Reglamento sobre el seguro médico básico para empleados urbanos de la provincia de Hainan Capítulo 5 Gestión y supervisión del seguro médico básico

Capítulo 5 Gestión y Supervisión del Seguro Médico Básico

Artículo 35 El departamento administrativo provincial del seguro social, de conformidad con las regulaciones nacionales pertinentes, trabajará con el departamento de salud para formular el seguro médico básico. Instituciones médicas designadas por seguros. Métodos de gestión.

Artículo 36 El departamento administrativo local del seguro social es responsable de la acreditación de calificaciones de las instituciones médicas designadas para el seguro médico básico. De conformidad con el principio de integrar la medicina tradicional china y occidental, las instituciones médicas comunitarias, especializadas e integrales para facilitar el tratamiento médico a los asegurados, y de acuerdo con las medidas de gestión para las instituciones médicas designadas, las agencias locales de seguro social firman acuerdos de servicios médicos con médicos. instituciones que han obtenido instituciones médicas designadas para aclarar sus respectivas responsabilidades, derechos y obligaciones de la Compañía se gestionarán dinámicamente y se anunciarán al público.

Artículo 37: Los asegurados podrán utilizar el saldo de sus cuentas personales para buscar tratamiento médico en las instituciones médicas designadas.

Si los gastos médicos son pagados por el fondo general según lo requerido, las personas aseguradas deben acudir a instituciones médicas designadas para recibir tratamiento médico. Las instituciones médicas designadas deben informar a los asegurados si los servicios médicos pertinentes están dentro del ámbito de pago del seguro médico básico e informar a los asegurados sobre los detalles de las tarifas.

Artículo 38 El fondo general puede adoptar métodos de liquidación como el pago anticipado total, la liquidación por enfermedad única y la liquidación por artículos de servicio para instituciones médicas designadas. Los métodos de liquidación específicos serán determinados por las agencias provinciales de seguro social en función de circunstancias específicas.

Artículo 39 Las agencias de seguro social y las instituciones médicas designadas no violarán las disposiciones de este reglamento y se negarán a brindar servicios médicos básicos a los asegurados, y no exigirán a los asegurados el pago de las tarifas que deban ser pagadas por el fondo general, los medicamentos pagados por cuenta propia y los servicios de diagnóstico y tratamiento fuera del alcance del pago por el fondo de seguro médico básico no se proporcionarán en contra de los verdaderos deseos de los asegurados.

Si una agencia de seguro social viola las disposiciones del párrafo anterior, será corregido por el departamento administrativo del seguro social; si una institución médica designada viola las disposiciones del párrafo anterior, la agencia de seguro social tendrá que hacerlo; el derecho a deducir directamente los honorarios de liquidación de la institución médica designada, para compensar al asegurado por los gastos médicos.

Artículo 40 Los precios de los servicios médicos básicos se fijan de conformidad con la normativa nacional pertinente.

Los precios de los medicamentos incluidos en el catálogo de medicamentos del seguro médico básico se aplicarán de conformidad con las normas nacionales y provinciales pertinentes.

Las personas aseguradas y las agencias de seguro social tienen derecho a negarse a pagar los gastos médicos y de medicamentos que violen los precios de los servicios médicos básicos y las normas de precios de los medicamentos. Si ha sido pagado por un particular, se le debe devolver al particular; si ha sido pagado por el fondo global, se le debe deducir al momento de la liquidación.

Artículo 41 Los departamentos administrativos del seguro social y las agencias de seguro social tienen derecho a inspeccionar la implementación de las regulaciones básicas del seguro médico por parte de las instituciones médicas designadas en el proceso de diagnóstico, examen, tratamiento, suministro de medicamentos, pago, etc. . Tener derecho a revisar recetas (órdenes médicas), informes de diagnóstico y tratamiento, registros médicos, recibos de cargos y otra información relevante antes de pagar gastos médicos. Cuando sea necesario, los departamentos de salud, supervisión y gestión de medicamentos, gestión de precios y otros departamentos deben brindar asistencia.

Las instituciones médicas designadas y otras partes deberán proporcionar verazmente recetas médicas (órdenes médicas), informes de diagnóstico y tratamiento, registros médicos, recibos de honorarios y otra información relevante, y no falsificarán, alterarán, informarán falsamente ni ocultarán .

Artículo 42 Si una institución médica designada viola las disposiciones pertinentes del seguro médico básico, el departamento administrativo del seguro social le ordenará que haga correcciones dentro de un plazo dependiendo de las circunstancias. transcurrido el plazo, se cancelará su calificación de institución médica designada.

Artículo 43 Los empleadores y los individuos tienen derecho a supervisar el cobro de las primas del seguro médico básico por parte de las agencias de recaudación del seguro social y el trabajo del seguro médico básico de las agencias de seguro social; trabajo de las agencias de seguro social Si surge la disputa, solicitar una reconsideración administrativa o presentar una demanda de conformidad con la ley;

Artículo 44 El empleador tiene derecho a consultar sobre el pago de las primas del seguro médico básico; los asegurados tienen derecho a consultar sobre los registros de transferencias de saldo de cuentas personales y el disfrute de los beneficios del seguro médico básico. Las agencias de recaudación de primas del seguro social, las agencias de gestión del seguro social u otras organizaciones pertinentes deben proporcionar los servicios correspondientes.

El empleador deberá revelar el estado de pago de las primas del seguro médico básico a los empleados cada año y aceptar la supervisión de los empleados.

Artículo 45 Los empleadores y los individuos tienen derecho a denunciar actividades ilegales en el cobro y pago de las primas del seguro médico básico y en el pago de las prestaciones del seguro médico básico. Después de recibir el informe, el seguro social y otros departamentos deberán investigarlo y tratarlo de manera oportuna, manejarlo de acuerdo con las regulaciones pertinentes y mantener la confidencialidad del denunciante.

Artículo 46 Los fondos requeridos por la agencia de recaudación de primas del seguro social para recaudar y administrar las primas del seguro médico básico y la agencia de la agencia de seguro social para administrar el seguro médico básico se incluirán en el presupuesto financiero al mismo nivel y serán asignados por el departamento de finanzas y no se utilizarán de Los gastos están incluidos en el fondo del seguro médico básico.