Seguro médico para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios de Xuzhou
1. Algunos tipos de enfermedades crónicas ambulatorias
Enfermedades crónicas ambulatorias tipo I: 1. Hepatitis activa crónica; 2. Cirrosis hepática descompensada; 3. Insuficiencia renal crónica (tratamiento no quirúrgico); Síndrome nefrótico; 5. Anemia aplásica; 6. Lupus eritematoso sistémico; 7. Degeneración hepatolenticular
Enfermedades crónicas ambulatorias de clase II: 8. Tuberculosis (etapa activa); Diabetes (combinada con infección o alguna de las complicaciones del corazón, los riñones, los ojos o los nervios); Insuficiencia cardíaca crónica; 11. Síndrome del seno enfermo; 12. Enfermedad coronaria (infarto de miocardio); Hipertensión (estadio III); Enfermedad cardíaca pulmonar crónica; 15. Arteritis de Takayasu;16. Bronquitis crónica con enfisema: 17. Asma bronquial; 18. Bronquiectasias; 19. Úlcera péptica; 20. colitis ulcerosa; 21. Glomerulonefritis crónica; 22. Artritis reumatoide; 23. Dermatomiositis y/o polimiositis 24. Esclerodermia sistémica; 25. enfermedad de Parkinson; 26. Miastenia grave; 27. Esquizofrenia, depresión (moderada o grave), manía (moderada), trastorno obsesivo-compulsivo, psicosis paranoide, retraso mental acompañado de trastornos mentales;
Tres tipos de enfermedades crónicas ambulatorias: diabetes, enfermedad coronaria, enfermedad cardíaca ( angina de pecho); hipertensión (estadio II); Hipertiroidismo; 29. enfermedad de Behçet; 30. Osteoartritis; 31. Periodo de recuperación y secuelas del infarto cerebral, hemorragia cerebral y hemorragia subaracnoidea 32. epilepsia; 33. Hiperplasia prostática; 34. Espondiloartritis anquilosante.
2. Beneficios del seguro médico para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios
Los gastos médicos ambulatorios incurridos por pacientes con enfermedades crónicas ambulatorias que caen dentro del alcance del seguro médico básico serán pagados de forma acumulativa por las personas en un total. año de planificación, y el asegurado en servicio pagará 1.000 yuanes, 650 yuanes para los asegurados jubilados, 500 yuanes para los trabajadores antiguos que participaron en el trabajo revolucionario antes de la fundación de la República Popular China y los asegurados mayores de 70 años. y los gastos médicos para pacientes ambulatorios que excedan el alcance prescrito de los medicamentos para enfermedades crónicas y los elementos de diagnóstico y tratamiento para pacientes ambulatorios estarán sujetos al límite máximo de subsidio del fondo unificado. Consulte la siguiente tabla para conocer el índice de subsidio:
Enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios clasificación y coordinación
Fondo
Más alto
Subvención
Proporción de subsidio de cuota
Empleados en servicio, jubilados, antiguos trabajadores que trabajaron antes de la fundación de la República Popular China y jubilados mayores de 70 años
Hospitales de primera, hospitales de segunda, hospitales de tercera, hospitales de primera, hospitales de segunda hospitales de clase, hospitales de tercera clase Hospital de primera clase Hospital de segunda clase Hospital de tercera clase
Categoría uno 2500 yuanes 757065807570858075
Categoría dos 2000 yuanes
Categoría tres 1.500 yuanes
. Para los pacientes que padecen dos o más enfermedades crónicas mencionadas anteriormente al mismo tiempo, sobre la base del límite máximo de subsidio del fondo unificado de enfermedad única antes mencionado, un subsidio adicional del 60% del monto del subsidio para las enfermedades mencionadas anteriormente con el máximo Se proporcionará el límite de subvención de otro fondo unificado.
2. Las recetas dispensadas en farmacias minoristas designadas estarán subvencionadas al mismo nivel que los hospitales.
3. Los pacientes con cáncer (no radioterapia, quimioterapia, tratamiento intervencionista) tienen gastos médicos ambulatorios cubiertos por un seguro médico básico en un año de coordinación, que se subvencionará con referencia a las prestaciones del seguro médico para enfermedades crónicas ambulatorias de Clase I.
4. Para gastos médicos ambulatorios que no están dentro del alcance de las enfermedades especificadas en las "Medidas provisionales para el manejo parcial de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para empleados urbanos de la ciudad de Xuzhou" (en adelante, las Medidas provisionales) y están dentro del alcance del seguro médico básico en En un año de coordinación, la persona deberá pagar un total de 3.400. El exceso de los asegurados se subvencionará con referencia a las prestaciones del seguro médico para tres tipos de enfermedades crónicas ambulatorias estipuladas en las Medidas Provisionales.
3. Métodos de liquidación
Los gastos médicos de los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas serán pagados primero por individuos cuando el saldo total del fondo general de la ciudad en ese año sea insuficiente para pagar; de acuerdo con el límite máximo de subsidio de las medidas provisionales, el seguro médico de la ciudad La agencia gestora determina y anuncia el límite máximo real de subsidio del fondo común general para ese año en función de los ingresos y gastos del fondo común general en marzo del; El año siguiente, después de la revisión y liquidación por parte de la agencia municipal de gestión del seguro médico, el monto del subsidio se transferirá directamente a la cuenta del seguro médico básico del individuo.
4. Cosas a tener en cuenta
1. Si los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas necesitan ser admitidos en el hospital o transferidos a un programa ambulatorio específico debido a cambios en su condición u otras enfermedades, serán tratados de acuerdo con las disposiciones pertinentes del programa ambulatorio específico del seguro médico básico. En función del disfrute de los beneficios de proyectos específicos para pacientes hospitalizados o ambulatorios, se otorgarán subsidios de acuerdo con las medidas provisionales.
2. Independientemente de si hay saldo en la cuenta personal del seguro médico básico, los asegurados deben pasar sus tarjetas para recibir tratamiento médico y comprar medicamentos.
3. Las personas aseguradas que disfruten de los beneficios del subsidio médico para los funcionarios públicos recibirán un nuevo subsidio en función de la implementación de estas medidas provisionales y de conformidad con el "Aviso del Gobierno Municipal sobre el ajuste de las disposiciones pertinentes sobre las medidas de subsidio médico para los funcionarios públicos nacionales en Xuzhou". " (Xu Zhengfa [2006] nº 114).
5. Procedimiento de Declaración de Enfermedad Crónica Ambulatoria
1. Las unidades aseguradas deben completar el "Formulario de aprobación parcial de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de Xuzhou" y la "Lista de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de Xuzhou" y enviarlos a la agencia municipal de seguros médicos en el último mes de cada trimestre.
2. La agencia municipal de seguro médico organiza una revisión cada trimestre, y las personas aseguradas traen certificados de diagnóstico relevantes, resultados de exámenes auxiliares, registros de alta y materiales de historial médico relevantes emitidos por instituciones médicas designadas de nivel 2 o superior (incluido el nivel 2) para participar en la evaluación. la agencia municipal de seguro médico La agencia encargada, junto con la Oficina de Asuntos Médicos de la Oficina Municipal de Salud, selecciona al azar a los expertos relevantes de la base de datos de expertos médicos para formar un grupo de expertos para su identificación.
La información antes mencionada de los asegurados en otros lugares será presentada por la unidad asegurada (comunitaria o individual si no existe una unidad asegurada) a la agencia municipal de seguro médico para su revisión y evaluación por expertos.
3. Los dictámenes de revisión y la información del personal asegurado serán presentados a la dirección administrativa del trabajo y seguridad social municipal para su aprobación. La agencia de seguro médico municipal estampará un sello especial en el "Registro médico ambulatorio del seguro médico básico de los empleados urbanos de Xuzhou" y disfrutará de los beneficios del seguro médico para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios a partir de la fecha de aprobación.
4. Se implementa un sistema de revisión anual para la aprobación de enfermedades crónicas ambulatorias.
Las personas que participan en quiebras, renovación de seguros personales y empleo flexible pueden acudir al mostrador de información en el primer piso del centro de seguro médico o al departamento de gestión médica en el quinto piso para recibir el "Seguro Médico Básico de Xuzhou". Artículos específicos para pacientes ambulatorios y formulario de aprobación de enfermedades crónicas": Los demás son los mismos que los anteriores.
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