Protección de seguro médico para enfermedades críticas para residentes

1. Tratamiento de tumores malignos: incluida la quimioterapia (incluida la terapia antitumoral endocrina específica), la radioterapia, la terapia antitumoral con isótopos, la terapia antitumoral intervencionista y la terapia tradicional china. terapia antitumoral con medicamentos.

2. La hemodiálisis ambulatoria y la diálisis peritoneal se utilizan para tratar la uremia grave.

3. Tratamiento anti-rechazo tras el trasplante de riñón.

4. Tratamiento de enfermedades mentales graves: esquizofrenia, depresión (moderada o grave), manía, trastorno obsesivo-compulsivo, retraso mental con trastorno mental, epilepsia con trastorno mental, psicosis paranoide.

Según lo establecido en las "Medidas de Prueba", el seguro de enfermedades críticas para residentes incluye el tratamiento de diálisis para la uremia grave, el tratamiento antirrechazo para el trasplante de riñón, el tratamiento de tumores malignos (quimioterapia, tratamiento endocrino específico, radioterapia, terapia isotópica, terapia intervencionista y tratamiento de medicina tradicional china), algunos tratamientos de enfermedades mentales (esquizofrenia, depresión moderada a grave, manía, trastorno obsesivo-compulsivo, retraso mental con psicosis, epilepsia con psicosis y psicosis paranoide).

Cabe señalar que las siguientes situaciones no están cubiertas por el reembolso del seguro médico por enfermedades críticas:

1. Tratamiento no autorizado en hospitales no designados (excepto para rescate de emergencia);

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2. Sufrir enfermedades profesionales, lesiones relacionadas con el trabajo o recurrencia de lesiones antiguas causadas por accidentes de tránsito (se recomienda contratar un seguro de accidentes comerciales);

3. el comportamiento ilegal de uno;

4. Intoxicación alimentaria causada por accidente;

5. Recibir tratamiento por suicidio (excepto por enfermedad mental);

6. por accidente médico;

7 De acuerdo con las regulaciones del país y de esta ciudad, usted debe cubrir sus propios gastos médicos (se recomienda adquirir un seguro médico complementario comercial).

Proceso de reembolso del seguro médico de enfermedades críticas

1. Materiales necesarios para el reembolso del seguro médico de enfermedades críticas

1) DNI del asegurado;

2) Tarjeta de seguridad médica o seguro médico del asegurado;

3) Original y copia de la lista de liquidación de gastos médicos.

2. Proceso de reembolso del seguro médico por enfermedades graves

1) Las personas aseguradas deben llevar los materiales anteriores al departamento de seguro médico del hospital local designado para completar los formularios pertinentes para su revisión preliminar. ;

2 ) Los hospitales designados enviarán la información de los residentes asegurados que pasen la revisión preliminar a la agencia de seguro médico urbano para su revisión;

3) Para los residentes asegurados que pasen la revisión final , la agencia de seguro médico urbano organizará la emisión de reembolsos del seguro médico por enfermedades críticas.

Base legal:

Opiniones orientativas sobre el desarrollo de seguros de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales

5. residentes

( 1) Compre un seguro de enfermedades críticas de una institución de seguros comercial. Los departamentos de salud, recursos humanos y seguridad social, finanzas, desarrollo y reforma del gobierno local y otros departamentos formulan requisitos de política básicos para el financiamiento de seguros de enfermedades críticas, alcance de reembolso, índice de compensación mínimo, gestión de liquidaciones médicas y otros requisitos de política básicos, y seleccionan instituciones de seguros comerciales para contratar seguros de enfermedades críticas a través de licitaciones gubernamentales. La licitación incluye principalmente ratios de compensación específicos, ratios de pérdidas y ganancias, contratistas y fortaleza de la gestión. En la licitación participan voluntariamente las instituciones de seguros comerciales que cumplan con las condiciones básicas de acceso. Después de ganar la licitación, la empresa contratará un seguro de enfermedades graves en forma de contrato de seguro, asumirá los riesgos comerciales y será responsable de sus propias pérdidas y ganancias. Los ingresos por primas de seguros de enfermedades críticas proporcionados por instituciones de seguros comerciales están exentos del impuesto comercial de acuerdo con la normativa vigente. Las áreas que ya han lanzado protección contra enfermedades críticas y seguros complementarios para residentes urbanos y rurales deben mejorar gradualmente el mecanismo y establecer conexiones.

(2) Estandarizar la licitación y gestión de contratos de seguros de enfermedades críticas. Todas las localidades deben adherirse a los principios de apertura, equidad, imparcialidad y buena fe, establecer y mejorar los mecanismos de licitación y estandarizar los procedimientos de licitación. Las instituciones comerciales de seguros licitarán de conformidad con la ley. El postor deberá firmar un contrato de seguro con la institución de seguros comercial ganadora para aclarar las responsabilidades, derechos y obligaciones de ambas partes. El período de cooperación no será inferior a 3 años. Es necesario seguir los principios de equilibrar ingresos y gastos, mantener el capital y obtener pequeñas ganancias, controlar razonablemente la rentabilidad de las instituciones de seguros comerciales y establecer un método de evaluación que se centre en el nivel de protección y satisfacción de los asegurados. Para facilitar el funcionamiento estable a largo plazo del seguro de enfermedades críticas y proteger eficazmente el nivel de beneficios real del asegurado (coasegurador), se puede establecer un mecanismo de ajuste dinámico correspondiente para el saldo excedente y las pérdidas de la póliza en el contrato.

Todas las localidades deben seguir mejorando el contenido de los contratos y explorar la formulación de modelos de contratos unificados en toda la provincia (distritos y municipios). Debido al incumplimiento del contrato u otro comportamiento que dañe gravemente los derechos e intereses del asegurado (nombre conjunto), ambas partes del contrato pueden rescindir la cooperación o rescindir la cooperación por adelantado y ser responsables de conformidad con la ley.

(3) Hacer cumplir estrictamente las condiciones básicas de acceso para las instituciones de seguros comerciales. Las instituciones de seguros comerciales que ofrecen seguros para enfermedades críticas deben cumplir las siguientes condiciones básicas: cumplir con las condiciones necesarias para operar el seguro médico estipuladas por la Comisión Reguladora de Seguros de China; haber estado involucradas en negocios especiales de seguros médicos en China durante más de cinco años y tener un buen mercado; reputación, tener una red completa de servicios de seguros médicos y sólidas capacidades profesionales equipadas con personal de tiempo completo con experiencia profesional, como la medicina, las oficinas centrales de las instituciones de seguros comerciales aceptan que las sucursales participen en negocios locales de seguros de enfermedades críticas y proporcionen información comercial y financiera; se puede lograr soporte tecnológico; contabilidad independiente del negocio de seguros de enfermedades críticas.

(4) Mejorar continuamente la capacidad y el nivel de los servicios de gestión de seguros de enfermedades críticas. La gestión de los fondos se estandarizará y las primas obtenidas por las instituciones de seguros comerciales para seguros de enfermedades críticas se contabilizarán por separado para garantizar la seguridad y solvencia de los fondos. Fortalecer la conexión con el seguro médico de los residentes urbanos y el nuevo seguro médico cooperativo rural, y proporcionar servicios de liquidación instantánea "en un solo lugar" para garantizar que el público pueda disfrutar de manera conveniente y oportuna de los beneficios del seguro de enfermedades críticas. Con la autorización del Seguro Médico para Residentes Urbanos y el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, se puede llevar a cabo el intercambio de información y datos necesarios sobre la base del Seguro Médico para Residentes Urbanos y el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, se puede mejorar el proceso de servicio y Los procedimientos de reembolso pueden simplificarse. Aprovechar las ventajas de la red nacional de instituciones de seguros comerciales para brindar liquidación remota y otros servicios al asegurado (coasegurado). Cooperar con el seguro médico básico para promover la reforma de los métodos de pago, estandarizar las conductas médicas y controlar los gastos médicos de acuerdo con los estándares de diagnóstico y tratamiento y las vías clínicas.

Las instituciones de seguros comerciales deben fortalecer la gestión, controlar los riesgos, reducir los costos de gestión, mejorar la eficiencia del servicio, acelerar la liquidación y pagar los gastos médicos a las instituciones médicas de manera oportuna y razonable de acuerdo con las regulaciones. Se alienta a las instituciones de seguros comerciales a ofrecer productos de seguros de salud diversificados sobre la base de la realización de negocios de seguros de enfermedades críticas.