Cómo tratar la moxibustión del nervio cubital
1. Terapia no quirúrgica El objetivo de la terapia no quirúrgica es crear las condiciones para la recuperación de las funciones nerviosas y de las extremidades. Se pueden tomar medidas de tratamiento para prevenir la atrofia muscular y la rigidez de las articulaciones después de una lesión y cirugía:
(1) Aliviar el daño a los nervios causado por la compresión del extremo de la fractura. Primero, reduzca y arregle la fractura con las manos para aliviar la presión sobre el nervio desde el extremo de la fractura. Si el nervio no se corta, se espera que la función se restablezca después de 1 a 3 meses; de lo contrario, se debe explorar lo antes posible. Algunos nervios quedan incrustados entre los extremos rotos, como en una fractura del húmero medio e inferior con lesión del nervio radial. En este momento, la cirugía debe realizarse lo antes posible para evitar la rotura del nervio durante la reducción manual.
(2) Para evitar que los músculos paralizados se sobretraigan, se pueden utilizar férulas adecuadas para mantener los músculos paralizados en una postura relajada. Por ejemplo, para la parálisis del nervio radial, se pueden utilizar férulas de resorte de suspensión, pie caído con aparatos ortopédicos antipérdida, etc.
(3) Mantener la movilidad articular puede prevenir deformidades causadas por el desequilibrio muscular, como la flexión plantar causada por una lesión del nervio peroneo común, dedos en forma de garra causados por la parálisis del nervio cubital, etc. Debe ser una actividad pasiva para ejercitar la movilidad articular, varias veces al día. Si las articulaciones están rígidas o contraídas, aunque los nervios se hayan recuperado, la función de las extremidades no será satisfactoria, especialmente en las manos.
(4) La fisioterapia puede mantener la tensión muscular, reducir la atrofia muscular y prevenir la fibrosis muscular mediante masajes, estimulación eléctrica y otros métodos.
(5) Realizar fisioterapia para restaurar los músculos y mejorar la función de las extremidades.
(6) Proteger la extremidad lesionada de quemaduras, congelación, aplastamientos y otras lesiones.
En segundo lugar, el momento del tratamiento quirúrgico después de una lesión nerviosa es muy importante. En principio, cuanto antes mejor, pero el tiempo no es un factor absoluto y las reparaciones posteriores también pueden lograr ciertos resultados.
El desbridamiento temprano de una lesión cortante se puede realizar con sutura del nervio primario. El desbridamiento temprano de las lesiones por arma de fuego no reparó los nervios, y los nervios se reanastomizaron entre 1 y 3 meses después de que la herida sanó. El efecto de la reparación de los nervios es mejor en los jóvenes que en los ancianos, los nervios puramente sensoriales y motores puros son mejores que los nervios mixtos y los proximales son mejores que los centrales. Es mejor reparar temprano que tarde.
(1) Neurolisis
Existen dos métodos: neurólisis y neurólisis. El primero sirve para aliviar la presión sobre el extremo del hueso y liberar y eliminar el tejido cicatricial alrededor del nervio. Además de la neurólisis, esta última también requiere una incisión o corte de la membrana externa del nervio enfermo para separar las adherencias cicatriciales entre los haces de nervios.
1. Neurolisis
Indicaciones: El extremo de la fractura comprime el nervio o el desplazamiento de la fractura es grande. Cuando un nervio queda atrapado entre los extremos fracturados, se debe liberar el nervio y reparar la fractura. Si el nervio ha estado comprimido durante demasiado tiempo y hay cicatrices a su alrededor, no sólo se debe aliviar la presión sobre el extremo de la fractura, sino que también se debe liberar el nervio. Cuando se producen cicatrices de gran superficie debido a un traumatismo o infección de nervios periféricos, y los nervios tienen diversos grados de adhesión y compresión, también se requiere neurólisis.
Anestesia: Elegir el método de anestesia adecuado según el sitio quirúrgico y la edad del paciente. En las extremidades superiores, los adultos pueden usar anestesia de bloqueo del plexo braquial; los niños pueden usar anestesia básica más anestesia de bloqueo del plexo braquial.
Aplicación del torniquete: Si la operación se puede realizar bajo un torniquete inflado, se puede obtener un campo quirúrgico despejado, lo que facilita la identificación y disección de nervios y vasos sanguíneos, y evita daños a los haces nerviosos, Ramas y troncos nerviosos importantes. Sin embargo, la presión y el tiempo de sujeción del torniquete deben estar bien controlados. No debe exceder las 65.438 0 horas cada vez. Debe usarse después de 65.438 00 minutos de descanso y no debe exceder los 40 minutos para evitar la parálisis de la banda sanguínea.
Pasos quirúrgicos: realizar una incisión lo suficientemente larga con la lesión como centro y exponer el nervio según los métodos convencionales de exposición del nervio. Al liberar el nervio, debe comenzar desde las partes normales del nervio distal y proximal a la incisión y liberarlo gradualmente hasta la parte lesionada para evitar separar y cortar a ciegas la cicatriz de la parte lesionada al principio y dañar accidentalmente el nervio. .
Después de separar los nervios en ambos extremos de la incisión de las partes normales, use una banda elástica para tirar suavemente del nervio y use un cuchillo afilado o unas tijeras pequeñas para separar con cuidado el nervio de la cicatriz. Cuando la cicatriz es densa y difícil de separar, se puede inyectar solución salina fisiológica entre la cicatriz y la membrana neural y separarla durante la inyección. Durante el proceso de separación de los nervios, se debe tener cuidado de proteger las ramas nerviosas, tener cuidado de no dañarlas y tratar de preservar los vasos sanguíneos nutritivos en los troncos nerviosos. El tejido cicatricial alrededor del nervio debe eliminarse por completo y el nervio libre debe colocarse en un lecho nervioso con tejido sano para proteger y mejorar la circulación nerviosa. No lo vuelva a colocar en el tejido cicatricial para evitar la adhesión y compresión de la cicatriz posoperatoria, lo que afectará el efecto de reparación del nervio. Una vez liberado el nervio, se afloja el torniquete para detener completamente el sangrado, se enjuaga repetidamente con solución salina normal y se sutura capa por capa. Las extremidades no requieren fijación externa.
2. Neurolisis
Indicaciones: Después de la neurólisis, si la lesión se encuentra gruesa, difícil de tocar o endurecida, significa que hay adherencia cicatricial y compresión en el nervio. Se requiere más neurólisis.
Cirugía: debe realizarse bajo un microscopio quirúrgico o lupa. Utilice un cuchillo afilado para hacer una incisión vertical en el epicardio de la lesión a lo largo del eje longitudinal del nervio, sepárelo y tire de él hacia ambos lados, separe con cuidado las adherencias cicatriciales entre los haces de nervios y tenga cuidado de no dañar las fibras cruzadas diagonales entre los nervios. paquetes. Al separar los haces de nervios, también puede inyectar solución salina fisiológica entre los haces y separarlos mientras inyecta. Para separar con precisión las adherencias cicatriciales entre haces de nervios, se puede realizar bajo un microscopio quirúrgico. Una vez liberado el haz de nervios, se debe retirar la membrana externa del segmento enfermo. Otros requisitos son los mismos que los de la neurólisis.
(2) Anastomosis nerviosa
1. La anestesia, el posicionamiento, la aplicación del torniquete, la exposición y separación de los nervios son los mismos que la neurólisis.
2. Exponer el nervio y separarlo de la parte normal del nervio a la parte dañada. Tenga cuidado de no dañar las ramas nerviosas.
3. Extirpa la neuropatía y prepárate para la sutura. Primero se extirpa el pseudoneuroma proximal hasta que se revelan los haces de nervios normales en la sección transversal y luego se extirpa el tejido cicatricial distal. Para lograr un buen efecto de sutura, es necesario resecar el tejido enfermo hasta convertirlo en tejido normal. Sin embargo, no es aconsejable retirar demasiado para evitar que el defecto sea demasiado grande y difícil de suturar.
4. El método para superar el defecto del nervio es separar los extremos distal y proximal del nervio, o flexionar la articulación, y si es necesario, estirar suavemente el nervio para alargarlo gradualmente. La cirugía de transposición nerviosa también se puede utilizar para cambiar la ubicación del nervio, como mover el nervio cubital desde detrás del codo hacia la parte frontal del codo, acortando la distancia para que los dos extremos del nervio puedan estar juntos sin tensión durante sutura. La longitud máxima del nervio mediano y del nervio cubital que pueden ser superadas por los nervios libres y las articulaciones en flexión es: de 5 a 6 m para la parte superior del brazo, de 8 a 9 cm para el codo, de 3 a 4 cm para el antebrazo y de 3 a 4 cm. 4 cm para la muñeca.
Antes de la escisión del pseudoneuroma, estime si se puede suturar después de la escisión. Si la longitud no es suficiente, lo mejor es anastomosis temporal del tejido enfermo o incluso suturarlo al pseudoneuroma para fijar la articulación en posición de flexión y asegurar que la anastomosis no soporte tensión. Después de 6 semanas, se retira el yeso y las articulaciones se enderezan gradualmente y los nervios se alargan. El tejido nervioso enfermo se puede extirpar y volver a unir con puntos después de una segunda cirugía. Al reimplantar una extremidad amputada o desconectar una fractura, si el defecto nervioso es grande, se puede considerar acortar el tronco principal para lograr la anastomosis nerviosa de extremo a extremo.
5. Los métodos de sutura se pueden dividir a grandes rasgos en dos tipos: sutura epineural y sutura fascial. El primer método sólo cose la membrana externa del nervio. Si la anastomosis puede ser precisa, el efecto será mejor. En sistemas legales posteriores, los haces de nervios que estaban rotos en ambos extremos se separaban bajo un microscopio quirúrgico y los haces de nervios correspondientes se suturaban de los haces de nervios. Este enfoque mejora la precisión en ambos extremos del haz de nervios. Sin embargo, actualmente no existe ningún método rápido y fiable que pueda identificar con precisión las propiedades funcionales de los dos haces de nervios perplejos durante la cirugía. Por lo tanto, la sutura de los haces de fibras puede ser incorrecta y la separación extensa entre los haces de fibras puede aumentar la cicatrización o incluso dañar las ramas nerviosas entre los haces de fibras.
Nuestros resultados experimentales muestran que, en buenas condiciones de reparación, no existe una diferencia significativa entre los dos métodos de anastomosis. Generalmente, se utiliza el método de sutura adventicial porque es simple y fácil de realizar y no requiere equipo especial. Según la práctica clínica a largo plazo, su efecto es mejor que el de otros métodos. Para haces de nervios grandes y fácilmente identificables, se pueden utilizar suturas de haces. Para algunas lesiones nerviosas, después de separar los haces de nervios normales y dañados, es apropiado reparar los haces de nervios dañados con sutura de haz. Además, también se puede utilizar la sutura de haces de nervios según la situación.
(1) Sutura epidural
Utilice cabello humano o sutura de nailon 7-0 u 8-0 para suturar solo el epineuro, no la neurosis. Primero cosa una línea de tracción de punto fijo a ambos lados del muñón del nervio, luego cosa el frente, luego envuelva una línea de punto fijo detrás del nervio, tire de la línea de punto fijo para girar el nervio 180 grados y cosa la parte posterior. Al coser, la alineación debe ser precisa y no distorsionada. Se puede lograr una alineación precisa basándose en la posición de los vasos sanguíneos en la superficie del nervio y la forma del haz de nervios en sección transversal. La distancia entre las dos agujas permite que los extremos rotos se alineen bien. Para observar si las suturas nerviosas están rotas después de la cirugía, se puede coser un alambre delgado de acero inoxidable en la membrana neural a 1 cm de distancia de ambos lados del extremo roto y se pueden marcar los nudos. observarse a través de rayos X.
(2) La sutura neurofascial se realiza bajo un microscopio operatorio. Primero, se extirpan de 1 a 2 cm del epicardio en ambos extremos nerviosos. Según el grosor y la distribución de los haces de nervios en el muñón, se separan varios grupos de haces de nervios correspondientes y se elimina el tejido cicatricial en el muñón de cada haz de nervios hasta obtener tejido normal. Las secciones transversales de cada haz de nervios pueden no estar en el mismo plano. Utilice sutura de nailon 10-0 para suturar los haces de nervios correspondientes, suture sólo los haces de nervios, no los nervios. El número de puntos debe ser tal que los extremos de los dos haces de nervios puedan alinearse. Generalmente, 2-3 agujas por paquete son suficientes.
(3) Método de sutura de haces de nervios: muchos haces de nervios con la misma función en el tronco nervioso se reúnen para formar haces, rodeados por tejido conectivo que se extiende desde la membrana externa, lo que los hace fáciles de separar. Al suturar el grupo de haces, solo necesita separar el tronco del nervio en varios grupos de haces con la misma función y luego coser los haces de fibras de cada grupo de haces correspondiente al tejido alrededor del haz de nervios. No es necesario separar el nervio. paquetes uno por uno y suturarlos, reduciendo el trauma.
(4) La rotura parcial del nervio se sutura bajo un microscopio quirúrgico o una lupa. Identifique cuidadosamente la parte lesionada y la parte normal del nervio, corte el epineuro longitudinalmente a lo largo del eje longitudinal del nervio entre los dos, separe los haces de nervios de la parte normal para protección, corte la parte enferma del nervio dañado y coser con precisión con sutura del haz de nervios. (5) Inmovilizar con una tirita después de la cirugía y mantener la articulación en posición flexionada para reducir la tensión de la sutura nerviosa. Generalmente, el yeso se retira después de 6 semanas y la articulación se endereza gradualmente. No apresure el procedimiento para evitar romper las suturas nerviosas. La recuperación funcional neurológica se evaluó mediante examen clínico e instrumentación de potenciales evocados. Puede tomar radiografías para observar la distancia entre los marcadores metálicos cosidos en la membrana neural y determinar si hay separación en la sutura. Durante el período de recuperación se debe prestar atención a proteger la extremidad afectada para prevenir traumatismos, quemaduras y congelación, y se deben adoptar diversos tratamientos no quirúrgicos para lograr una recuperación funcional óptima.
(3) La elasticidad de la transferencia de nervios y de los nervios trasplantados tiene ciertos límites. Si la tensión durante la sutura es demasiado alta o es necesario flexionar excesivamente las articulaciones, es fácil que se produzca separación o daño en el sitio de la sutura después de la cirugía, o una tracción excesiva puede provocar necrosis isquémica, lo que resulta en la proliferación de tejido fibroso entre los haces de nervios y afectando la recuperación nerviosa. Por lo tanto, si el defecto es demasiado grande y no se puede lograr una anastomosis libre de tensión con nervios libres y articulaciones en flexión, se debe considerar la transposición de nervios y el injerto de nervios.
1. El trasplante de nervios se puede utilizar para reparar el daño a los nervios de otros dedos después de un traumatismo en la mano. En el miembro superior, si el nervio mediano y el nervio cubital están dañados en diferentes planos al mismo tiempo, se debe intentar el trasplante de nervios para reparar ambos nervios, sin embargo, si el defecto es demasiado grande y no se pueden reparar ambos nervios al mismo tiempo; , el nervio cubital proximal largo se puede desplazar y conectar con el injerto nervioso. El nervio mediano distal se sutura para restaurar la función del nervio mediano.
2. Trasplante de nervios Al realizar un trasplante de nervios, los nervios de los dedos u otros nervios principales a menudo se reparan con nervios cutáneos secundarios autólogos, como el nervio sural, el nervio safeno, el nervio cutáneo medial del antebrazo, el nervio cutáneo femoral lateral, el nervio superficial. rama del nervio radial, etc. Se pueden usar nervios con una longitud de 20 a 40 cm para el trasplante, pero la rama superficial del nervio radial ipsilateral no se puede usar para reparar el nervio cubital para evitar un entumecimiento excesivo en la mano afectada.
Cuando se dañan varios nervios grandes al mismo tiempo, uno de ellos puede utilizarse para reparar otros nervios más importantes. Por ejemplo, cuando se lesiona la parte superior del brazo y hay grandes defectos en el nervio mediano, el nervio cubital, el nervio radial y el nervio musculocutáneo, y los extremos opuestos no se pueden anastomosar, se puede trasplantar el nervio cubital para reparar el nervio mediano, musculocutáneo. nervio y nervio radial respectivamente. Cuando los defectos en el antebrazo, el nervio mediano y el nervio cubital son grandes y los extremos no se pueden anastomosar, se puede utilizar el trasplante del nervio cubital para reparar el nervio mediano. En las extremidades inferiores, cuando el defecto del nervio ciático es demasiado grande para repararlo, el nervio tibial se puede separar del nervio peroneo común y reparar con un injerto de nervio peroneo común.
Existen varios métodos de trasplante de nervios, que pueden elegirse según las circunstancias concretas.
(1) El trasplante libre de nervios monocatenarios debe utilizar un nervio del mismo grosor que el nervio a reparar. Por ejemplo, el nervio cutáneo o el nervio digital residual se utiliza para reparar el nervio digital. Se puede utilizar sutura epineural y la longitud del nervio trasplantado debe ser ligeramente más larga que la longitud del defecto para que no haya tensión en la sutura después de la reparación del nervio.
(2) Trasplante sin cable de nervio Si el nervio utilizado para el trasplante es fino, se deben combinar varias hebras para reparar el nervio defectuoso. Durante la reparación, el nervio trasplantado se corta en múltiples segmentos y se sutura el epineuro para formar un nervio más grande, que luego se sutura al nervio que se va a reparar. Debido al desarrollo y aplicación de técnicas microquirúrgicas, poco a poco ha sido sustituido por el trasplante libre entre haces nerviosos.
3. Realizar el trasplante libre entre haces de nervios bajo un microscopio quirúrgico. La técnica operativa es la misma que la sutura fasciocutánea, es decir, se retiran de 1 a 2 cm de la membrana externa de ambos extremos del nervio, se separan los haces de nervios correspondientes y se elimina el tejido cicatricial en los extremos rotos de los haces de nervios. a la posición normal, y luego los haces de nervios trasplantados se colocan en la sutura fasciocutánea correspondiente y se realiza entre los haces de nervios.
4. Trasplante de pedículo nervioso Después del trasplante de nervio, generalmente no se produce necrosis nerviosa. Cuando se utilizan nervios gruesos para trasplantes, a menudo se produce necrosis del nervio central debido a la isquemia en el segmento libre del nervio, lo que provoca cicatrices interfasciculares y afecta el efecto.
Si el nervio mediano y el nervio cubital se rompen al mismo tiempo y el defecto es demasiado grande para repararse, se puede utilizar el nervio cubital para reparar el nervio mediano. Los pseudoneuromas del nervio mediano proximal y del nervio cubital se extirparon y anastomosaron en los extremos opuestos, y luego se cortó el nervio cubital proximal y sus vasos sanguíneos se preservaron tanto como fuera posible. Seis semanas después, se suturó el nervio cubital proximal al nervio mediano distal. 5. Los injertos de nervio libre con pedículos vasculares suelen utilizar el nervio sural con la vena safena menor.
Manejo postoperatorio de transferencia nerviosa e injerto nervioso y anastomosis nerviosa