La última política sobre reembolso de seguro médico para pacientes ambulatorios en la provincia de Shanxi
El índice de reembolso del seguro médico de Shanxi, las políticas relacionadas y el índice de reembolso son los siguientes:
Hospitales de primer nivel: 85 %
Hospitales de segundo nivel: 70%
Hospital terciario: 60%
Hospitalización de urgencia: 50%
Traslado a un hospital de tercer nivel en otro lugar: 55%
Proporción de reembolso general para pacientes ambulatorios: 50% de los gastos médicos por encima del umbral y en línea con el rango de pago general para pacientes ambulatorios.
El seguro médico social es un sistema de seguro social establecido por el estado y la sociedad de acuerdo con ciertas leyes y regulaciones para cubrir las necesidades médicas básicas de los trabajadores dentro de la cobertura. Lo lleva a cabo el gobierno y lo implementa y gestiona a través de medios económicos, administrativos y legales.
El seguro médico social está compuesto por el seguro médico básico y de asistencia médica a gran escala, el seguro médico complementario empresarial y el seguro médico complementario individual.
El seguro médico generalmente se refiere al seguro médico básico, que es un sistema de seguro social establecido para compensar a los trabajadores por las pérdidas económicas causadas por los riesgos de enfermedades. El fondo del seguro médico se establece mediante contribuciones patronales e individuales. Después de que el asegurado incurra en gastos médicos, la institución de seguro médico proporcionará cierta compensación financiera.
Ley de Seguro Social de la República Popular China
Artículo 2: El estado establece un seguro de pensión básico, un seguro médico básico, un seguro de accidentes laborales, un seguro de desempleo y un seguro de maternidad y otros sistemas de seguro social para proteger a los ciudadanos en la vejez , el derecho a obtener asistencia material del Estado y de la sociedad de acuerdo con la ley en caso de enfermedad, accidente laboral, desempleo y parto. Artículo 3 El sistema de seguro social se adhiere a los principios de amplia cobertura, protección básica, multinivel y sostenibilidad, y el nivel de seguro social debe ser consistente con el nivel de desarrollo económico y social. Artículo 4 Los empleadores y las personas que pagan primas de seguro social de conformidad con la ley dentro del territorio de la República Popular China tienen derecho a consultar los registros de pago y los registros de derechos personales, y exigen que las agencias de seguro social proporcionen consultoría sobre seguro social y otros servicios relacionados. servicios.
Las personas disfrutan de las prestaciones del seguro social de conformidad con la ley y tienen derecho a supervisar el estado de pago de sus propias unidades. Artículo 5 Los gobiernos populares a nivel de condado o superior incorporarán el seguro social en los planes nacionales de desarrollo económico y social. El Estado recauda fondos de seguridad social a través de múltiples canales. Los gobiernos populares a nivel de condado o superior proporcionarán el apoyo financiero necesario a las empresas de seguridad social. El Estado apoya el seguro social a través de políticas fiscales preferenciales.
2. ¿Cuál es el ratio de reembolso del seguro médico de la provincia de Shanxi en otros lugares?
El porcentaje de reembolso del seguro médico externo de la provincia de Shanxi es el siguiente:
1. 88% para tarifas mínimas superiores a 3.000 yuanes.
2. % para 3000-5000 yuanes;
3. 5000-10 000 yuanes es el 92 %;
4. >5, de los cuales el 80% son medicamentos clase B; el 70% de medicamentos costosos; el 70% de exámenes especiales y tratamientos especiales.
El seguro médico generalmente se refiere al seguro médico básico, que es un sistema de seguro social establecido para compensar a los trabajadores por las pérdidas económicas causadas por los riesgos de enfermedades. El fondo del seguro médico se establece mediante contribuciones patronales e individuales. Después de que el asegurado incurra en gastos médicos, la institución de seguro médico proporcionará cierta compensación financiera.
El establecimiento e implementación del sistema de seguro médico básico ha reunido el poder económico de las unidades y miembros de la sociedad. Con la financiación gubernamental, los miembros enfermos de la sociedad pueden recibir la ayuda material necesaria de la sociedad y reducir los gastos médicos. carga para evitar que los miembros enfermos de la sociedad se empobrezcan debido a la enfermedad.
En tercer lugar, el último alcance de reembolso del seguro médico rural
1 Alcance del reembolso
El alcance de reembolso del nuevo seguro médico cooperativo rural es: la persona asegurada. está en un lugar designado debido a una enfermedad durante el período de planificación general Gastos médicos, honorarios de exámenes, honorarios de laboratorio, honorarios de cirugía, honorarios de tratamiento y honorarios de enfermería incurridos por el hospital que están dentro del alcance de reembolso del seguro médico de los empleados urbanos (es decir, gastos médicos efectivos).
El nuevo pago del fondo médico cooperativo rural establece un estándar de pago mínimo y un límite máximo de pago. Los gastos de hospitalización por debajo del umbral de pago anual del hospital los paga el individuo. Si se alcanza el estándar de pago mínimo dentro del mismo período mancomunado, los gastos de hospitalización incurridos por dos o más hospitalizaciones pueden reembolsarse de forma acumulativa. Los gastos de hospitalización que superen el umbral se calculan por segmentos y se reembolsan de forma acumulativa. Cada persona tiene un límite máximo de reembolso acumulativo por año.
2. Normas de reembolso
1. Compensación para pacientes ambulatorios
Las clínicas de aldea y las clínicas centrales de aldea reciben un reembolso del 60% de los gastos médicos, con un límite de 10 recetas. Los gastos de medicamentos por visita son yuanes, y el límite de la tarifa de medicamentos recetados para rehidratación temporal del médico del hospital es de 50 yuanes.
Se reembolsa el 40% del tratamiento médico en el centro de salud de la ciudad, con un límite de 50 yuanes para los honorarios de examen y cirugía por cada visita, y un límite de 100 yuanes para los medicamentos recetados.
Los hospitales de segundo nivel reembolsan el 30% de los gastos médicos, con un límite de 50 yuanes por cada tarifa de examen y operación, y un límite de 200 yuanes para los medicamentos recetados.
Los hospitales terciarios reembolsan el 20%, cada tarifa de examen y tarifa de operación está limitada a 50 yuanes y los medicamentos recetados están limitados a 200 yuanes.
La factura de la medicina tradicional china viene con receta médica, con un límite de 1 yuan.
El límite de compensación anual para las clínicas médicas ambulatorias cooperativas del municipio es de 5.000 yuanes.
2. Compensación por hospitalización
Alcance del reembolso:
A. Gastos de medicamentos: exámenes auxiliares: electrocardiograma, radiografías, pruebas de laboratorio, fisioterapia. , acupuntura, el costo de la tomografía computarizada, la resonancia magnética y otros exámenes se limita a 200 yuanes (según los estándares nacionales, se reembolsarán 1.000 yuanes si supera los 1.000 yuanes);
b. Las personas mayores de 60 años que estén hospitalizadas en el centro de salud de la ciudad recibirán una compensación de 10 yuanes por tratamiento diario y gastos de enfermería, con un límite de 200 yuanes.
Proporción de reembolso: el centro de salud de la ciudad reembolsa el 60 %; los hospitales de segundo nivel reembolsan el 40 %;
3. Compensación por enfermedades graves
Compensación del fondo de riesgo de la ciudad: para los pacientes hospitalizados que participan en atención médica cooperativa, si los gastos médicos superan los 5000 yuanes en una sola vez o durante todo el año, deben ser compensado a plazos, es decir, 5.001 yuanes -10.000 yuanes es el 65%, y 10.001-18.000 yuanes es el 70%.
El límite anual de compensación para pacientes hospitalizados y hemodiálisis ambulatorios de uremia y radioterapia y quimioterapia de tumores para pacientes ambulatorios cooperativos a nivel de ciudad es de 10.000 yuanes.
Las enfermedades especiales reembolsadas por el Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural incluyen: quimioterapia y radioterapia para tumores malignos; hemodiálisis y diálisis peritoneal para el tratamiento contra el rechazo grave después de un trasplante de tejidos u órganos con deterioro mental; lupus eritematoso sistémico (una de las complicaciones del corazón, los pulmones, los riñones, el hígado y el sistema nervioso), anemia aplásica; terapia anticoagulante después de una cirugía cardíaca; El resto de enfermedades especiales que pueden reembolsarse están sujetas a políticas locales específicas.
El tratamiento ambulatorio específico para enfermedades especiales incluye el tratamiento de apoyo necesario y el tratamiento sintomático de reacciones sistémicas y locales durante el tratamiento. El tratamiento auxiliar general no está incluido en el ámbito del reembolso.
Artículo 2 de la "Ley de Seguro Social"
El Estado establece sistemas de seguro social como el seguro de pensión básico, el seguro médico básico, el seguro de accidentes laborales, el seguro de desempleo y el seguro de maternidad. proteger a los ciudadanos en la vejez, El derecho a obtener asistencia material del Estado y de la sociedad de conformidad con la ley en caso de enfermedad, accidente laboral, desempleo y parto.
En cuarto lugar, ¿cómo reembolsar el seguro médico fuera de la ciudad más reciente?
Métodos de reembolso del seguro médico fuera de la ciudad:
1. El departamento de seguro médico del lugar asegurado solicita tratamiento médico en otro lugar. Después de buscar tratamiento médico en otro lugar, lleve el formulario de reembolso y la prueba de consentimiento para el tratamiento médico al lugar asegurado para el reembolso.
2. Si vive fuera de la ciudad durante mucho tiempo, solicite seguro médico en un hospital designado en otros lugares. Después de enfermarse, vaya al hospital designado para recibir tratamiento médico y luego tome el seguro. lista de costos y tratamientos al lugar asegurado para su reembolso.
Base jurídica
Código Civil de la República Popular China
Artículo 8
Los sujetos civiles no violarán la ley ni el orden público y buenas costumbres en el ejercicio de actividades civiles.
Ley de Seguro Social de la República Popular China
Artículo 2: El estado establece un seguro de pensión básico, un seguro médico básico, un seguro de accidentes laborales, un seguro de desempleo y un seguro de maternidad y otros sistemas de seguro social para proteger a los ciudadanos en la vejez , el derecho a obtener asistencia material del Estado y de la sociedad de acuerdo con la ley en caso de enfermedad, accidente laboral, desempleo y parto. Artículo 3 El sistema de seguro social se adhiere a los principios de amplia cobertura, protección básica, multinivel y sostenibilidad, y el nivel de seguro social debe ser consistente con el nivel de desarrollo económico y social. Artículo 4 Los empleadores y las personas que pagan primas de seguro social de conformidad con la ley dentro del territorio de la República Popular China tienen derecho a consultar los registros de pago y los registros de derechos personales, y exigen que las agencias de seguro social proporcionen consultoría sobre seguro social y otros servicios relacionados. servicios.
Las personas disfrutan de las prestaciones del seguro social de conformidad con la ley y tienen derecho a supervisar el estado de pago de sus propias unidades. Artículo 5 Los gobiernos populares a nivel de condado o superior incorporarán el seguro social en los planes nacionales de desarrollo económico y social. El Estado recauda fondos de seguridad social a través de múltiples canales. Los gobiernos populares a nivel de condado o superior proporcionarán el apoyo financiero necesario a las empresas de seguridad social. El Estado apoya el seguro social a través de políticas fiscales preferenciales.