Procedimiento de seguro médico para enfermedades críticas de la ciudad de Huainan

Puede consultar el siguiente documento: Aviso sobre la emisión de las “Medidas Provisionales para la Implementación del Seguro Médico Básico de la Ciudad de Huainan para la Gestión de la Compra Médica Ambulatoria de Medicamentos para Enfermedades Mayores y Especiales”. Enfermedades; Plan de implementación de pruebas)" 2001-6-22 Unidad emisora: Oficina Municipal de Reforma Médica de Huainan Fecha de publicación: 2001-6-22 Fecha de implementación: 2001-6-22 Todas las unidades aseguradas, hospitales designados y farmacias designadas:

Acerca de la emisión de "Acerca de la implementación de lt; Huainan "Medidas provisionales para la gestión del tratamiento médico ambulatorio y la compra de medicamentos para enfermedades graves y especiales en el marco del seguro médico básico municipal", las opiniones de implementación específicas (para prueba implementación) ya se le han emitido, por favor cumpla con ellas. La Oficina Municipal de Reforma Médica de Huainan copió un informe el 22 de junio de 2001: El Comité Municipal de la Oficina Provincial de Reforma Médica, el Congreso Popular Municipal, el Gobierno Municipal y la Conferencia Consultiva Política Popular Municipal sobre la implementación de las “Medidas Provisionales para la Gestión de la Compra de Servicios Médicos Ambulatorios”. "Opiniones de implementación (ensayo)" de medicamentos para enfermedades graves y enfermedades especiales bajo el seguro médico básico en la ciudad de Huainan "Con el fin de implementar las" Medidas provisionales del seguro médico básico de la ciudad de Huainan para la gestión de la compra de medicamentos para pacientes ambulatorios de enfermedades graves y especiales " Huaifu [2001) No. 14 (en lo sucesivo, "Medidas provisionales"), ahora pacientes con enfermedades graves. Las opiniones de implementación sobre los métodos de compra y liquidación de medicamentos para pacientes ambulatorios para empleados asegurados con enfermedades especiales son las siguientes: - Ámbito de aplicación y principios (1) Las "Opiniones de Implementación" son aplicables a aquellos que han participado en el Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos de la ciudad de Huainan y han pagado el seguro médico en su totalidad y a tiempo después de que la persona y el médico municipal hayan declarado la tarifa. Una vez que el grupo de expertos haya pasado la evaluación, el departamento administrativo de trabajo y seguridad social emitirá el "Certificado de tratamiento médico ambulatorio del seguro médico básico de la ciudad de Huainan para enfermedades graves y especiales" (en adelante, el "Certificado médico ambulatorio"). (2) Se aplicará el principio de las "tres determinaciones" para el tratamiento médico ambulatorio de pacientes con enfermedades graves y especiales, es decir, determinar el tipo de enfermedad, determinar el medicamento y determinar el hospital. Los tipos de enfermedades definidos se refieren a los diez tipos de enfermedades estipulados en las "Medidas provisionales": Los medicamentos definidos se refieren a los medicamentos que son aplicables a esta enfermedad en el catálogo de medicamentos del seguro médico básico emitido por el estado: Los hospitales definidos se refieren a un solo hospital designado para cada tipo de enfermedad En las clínicas ambulatorias del hospital, puede elegir uno de dos tipos de enfermedad, o puede elegir un hospital designado para cada tipo de enfermedad para recibir tratamiento médico y comprar medicamentos. Las "tres determinaciones" no pueden modificarse dentro de un año de seguro. 2. Métodos para el tratamiento médico ambulatorio y la compra de medicamentos (3) Cada hospital designado debe, en función de la situación real del hospital y de acuerdo con los principios de simplificar los procedimientos, facilitar el tratamiento médico, brindar servicios de alta calidad y facilitar la gestión de liquidaciones. , formular políticas de tratamiento médico, compra de medicamentos, registro y gestión de pagos para pacientes con enfermedades graves y especiales. Establecer un conjunto de procedimientos de liquidación y establecer un diagrama de flujo de orientación médica en una posición destacada, y hacer un buen trabajo concienzudamente. en publicidad y explicación de pólizas de seguros médicos y métodos de gestión. (4) Cuando los empleados asegurados visiten hospitales ambulatorios designados, deben traer su "Certificado de Seguro Médico Básico" (en adelante, el certificado) y "Atención Médica Ambulatoria" para registrarse en la ventanilla especial de seguro médico y recibir un compuesto especial. Para el tratamiento médico se requiere receta médica y "Certificado de Enfermedades Graves y Especiales" Registros médicos ambulatorios "(en adelante, "registros médicos ambulatorios"). (5) Los médicos deben verificar cuidadosamente la identidad del paciente al recibir una consulta e implementar estrictamente las "tres determinaciones" de enfermedades graves y enfermedades especiales. Para los empleados asegurados que padecen este tipo de enfermedad, el hospital ambulatorio designado puede emitir un seguro médico relacionado con. su tipo de enfermedad. recibos de chequeos, tratamientos y medicamentos, en caso contrario deberán ser manejados por su cuenta. (6) Si los empleados asegurados van a farmacias minoristas designadas con recetas de hospitales designados para comprar medicamentos, sus recetas externas deben ser selladas con un "sello especial para seguro médico" por la oficina de seguro médico del hospital antes de comprar los medicamentos; de lo contrario, correrán con el costo ellos mismos. (7) La "Tarjeta de atención médica ambulatoria" sólo puede ser utilizada por el propio empleado asegurado y no puede prestarse a otros ni modificarse. Si se descubre alguna infracción, el hospital designado debe notificar de inmediato al departamento correspondiente para retirar la tarjeta y detener la operación. empleado disfrute de tratamiento médico ambulatorio. En caso de pérdida se deberá reportar oportunamente a la unidad donde se encuentra, y la unidad acudirá a la Dirección Municipal de Trabajo y Seguridad Social para realizar los trámites de reposición. 3. Revisión médica (8) La revisión médica de enfermedades graves y enfermedades especiales se basa en las disposiciones pertinentes de los "Tres Catálogos" y las "Medidas Provisionales" formuladas por el estado, implementa estrictamente las disposiciones para "definir tipos de enfermedades, medicamentos, y hospitales" y revisa cuidadosamente, el fondo unificado no pagará gastos médicos que violen las disposiciones de la póliza de seguro médico. (9) Dentro de la primera semana de cada mes, los hospitales designados deben presentar los materiales de liquidación pertinentes al Centro de Seguro Médico para su revisión. Los materiales de liquidación deben incluir lo siguiente: recibos especiales para el seguro médico básico de Huainan, recetas especiales, formularios de liquidación de gastos, listas de gastos, formularios de solicitud de inspección y tratamiento especiales, tablas de resumen de gastos y formularios de registro de gastos. La información sobre el tratamiento médico de las enfermedades graves y enfermedades especiales mencionadas anteriormente debe sellarse con sellos especiales para enfermedades graves y enfermedades especiales, y los datos deben resumirse y tabularse por separado.

(10) El "Registro Médico Ambulatorio" debe contener registros de historial médico detallados y estandarizados: el "Registro de Certificado" debe registrar verazmente todos los gastos incurridos que cumplan con las normas del seguro médico. (11) En la lista detallada de gastos, recetas de medicamentos y otros documentos proporcionados por el hospital, cada concepto de cargo debe estar registrado detalladamente y firmado y aprobado por el paciente o familiar. (12) El diagnóstico y el tratamiento del hospital deben basarse en la condición del paciente y seguir el principio de "examen razonable y uso racional de los medicamentos". No se permiten exámenes indiscriminados ni abuso de drogas, y la dosis de los medicamentos debe controlarse estrictamente. (13) Si el centro de seguro médico descubre problemas durante la revisión, notificará de inmediato al hospital. La oficina de seguro médico del hospital debe comunicarse con el departamento médico del centro de seguro médico dentro de los dos días hábiles (extensión en días festivos) para coordinar el alcance de la revisión. pago del fondo, normas y métodos de liquidación (14) Los gastos médicos ambulatorios de pacientes con enfermedades graves y especiales se incluirán en el fondo general para pagar los gastos médicos. El alcance de los gastos médicos debe cumplir con las normas de medicación y diagnóstico. e instalaciones de tratamiento y servicio y regulaciones relacionadas estipuladas en los "Tres Catálogos" del seguro médico básico. Si excede el alcance prescrito, no se realizará ningún pago con cargo al fondo de mancomunación de costos. (15) Dentro de un año asegurado, se fija el límite máximo para el tratamiento médico ambulatorio y la compra de medicamentos para una sola enfermedad. Los gastos que excedan el límite serán pagados personalmente por el empleado asegurado. 1. Enfermedad coronaria (con antecedentes de infarto de miocardio). ), el límite máximo de pago anual para esta enfermedad es: 3.000 yuanes. (Incluyendo el índice de pago por cuenta propia, excluyendo los estándares de pago mínimo personal: lo mismo a continuación) 2. Hipertensión en etapa III 3.000 yuanes. 3. Diabetes: 3.000 yuanes. 4. Período de recuperación de la enfermedad mental (lt; historial de hospitalización) 1.500 yuanes 5. Lupus eritematoso sistémico 3.500 yuanes. 6. Enfermedad de Parkinson 2.500 yuanes. 7. Anemia aplásica 4.000 yuanes. 8. Radioterapia y quimioterapia para tumores malignos; insuficiencia renal crónica: Existen tres tipos de enfermedades anti-rechazo para trasplante de órganos. Una sola enfermedad está sujeta al límite máximo de pago estándar del fondo de coordinación de honorarios médicos de hospitalización del seguro médico básico. En 2001, los gastos médicos ambulatorios para pacientes con enfermedades graves y especiales se implementaron en marzo de acuerdo con las "Medidas provisionales", y el estándar de pago mínimo individual y el límite máximo para una sola enfermedad se calcularon sobre la base del estándar de siete meses. (16) Los gastos médicos ambulatorios en que incurran los empleados asegurados que padezcan enfermedades graves o especiales serán pagados por adelantado por el individuo. Después de que los gastos médicos acumulados excedan el umbral individual en 2001, el 80% de los gastos médicos reales dentro del límite máximo serán pagados por el fondo general y el 20% será pagado por el individuo. En el momento del acuerdo, el hospital designado cobrará la parte de desembolso personal (incluida la parte de desembolso personal) y la parte pagada por el fondo general se devolverá al individuo después del acuerdo entre el hospital designado y el centro de seguro médico. (17) Los gastos médicos ambulatorios incurridos por los empleados asegurados que disfrutan de beneficios ambulatorios en el mismo año de seguro pueden calcularse acumulativamente y liquidarse de acuerdo con las regulaciones. (18) En principio, los gastos médicos ambulatorios por enfermedades graves y enfermedades especiales se liquidarán una vez al mes. 1. En el plazo de un mes, los gastos médicos ambulatorios por enfermedades graves y enfermedades especiales pueden liquidarse si superan los 3.000 yuanes (incluidos 3.000 yuanes). La cantidad dentro de los 3.000 yuanes debe acumularse hasta más de 3.000 yuanes antes de liquidarse y enviarse al hospital designado. 2. Si el límite para una sola enfermedad es inferior a 3.000 yuanes, los gastos médicos ambulatorios se liquidarán después de alcanzar el límite máximo para esa enfermedad. 3. Si una persona solicita dos prestaciones especiales por enfermedad importante y es aprobada, el estándar de pago mínimo y el límite máximo para una sola enfermedad se calcularán por separado. 4. Una vez finalizado un año de seguro, independientemente de que se haya alcanzado el límite máximo, la cuenta debe liquidarse oportunamente. (19) Si un empleado asegurado que disfruta de tratamiento médico ambulatorio requiere hospitalización debido al deterioro de su enfermedad durante el tratamiento ambulatorio de enfermedades graves o especiales, los gastos de hospitalización se ajustarán a las disposiciones de hospitalización del seguro médico básico. Los gastos ambulatorios y de hospitalización dentro del año asegurado se combinan y calculan, y los gastos médicos que exceden el límite máximo de pago del fondo común general están cubiertos por un seguro médico de gran monto. 5. Gestión de archivos (20) Los hospitales designados deben establecer un sistema de gestión de archivos para enfermedades graves y especiales. Se deben crear archivos para cada persona, gestionarlos de forma especial, y toda la información relevante debe conservarse adecuadamente y no debe perderse. asumirá la responsabilidad. (21) Los hospitales designados deben cooperar activamente con el centro de seguro médico para llevar a cabo inspecciones aleatorias y revisiones de expedientes de enfermedades graves y enfermedades especiales. 6. Otros (22) Las políticas y disposiciones pertinentes de este dictamen de implementación podrán adaptarse según la situación real una vez finalizado el año de seguro. Oficina de Reforma Médica de la ciudad de Huainan

Lectura ampliada: Cómo comprar un seguro, cuál es mejor e instrucciones paso a paso para evitar estos "escollos" del seguro