Proporción de reembolso del seguro médico de los empleados de Shanxi 2022
1. Tasa de reembolso para los residentes urbanos: hospitales de primer nivel: 85 %; hospitales de segundo nivel: 70 %; hospitalización: 50%; remisión extrahospitalaria a hospital terciario: 55%. Proporción de reembolso general para pacientes ambulatorios: para gastos médicos superiores al umbral que cumplen con el rango de pago general para pacientes ambulatorios, la proporción de pago de fondos generales para pacientes ambulatorios es del 50 %.
2. Tasa de reembolso para los empleados urbanos: dentro de los 5.000 yuanes (incluidos 5.000 yuanes), las personas pagan el 15 % por la atención médica de primer nivel, el 17 % por los hospitales de segundo nivel y el 19 % por los de tercer nivel. hospitales, de 5.000 a 15.000 yuanes (incluidos 15.000 yuanes), un individuo paga el 13% en un hospital de primer nivel, el 15% en un hospital de segundo nivel y el 17% en un hospital de tercer nivel; 15.000 yuanes, el hospital de primer nivel paga el 11% y un hospital de segundo nivel paga el 13%. Los hospitales terciarios pagan el 15%.
Proceso de reembolso médico:
1. Primero, el solicitante debe seguir los procedimientos de solicitud de reembolso.
2 posteriormente, presentar los materiales de solicitud pertinentes. para el reembolso el lugar donde se presentan los materiales es el Departamento de Seguro Médico de la Subdivisión de Seguridad Social de la Oficina de Administración del Fondo de Seguridad Social requerido por el asegurado
3. las condiciones de reembolso, serán reembolsados según la normativa.
El fondo del seguro médico básico consta de un fondo mancomunado y cuentas individuales. Todas las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados individuales se acreditan en sus cuentas personales. Todas las primas del seguro médico básico pagadas por el empleador se utilizan para establecer un fondo unificado. El fondo global y las cuentas individuales delimitarán sus respectivos alcances de pago y las contabilizarán por separado, y no se ocuparán entre sí. Determinar el estándar de pago mínimo y el límite de pago máximo del fondo de coordinación general. En principio, el estándar de pago mínimo se controla en aproximadamente el 10% del salario anual promedio de los empleados locales, y el límite de pago máximo se controla en principio en aproximadamente 4 veces. el salario medio anual de los empleados locales. Los gastos médicos por debajo del estándar de pago mínimo serán pagados desde una cuenta personal o a cargo del individuo. Los gastos médicos por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo se pagan principalmente con cargo al fondo general, y los individuos también deben asumir una cierta proporción. Los gastos médicos que superen el límite máximo de pago se pueden liquidar mediante un seguro médico comercial y otros métodos. El estándar de pago mínimo específico, el límite de pago máximo y el índice de carga personal para gastos médicos por encima del umbral del fondo unificado y por debajo del límite de pago máximo serán determinados por el área de planificación general de acuerdo con el principio de equilibrio de ingresos y gastos.
La diferencia entre el seguro médico para residentes y el seguro médico para empleados es:
1. Los objetos de protección son diferentes. El alcance del seguro médico para residentes es relativamente más amplio, incluidos los ancianos, los niños, y personas que no han participado en el seguro médico de los empleados. Los objetos del seguro médico de los empleados incluyen principalmente a los empleados de empresas e instituciones y a las personas con empleo flexible.
2. Los requisitos para el registro del hogar son diferentes. El seguro médico de residente solo se puede participar en el lugar de registro del hogar; no existe ningún requisito de registro del hogar para el seguro médico de empleado, siempre que se encuentre en el lugar; de trabajo;
3. Quienes pagan primas Los temas y métodos son diferentes. El seguro médico para residentes generalmente requiere que las personas corran con todos los costos, pero el estado proporcionará ciertos subsidios y el seguro médico para residentes también tiene un límite de tiempo de pago. Si no cumple con el plazo de pago, no podrá pagar (excepto en circunstancias especiales, como un recién nacido nacido el mismo año, pero deberá cubrir todos los gastos del seguro médico del empleado, el empleador y el empleador); El individuo paga una prima cada mes y también puede participar en el seguro como empleado flexible, pero debe pagar todas las primas usted mismo;
4. el seguro médico de los empleados es más alto que el seguro médico de los residentes;
5. El seguro médico de los empleados se puede dividir en cuentas individuales y cuentas agrupadas. No cubierto por el seguro médico.
Base legal:
Ley del Seguro Social
Artículo 28: Cumplir con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, artículos de diagnóstico y tratamiento, normas de establecimiento de servicios médicos y emergencias. y servicios de rescate Los gastos médicos son pagados por el fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Artículo 29 Si los gastos médicos de las personas aseguradas deben ser pagados por el fondo de seguro médico básico, la agencia de seguro social liquidará el pago directamente con la institución médica y la unidad comercial farmacéutica. El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.