¿Cómo reembolsa el seguro médico los medicamentos especiales?
Los solicitantes pueden disfrutar del porcentaje de reembolso anterior siempre que soliciten un certificado de enfermedad especial. El reembolso del seguro médico por enfermedades especiales se puede realizar de acuerdo con los siguientes procedimientos.
1. Materiales requeridos: Formulario de solicitud para la coordinación municipal de atención médica básica para enfermedades especiales, dos fotografías recientes de 1 pulgada (una para publicar en el formulario de solicitud y otra para la certificación de enfermedades especiales). en la sucursal), aplicar. El formulario, copia de cédula de identidad y fotografía deben estar firmados y sellados por la unidad o persona.
2. Proceso de reembolso:
1) Envíe los materiales anteriores al centro regional de seguro médico donde se encuentra la unidad asegurada. El personal de empleo flexible envía los materiales anteriores directamente al regional asegurado. centro de seguro médico. El tiempo mensual de notificación especial de enfermedades es del 1 al 20.
2) Los solicitantes deberán llamar a la central de seguros médicos del lugar asegurado o acudir directamente a la unidad o central de seguros médicos los días 23 y 24 de cada mes (extensión en días feriados) para consultar la dirección del hospital de examen y la fecha del examen, y presentar la solicitud a las 8 del día del examen: llegar al hospital designado a tiempo a las 30.
3) El día del examen, los solicitantes deben traer registros médicos ambulatorios originales (incluidos registros médicos dentro de los 2 años posteriores a la fecha de inicio de la enfermedad), copias de registros médicos de pacientes hospitalizados (sellados con el sello oficial de hospital), y material de exploración (como tomografía computarizada, resonancia magnética, angiografía coronaria, etc.), originales y películas originales, documentos de identidad originales y certificados de garantía médica.
4) Los asegurados que declaren diabetes o cirrosis hepática (descompensación) deberán acudir al hospital para ser examinados en ayunas (traer su propio desayuno).
Las enfermedades especiales no se pueden reembolsar si se compran en farmacias generales. Sólo se pueden reembolsar si se compran en instituciones médicas o farmacias designadas. Los medicamentos especiales están incluidos en el catálogo de medicamentos ambulatorios para enfermedades especiales y se gestionan con referencia a los medicamentos de clase B en el seguro médico básico. Los pacientes asegurados que cumplan las restricciones sobre las indicaciones para el uso de medicamentos especiales deben seguir los procedimientos prescritos y ser aprobados por la agencia de seguro social antes de que puedan recibir el reembolso. Los empleados urbanos y los residentes urbanos asegurados recibirán directamente del fondo de seguro médico un reembolso del 75 o 70 del precio de liquidación del seguro médico. El fondo de seguro médico ya no pagará los medicamentos especiales que superen el precio de liquidación del seguro médico. disfrutar de las correspondientes prestaciones de seguro médico complementario.
Proporción de reembolso del seguro médico para enfermedades especiales:
1. Línea de pago: 500 yuanes;
2. el deducible El reembolso parcial es de 85 RMB; los gastos médicos ambulatorios por enfermedades de Clase B se reembolsan de 75 RMB.
3. Límite máximo de compensación: 50.000 yuanes.
4. Reembolso en exceso: el gran fondo de asistencia médica reembolsará el exceso de 50.000 yuanes de acuerdo con las regulaciones.
¿Qué enfermedades especiales cubre el seguro médico?
1. Enfermedades crónicas
1. Hipertensión (riesgo alto y riesgo muy alto entre hipertensión grado 1, hipertensión grado 2 e hipertensión grado 3);
2. Diabetes tipo 1 y tipo 2;
3. Enfermedad coronaria;
4. Esquizofrenia, trastornos del estado de ánimo (depresión y manía) y trastorno mental paranoide;
5. Cirrosis hepática (etapa descompensada);
6. Lupus eritematoso sistémico;
7. Secuelas de accidente cerebrovascular (secuelas de infarto cerebral, hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea);
8. Tuberculosis;
9. Enfermedad valvular reumática;
10. Artritis reumatoide;
11. enfisema;
12.
Implementar atención ambulatoria designada para enfermedades crónicas (1 institución médica primaria y secundaria designada), no existe un umbral de reembolso. La tasa de reembolso es del 80% para las instituciones médicas de primer nivel, del 60% para las instituciones médicas de segundo nivel y del 40% para las instituciones médicas de tercer nivel. El límite de reembolso anual es de 1.000 yuanes/año/persona. Si padeces dos o más enfermedades especiales, cada una adicional te será reembolsada una vez al año.
2. Enfermedades principales
1. Hemofilia;
2. Anemia aplásica; Tumores malignos Radioterapia (quimioterapia) tratamiento analgésico en etapa tardía;
4. Tratamiento de diálisis ambulatorio para insuficiencia renal; 5. Tratamiento anti-rechazo después del trasplante de riñón, hígado y células madre hematopoyéticas;
6. insuficiencia (corazón, hígado, pulmón, cerebro, riñón);
7. Infección oportunista del SIDA;
8. Labio leporino y paladar hendido;
9. Talasemia (moderada a grave);
10. Cardiopatías congénitas en niños
11.
Base legal:
El artículo 28 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" cumple con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, artículos de diagnóstico y tratamiento, instalaciones de servicios médicos y Normas de gastos médicos de emergencia y salvamento, pagados con cargo al fondo del seguro médico básico de conformidad con la normativa nacional.
Artículo 30 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el alcance de pago del fondo de seguro médico básico:
(1) Debe ser pagado por la caja del seguro de accidentes de trabajo;
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(2) Debe ser a cargo de un tercero
(3) Debe ser a cargo del público; salud;
(4) Viajar al extranjero para recibir tratamiento médico.
Gastos médicos que según ley deben ser asumidos por un tercero. Si el tercero no puede pagar o no puede ser identificado, el seguro médico básico pagará primero. Una vez que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a reclamar del tercero.