¿Dónde pago las tarifas de seguridad social y seguro médico del Tercer Hospital Popular de Wenzhou?

Instrucciones para participar en un seguro médico

1.

El seguro médico básico es un sistema de seguro social establecido para compensar al asegurado por las pérdidas económicas causadas por riesgos de enfermedad. Es una parte importante del sistema de seguridad social. Es un tipo de seguro social formulado por el gobierno y en el que participan empleadores y empleados. Es universal, económico y obligatorio. El seguro médico básico es la base del sistema de seguridad médica. Combina cuentas personales y fondos generales para proteger las necesidades médicas básicas de los asegurados en términos de medicamentos básicos, servicios básicos, tecnologías básicas y gastos básicos.

2. ¿Cuál es la cobertura del seguro médico básico?

Todos los empleadores en ciudades y pueblos dentro del condado, incluidas empresas (empresas estatales, empresas colectivas, empresas con inversión extranjera, empresas privadas, etc.), agencias gubernamentales, instituciones públicas, grupos sociales, empresas privadas. Las unidades no empresariales y sus empleados deben participar en un seguro médico básico. Las empresas municipales y sus empleados, las organizaciones económicas individuales urbanas y sus empleados se incluirán gradualmente en la cobertura del seguro médico básico.

3. ¿Cómo participar en un seguro médico básico?

El primero es solicitar un seguro, principalmente completando el padrón y cuadro resumen de asegurados:

El segundo es la revisión del seguro, principalmente la agencia de seguros médicos revisa el formulario de registro de unidades aseguradas E ingresarlo en la computadora para su revisión;

El tercero es completar la tarjeta de certificación. El empleador debe presentar dos fotografías de una pulgada con la cabeza descubierta para cada persona, completar el libro de registro del seguro médico y el historial médico, y la agencia de seguros médicos creará una tarjeta IC de cuenta personal para cada asegurado;

El El cuarto es enviar Premium. Después de que el empleador completa los "Dos certificados y una tarjeta" y verifica la lista de personas aseguradas, la agencia de seguro médico imprime los detalles de pago y los recibos de pago a la unidad asegurada, y la unidad asegurada paga las primas del seguro médico de acuerdo con el pago. recibo.

4. ¿Cuáles son los estándares de pago de las primas del seguro médico básico?

El Documento No. 44 [1998] del Consejo de Estado "Decisión sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos" estipula: "Las primas del seguro médico básico correrán a cargo tanto del empleador como del empleado". La base de pago es el año anterior el 8% del salario total de los empleados, del cual la unidad paga el 6% y el individuo paga el 2%. La porción del salario total promedio anual de los empleados de la unidad empleadora que exceda en 300 el salario total promedio anual de los empleados del área coordinada no se utilizará como base de pago, si es menor a 60, se pagará como 60; ; si el salario real es inferior al salario de archivo, se pagará como salario de archivo. Después de que los empleados asegurados se jubilen, la unidad y ellos mismos ya no pagarán las primas del seguro médico básico y seguirán disfrutando de los beneficios del seguro médico.

5. ¿Qué conceptos componen el total de salarios pagados por las unidades aseguradas y los empleados?

La Orden No. 1 de la Oficina Nacional de Estadísticas y el Documento No. 37 de 1994 estipulan que los salarios totales de los empleados en agencias, grupos sociales e instituciones públicas incluyen salarios de puesto, salarios de grado, salarios básicos, salarios de antigüedad. , salarios por horas extraordinarias, asignaciones, subsidios y bonificaciones y salarios pagados en circunstancias especiales, los salarios totales de los empleados de la empresa se componen de salarios por tiempo, salarios a destajo, bonificaciones, salarios por trabajo, salarios por habilidades, salarios especiales, asignaciones, subsidios, salarios por horas extras y salarios pagados en circunstancias especiales.

6. ¿De qué componentes consta el fondo del seguro médico básico? ¿Cuál es su propósito?

El fondo del seguro médico básico se compone principalmente de fondos generales y cuentas personales. Todas las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados individuales se acreditan en sus cuentas personales. Las primas del seguro médico básico pagadas por los empleadores se dividen en dos partes: una parte se utiliza para establecer un fondo mancomunado y la otra parte se acredita en las cuentas personales. La proporción de cuentas personales es generalmente de alrededor del 30% de las contribuciones del empleador.

Las cuentas personales no se pueden retirar ni utilizar para otros fines, y sólo se pueden utilizar para gastos médicos de bolsillo asegurados para pacientes ambulatorios y de hospitalización. El fondo global se utiliza principalmente para pagar los gastos médicos de hospitalización de los asegurados.

7. ¿Cómo transferir fondos a la cuenta personal del seguro médico básico?

En primer lugar, las primas del seguro médico pagadas por los empleados en base al 2% de su salario total durante el año anterior se acreditan todas en sus cuentas personales.

En segundo lugar, las primas del seguro médico básico pagadas por el empleador se transfieren a cuentas individuales en una determinada proporción basada en la edad del empleado.

Para los menores de 45 años (incluidos los 45 años), se transferirá a la cuenta personal el 0,6 del salario total del año anterior; para los mayores de 46 años y antes de la jubilación, se transferirá el 1,1 del salario total del año anterior; se transferirá a la cuenta personal; para los jubilados, la unidad de pago se transferirá a la cuenta personal. El 3,2% del salario promedio de los empleados en el año anterior se registrará en la cuenta personal. Si mi pago de jubilación es superior al salario promedio de los empleados de mi unidad, se acreditará en mi cuenta personal el 3,2% de mi pago de jubilación del año anterior. La edad de los empleados activos se determina en función de su edad anual completa en 1 año.

8. ¿Cómo gestionar y utilizar las tarjetas IC de seguro médico?

La tarjeta IC del seguro médico no es solo el certificado de identidad de los empleados asegurados para pacientes ambulatorios y hospitalización, sino también el comprobante de liquidación de los fondos de la cuenta personal para pagar los gastos médicos ambulatorios en hospitales designados y los gastos de compra de medicamentos en tiendas minoristas designadas. farmacias. Por lo tanto, los empleados asegurados deben llevar y mostrar sus tarjetas IC cuando buscan tratamiento médico o compran medicamentos. La tarjeta IC la guarda personalmente el empleado asegurado y la contraseña se puede configurar en el hospital o farmacia designado. No está permitido prestar ni hacerse pasar por tarjetas IC de otras personas para recibir tratamiento médico. Si pierde su tarjeta IC, debe llevarla a la oficina del seguro médico para informar la pérdida de inmediato. Puede obtener una tarjeta IC de reemplazo después de 6 días.

9. ¿Cuáles son los estándares de pago mínimo y máximo para el seguro médico básico?

El estándar de pago mínimo, también conocido como estándar de pago mínimo, se conoce comúnmente como fondo mancomunado.

El "umbral" de pago es la cantidad de gastos médicos que debe asumir un individuo antes de que pague los gastos médicos. La "Decisión" estipula que el estándar de pago mínimo para el fondo general de coordinación para el año en curso es aproximadamente el 10% del salario promedio de los empleados del área de coordinación el año anterior. El estándar de pago mínimo en nuestro condado en 2006 sigue siendo de 650 yuanes para los hospitales de primer nivel, 750 yuanes para los hospitales de segundo nivel y 900 yuanes para los hospitales de tercer nivel.

El límite máximo de pago, también conocido como línea límite, se refiere al límite máximo de gastos médicos básicos que el fondo común general puede pagar para un individuo ese año. La "Decisión" establece que el límite máximo de pago es aproximadamente cuatro veces el salario promedio anual de los empleados del área coordinada en el año anterior. A partir del 1 de abril de 2006, el límite máximo de pago en nuestro condado es de 20.000 yuanes.

10. ¿Cómo realizan los trámites de hospitalización los empleados asegurados y liquidan los gastos médicos de hospitalización?

La persona asegurada deberá registrarse en el hospital designado con el manual del seguro médico, el historial médico y la tarjeta IC. Si efectivamente se requiere hospitalización debido a una enfermedad, el médico del hospital con autoridad para recetar emitirá un aviso de hospitalización y. acudir a la oficina del seguro médico del hospital donde se encuentra ubicado. Procedimientos de hospitalización del seguro médico. Si el empleador paga la prima a tiempo, el individuo sólo necesita pagar parte del costo por adelantado. En caso contrario, pagaré primero todos los gastos de hospitalización y luego liquidaré los gastos médicos según la póliza de seguro médico.

A todos los empleados asegurados que estén hospitalizados dentro del deducible se les pagará individualmente. El seguro médico básico adopta el método de "cálculo por segmentos y pago acumulativo" para los gastos médicos por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo. Es decir, si el estándar de pago mínimo del fondo general del seguro médico básico es superior a 3.000 yuanes, la carga general del fondo es 84 y la carga individual es 16 de 3.000 a 10.000 yuanes, la carga general del fondo es 88 y la carga individual; es 12; desde 10.000 yuanes hasta el límite máximo de pago, la carga total del fondo es 92, la carga personal 8. Los jubilados soportan personalmente el 75% según la proporción anterior.

11. ¿Qué es la asistencia mutua médica por enfermedad grave? ¿Cómo pagar y disfrutar de las tarifas de ayuda médica mutua por enfermedades críticas?

La ayuda mutua médica para enfermedades críticas se refiere a un programa establecido por empleados urbanos sobre la base de la participación en el seguro médico básico para resolver el problema de los pacientes asegurados que exceden el límite máximo de pago del fondo de coordinación del seguro médico básico. y para proteger las necesidades médicas de enfermedades críticas de los empleados. Sistema de ayuda médica social mutua.

El empleador debe pagar seis meses de honorarios de asistencia mutua por enfermedades críticas en un solo pago al inscribirse en el seguro, y pagarlos mensualmente a partir del séptimo mes. Los empleados asegurados disfrutarán de tratamiento médico mutuo para enfermedades graves a partir del mes siguiente de su alta al seguro y pago de sus primas.

La tarifa de ayuda mutua para el tratamiento médico de enfermedades graves es de 8 yuanes por persona (incluidos los jubilados) al mes, y el empleador y el empleado pagan 4 yuanes cada uno.

Para disfrutar de ayuda mutua en enfermedades graves, todos los pacientes asegurados deben comenzar con un seguro médico básico, sin importar cuál sea la enfermedad. Una vez que los gastos médicos durante el año alcanzan el límite máximo del seguro médico básico, se calculan en segmentos y luego se ingresan en la ayuda mutua para enfermedades críticas. Los pacientes que necesitan disfrutar de asistencia mutua por enfermedades graves primero deben solicitarla ellos mismos o sus familiares, y la unidad firmará el dictamen y lo presentará a la agencia de seguro médico para su aprobación.

Para los pacientes que han ingresado en la ayuda mutua por enfermedades críticas, su atención preferencial, derivaciones, alcance de los medicamentos, tarifas de cama y estándares de pago y alcance de las instalaciones de servicios médicos se tratan por igual de acuerdo con las condiciones del seguro médico básico, pero el monto total se calcula en los segmentos en un año pueden alcanzar 654,38 2.000 yuanes, y el índice de carga individual calculado en segmentos es 8.

12. ¿Cuáles son las consecuencias de no pagar a tiempo las primas del seguro médico básico?

Si el empleador no paga la prima del seguro médico básico dentro del tiempo estipulado, además de pagar los atrasos, se agregará una tarifa por pago atrasado del 2 ‰ diariamente a partir de la fecha de los atrasos. y a partir del mes siguiente se suspenden los beneficios pagados por la Caja Básica de Coordinación Médica, durante el período de suspensión, se suspende el registro de los fondos de la cuenta personal; Al mismo tiempo, el asegurado dejará de recibir los beneficios del seguro médico y todos los gastos médicos correrán a cargo del individuo.

13. ¿Cuáles son las disposiciones sobre suspensión y renovación, cambio y renovación, interrupción y prestaciones del seguro médico básico?

Cualquier unidad que haya perdido las condiciones del seguro debido a un ajuste estructural económico o factores objetivos irresistibles y las personas que necesiten cancelar el seguro cuando viajan al extranjero por negocios deben comunicarse con el agente de seguros médico local antes de cancelar el seguro. informará por escrito, pasará por los procedimientos de confirmación de suspensión del seguro y dejará de pagar los gastos médicos a partir del mes siguiente; las unidades y personas que hayan suspendido el seguro deberán informar por escrito a la agencia de seguros médicos al restablecer el seguro y pagar los gastos médicos del mes siguiente; desde la fecha de suspensión hasta la fecha de reintegro, las primas del seguro médico estarán cubiertas por el seguro médico básico y las prestaciones médicas de ayuda mutua por enfermedades críticas a partir del mes siguiente para las unidades y personas cuyo seguro se suspenda sin motivo, además de pasar por los trámites de renovación. De acuerdo con los requisitos de renovación, también estarán cubiertos desde la fecha de suspensión hasta la fecha de renovación. Se cobrará una tarifa por pago atrasado del 2‰ por día. Después de 60 días de autopago, podrá disfrutar de un seguro médico básico y de ayuda mutua para enfermedades críticas. Independientemente de si la unidad o el individuo suspenden el seguro normalmente o sin motivo, los gastos médicos incurridos durante el período de suspensión no serán cubiertos por el total. fondo, y el fondo general no se incluirá en la cuenta personal. Si el período de pago acumulado de una persona asegurada se interrumpe durante un año (incluido menos de un año), el índice de pago por cuenta propia individual del seguro médico se incrementará en 5 puntos porcentuales sobre la base del índice de pago por cuenta propia prescrito. Si el tratamiento médico del asegurado se ve afectado por causas provocadas por la unidad, la unidad asumirá la responsabilidad.

14. ¿Cómo realizan los trámites de traslado los empleados asegurados?

Los empleados asegurados están hospitalizados en el Hospital Popular del Condado, el Hospital de Medicina Tradicional China del Condado, el Segundo Hospital Popular del Condado y el Tercer Hospital Popular del Condado. Si efectivamente es necesario el traslado a un hospital de nivel superior para recibir tratamiento debido a una enfermedad, el hospital mencionado anteriormente brindará opiniones, completará el formulario de solicitud de traslado y luego acudirá a la oficina de seguro médico del condado para revisar el acuerdo (Tel. : 0736-6612790) para su aprobación y archivo. Todos los pacientes diagnosticados con tumores malignos por hospitales de nivel superior deben acudir directamente a la unidad de revisión y liquidación de la oficina de seguro médico del condado para gestionar los procedimientos de traslado con el certificado de diagnóstico de alta y el asesoramiento médico de alta del hospital de nivel superior. Los asegurados que cumplan las condiciones para el reasentamiento fuera del sitio deben pasar por procedimientos de reasentamiento. Aquellos que necesiten ser hospitalizados debido a una enfermedad deben presentarse al departamento de seguro médico del condado para la unidad de revisión y liquidación antes de la hospitalización. El tratamiento médico de emergencia debe informarse al departamento de seguro médico del condado para la unidad de revisión y liquidación dentro de los 5 días posteriores a la hospitalización (extensión en). vacaciones). Con la aprobación de la oficina de seguro médico del condado, los gastos médicos de hospitalización de las personas trasladadas a otros lugares fuera de la ciudad o fuera de la ciudad serán pagados por adelantado por el individuo o la unidad. Después del alta del hospital, debe acudir a la oficina de seguro médico del condado para obtener un reembolso con los documentos completos, como el formulario de aprobación de derivación, el certificado de diagnóstico del alta, la factura en efectivo por los gastos de hospitalización y el informe de gastos diarios aprobado por la oficina de seguro médico del condado. Los gastos médicos totales se pagarán por adelantado y luego se reembolsarán de acuerdo con las políticas pertinentes. Cualquier incumplimiento de los procedimientos prescritos correrá a cargo del paciente. Si se vuelve a presentar el procedimiento de remisión o el informe no se presenta a tiempo, la tarifa de reembolso se calculará a partir de la fecha de nueva presentación o informe.

15. ¿Qué gastos médicos no están cubiertos por el seguro médico básico?

Si el asegurado se encuentra en alguna de las siguientes situaciones, la caja de coordinación médica básica no abonará la cuota. (1) Transferencia sin aprobación; ② Gastos médicos incurridos debido a accidentes médicos y accidentes de tránsito (3) Gastos médicos incurridos debido a delitos ilegales, suicidio, automutilación, alcoholismo, abuso de drogas y descuido; lesiones, partos, gastos médicos por enfermedades profesionales, esquistosomiasis y psicosis maníaca, artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico y artículos del catálogo de medicamentos que no deben ser pagados por el fondo general.

16. ¿Cuáles son los conceptos que cubre el seguro médico básico (exámenes y tratamientos especiales)?

Tomografía computarizada (CT) de rayos X, bisturí gamma, X-knife, angiografía cardíaca (incluida la sustracción digital), resonancia magnética (MRI), exploración computarizada por emisión de fotón único (SPECT), ecografía Doppler color , electrocardiografía dinámica, topografía cerebral, litotricia extracorpórea por ondas de choque, oxígeno hiperbárico, terapia de radiofrecuencia, cirugía videolaparoscópica.

Hemodiálisis, diálisis peritoneal, cirugía de bypass renal y cardíaco, dilatación con balón de catéter cardíaco, válvula cardíaca, córnea, piel, vasos sanguíneos, trasplante de médula ósea, perforación con láser cardíaco, inmunoterapia de células antitumorales, terapia rápida de neutrones; Proyecto.

Los precios de diversos órganos artificiales y materiales para implantes (como marcapasos, válvulas cardíacas artificiales, articulaciones artificiales, lentes intraoculares, laringe artificial, cabezas femorales artificiales, stents vasculares, etc.) se fijan según los precios internos.

Para los elementos de examen y tratamiento especiales mencionados anteriormente, los jubilados y el personal de trabajo pagarán primero una cierta proporción (10-30) de su bolsillo de acuerdo con las políticas provinciales pertinentes durante la hospitalización, y luego la hospitalización general médica. los gastos se reembolsarán en proporción a las necesidades de enfermedad. Para exámenes especiales y tratamientos especiales, el médico presentará una solicitud, y la oficina de seguro médico del hospital y la oficina de seguro médico del condado revisarán y aprobarán igualmente la solicitud. Si los resultados del examen son anormales y la hospitalización es realmente necesaria, los honorarios del examen se incluirán en el alcance del reembolso de los gastos de hospitalización y el fondo general ya no cubrirá los exámenes especiales para pacientes ambulatorios ni los gastos de tratamiento especial. El reemplazo de órganos artificiales, ya sea en servicio o retirados, se reembolsará al límite del precio nacional de 50 RMB.

17. ¿Qué medicamentos no están cubiertos por el seguro médico básico?

Los medicamentos que no están cubiertos por el fondo general incluyen: (1) medicamentos que tienen principalmente un efecto nutritivo; (2) algunos animales, partes de animales y frutos secos que pueden usarse como medicina (; 3) elaborado con materiales medicinales chinos y piezas medicinales chinas. Diversas preparaciones de vino; (4) agentes fructíferos de hongos y agentes efervescentes orales entre diversos medicamentos; (5) productos sanguíneos y productos proteicos (excepto para indicaciones especiales y primeros auxilios y rescate); (6) No incluidos en la seguridad laboral provincial Otros medicamentos que no estén cubiertos por el listado de medicamentos establecido por el Ministerio de Salud.

18. ¿Cuáles son los tratamientos médicos que no están cubiertos por el seguro médico básico?

Los elementos de diagnóstico y tratamiento que no están cubiertos por el fondo común general se refieren principalmente a aquellos que no son necesarios para el diagnóstico y tratamiento clínico, tienen efectos curativos inexactos y aquellos que son servicios médicos especiales. Incluyendo: honorarios de inscripción, honorarios de consultas extrahospitalarias, honorarios de registros médicos, honorarios de visitas domiciliarias, honorarios de exámenes quirúrgicos y enfermería, honorarios de salas especiales, honorarios diversos de cirugía ortopédica, de culturismo y de belleza; diversos exámenes de salud, gastos médicos y de medicamentos incurridos durante exámenes prematrimoniales, natación, exámenes de salida, trabajos en el extranjero, visitas a familiares, estudios y conferencias, diversos artículos de diagnóstico y tratamiento de atención médica preventiva; prótesis, audífonos y atención médica de uso propio; masajes, equipos de examen y tratamiento de diversos costos de examen, identificación y tratamiento de infertilidad, etc. Fuentes de órganos o fuentes de tejidos para diversos trasplantes de órganos o tejidos; proyectos de verificación clínica de diversos medicamentos e instrumentos de investigación científica.

19. ¿Qué instalaciones de servicios médicos no están cubiertas por el seguro médico básico?

Los gastos de instalaciones de servicios médicos que no están cubiertos por el fondo general incluyen: honorarios de transporte médico, honorarios de ambulancia, honorarios de camilla, honorarios de calefacción, honorarios de aire acondicionado, honorarios de televisión y teléfono, honorarios de estufa eléctrica, ventilador eléctrico honorarios y honorarios por incendio de carbón, honorarios de compensación de propiedad pública, honorarios de escolta, honorarios de ocupación de camas, honorarios de enfermería y honorarios de herramientas sanitarias. Gastos de lavado, gastos de decocción, gastos de alimentación, gastos de secretaría, gastos de actividades de entretenimiento y otros gastos de servicios especiales de vivienda.

20. ¿En qué circunstancias se pueden prestar servicios ambulatorios de enfermedades especiales?

Las enfermedades especiales estipuladas por la provincia de Hunan incluyen hepatitis crónica activa, tuberculosis infiltrativa, enfermedad coronaria, diabetes, anemia aplásica, cirrosis, ascitis, insuficiencia renal, rehabilitación poscáncer y parálisis total.

Una vez identificadas por los hospitales designados, estas enfermedades podrán solicitar tratamiento ambulatorio especial y se implementará la gestión de "límites de costos, reparto proporcional, recetas designadas, medicación estandarizada y reembolso regular".

21. ¿Cómo reembolsar los gastos de hospitalización del personal de reasentamiento y flotación?

Para los empleados asegurados jubilados que necesitan trabajar en el extranjero durante más de un año debido al trabajo, sus gastos médicos de hospitalización serán reembolsados ​​de acuerdo con los estándares de reembolso de los hospitales del mismo nivel en el condado después de que el paciente pague. 15% de la tarifa total de reembolso.

La unidad donde trabaja dicho personal debe presentarse con antelación al departamento de seguro médico para el registro. Aquellos que no se registren no serán reconocidos.

22. ¿Cuál es el estándar máximo de reembolso diario de los honorarios de las camas de hospital?

Los hospitales de tercer nivel cuestan 15 yuanes, los hospitales de segundo nivel cuestan 13 yuanes y los hospitales de primer nivel cuestan 10 yuanes. Cuando los pacientes ingresan en el hospital, deben preguntar a la enfermera los precios de las distintas camas y elegir camas normales para la hospitalización.

Personal especial: 20 yuanes por día para hospitales de tercer nivel, 18 yuanes por día para hospitales de segundo nivel y 16 yuanes por día para hospitales de primer nivel.

23. ¿Cuáles son las normas para el reembolso de gastos médicos del personal especial?

Cuando el personal especial (cuadros retirados, soldados discapacitados superiores a la Clase B) se enferma, debe elegir hospitales designados (farmacias) para recibir tratamiento médico y medicamentos. Cada receta de medicina tradicional china no supera los 80 yuanes y cada receta de medicina occidental no supera los 150 yuanes. Todos los medicamentos fuera del catálogo de medicamentos corren por cuenta propia, y los exámenes y tratamientos especiales, las transfusiones de sangre y los materiales colocados en el cuerpo se pagan por cuenta propia. Los militares discapacitados de segunda clase y superiores solo pagarán su propia parte después de la aprobación del departamento de seguro médico del condado. Los gastos médicos de hospitalización de los militares discapacitados de tercera clase se implementarán de acuerdo con la póliza de seguro médico básico y el estándar de pago mínimo; se presentará a la oficina de asuntos civiles del condado después de ser revisado por la oficina de seguro médico del condado para su reembolso. Si se repite una lesión relacionada con el trabajo, los gastos médicos deben reembolsarse de acuerdo con las políticas pertinentes en la oficina del seguro de lesiones relacionadas con el trabajo con el certificado de lesión e incapacidad relacionada con el trabajo.

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