ambulatorios?
Para los gastos médicos incurridos por pacientes asegurados en clínicas para pacientes ambulatorios en instituciones médicas designadas, la receta del seguro médico y la tarjeta de seguro social se pueden utilizar directamente en el mostrador de liquidación del seguro médico para residentes para pase la tarjeta para liquidación. Dentro de un año de seguro, si el costo total del paciente ambulatorio es inferior a 50 yuanes, el fondo del seguro médico pagará el 40% y el costo de más de 50 yuanes correrá a cargo del individuo.
Proporción de reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico rural:
(1) Las clínicas de aldea y las clínicas centrales de aldea reembolsan el 60%, con un límite de 10 yuanes para medicamentos recetados por visita y rehidratación temporal por médicos en el centro de salud El límite del costo de los medicamentos recetados es de 50 yuanes.
(2) Reembolso del 40% por tratamiento médico en el centro de salud de la ciudad, con un límite de 50 yuanes para los honorarios de examen y cirugía por cada visita, y un límite de 100 yuanes para los medicamentos recetados.
(3) Los hospitales de segundo nivel reembolsan el 30% de los gastos médicos, con un límite de 50 yuanes por cada tarifa de examen y operación, y un límite de 200 yuanes para los medicamentos recetados.
(4) El reembolso médico en hospitales terciarios es del 20%, con un límite de 50 RMB por cada examen y cirugía, y un límite de 200 RMB para medicamentos recetados.
Proceso de reembolso del seguro médico para pacientes ambulatorios:
1. Para el tratamiento ambulatorio y hospitalario, las personas aseguradas deben presentar su tarjeta de seguro social y pasar su tarjeta para recibir tratamiento. Los ambulatorios deben informar al hospital el tipo de tratamiento (como enfermedad crónica, ambulatorio). Si no se presenta la tarjeta o la categoría de tratamiento no está clara, el fondo de seguro médico no pagará los gastos médicos incurridos por los empleados asegurados al buscar tratamiento médico;
2. comprar medicamentos en farmacias minoristas designadas Mi tarjeta de ciudadano, informar la categoría de tratamiento (como enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios, especiales), deslizar la tarjeta para comprar medicamentos de acuerdo con las políticas pertinentes Cuando otra persona compra medicamentos debido a circunstancias especiales, las tarjetas de identificación de. deberá presentarse el asegurado y el comprador, y la farmacia registrará;
3. El servicio ambulatorio implementará un sistema de primer diagnóstico y derivación basado en instituciones de servicios de salud comunitarios. Los asegurados pueden ser diagnosticados por primera vez en una institución de servicios de salud comunitaria designada por el Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos o ser remitidos a una institución médica especializada administrada por la comunidad, que puede servir como primera institución médica para todos los asegurados; Si es necesario derivar al asegurado, la primera institución médica será responsable de la derivación, y el rescate de emergencia no está sujeto a esta restricción. Una vez agotado el límite del subsidio para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios, podrá disfrutar directamente del tratamiento general para pacientes ambulatorios a partir del siguiente pago sin hacer referencia a la enfermedad crónica original. Una vez agotado el límite de subsidio para determinados artículos de consulta ambulatoria, los trámites de transferencia deberán realizarse de acuerdo con el reglamento de coordinación ambulatoria y se deberá utilizar la historia clínica ordinaria para disfrutar de los beneficios de la coordinación ambulatoria. La compra de medicamentos en farmacias no goza de la coordinación ambulatoria. beneficios.
En resumen, el seguro médico social es un sistema de seguro social establecido por el estado y la sociedad de acuerdo con ciertas leyes y regulaciones para proporcionar a los trabajadores las necesidades médicas básicas dentro de la cobertura. Lo lleva a cabo el gobierno y lo implementa y gestiona a través de medios económicos, administrativos y legales.
Base legal:
Artículo 28 de la “Ley de Seguro Social de la República Popular China”
Cumplir con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, diagnóstico y Los artículos de tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de rescate de emergencia serán pagados por el fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Artículo 29
La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico será pagada directamente por la agencia de seguro social, institución médica y farmacéutica. unidad de negocio.
El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.