Implementación de prueba de las medidas provinciales de Hunan para la gestión del pago de medicamentos especiales para el seguro de enfermedades críticas
Los medicamentos especiales están incluidos en el seguro de enfermedades críticas.
Los medicamentos especiales para el seguro de enfermedades críticas (en lo sucesivo, "medicamentos especiales") se refieren a los medicamentos que no están incluidos en el actual "Catálogo de medicamentos del seguro médico básico, el seguro contra lesiones laborales y el seguro de maternidad de la provincia de Hunan" y el "Catálogo de medicamentos esenciales de atención médica de la nueva cooperativa rural de la provincia de Hunan", pero son medicamentos clínicamente necesarios, precisos y costosos para el tratamiento de enfermedades importantes (raras), y están incluidos en el ámbito de pago del seguro de enfermedades graves de la provincia de Hunan a través del mecanismo de negociación.
Entre ellos, en términos de pago y beneficios del seguro de enfermedades críticas, no existe un umbral separado para el pago de los costos de medicamentos especiales. En un año de liquidación del seguro médico, si los pacientes asegurados incurren en gastos de medicamentos especiales que cumplen con las regulaciones, los empleados urbanos serán incluidos en el pago de ayuda mutua para el tratamiento médico de enfermedades graves de acuerdo con el precio de liquidación del seguro médico de medicamentos especiales. Los residentes urbanos y rurales están incluidos en el fondo de seguro de enfermedades críticas. Los empleados urbanos pagan el 70% del monto dentro de los 60.000 yuanes (incluidos 60.000 yuanes), y los residentes urbanos y rurales pagan el 60%. 60.000 yuanes a 6,5438+02 millones de yuanes (incluidos 6,5438+02 millones de yuanes), el 60% de los empleados urbanos, el 50% de los residentes urbanos y rurales, los gastos especiales de medicamentos que superen los 6,5438+02 millones de yuanes no están incluidos en el alcance del pago; Se incluye el monto real de reembolso de medicamentos especiales. El límite de pago máximo anual para la asistencia médica por enfermedades críticas de los empleados o el límite de pago máximo para el seguro de enfermedades críticas de residentes urbanos y rurales.
Las tarifas de cumplimiento son recuperables.
En términos de suministro gratuito de medicamentos, según el acuerdo de negociación con los fabricantes de medicamentos especiales, los pacientes asegurados solicitan medicamentos especiales proporcionados por los fabricantes de medicamentos o por organizaciones cooperativas de caridad para su tratamiento, y el seguro de enfermedades críticas ya no pagará por medicamentos especiales.
Los pacientes asegurados solo deben pagar los gastos personales cuando toman medicamentos en farmacias con acuerdos especiales de medicamentos. Los gastos que deben ser cubiertos por el seguro de enfermedades críticas serán pagados por la agencia de seguros médicos o la unidad de seguro de enfermedades críticas. y las instituciones designadas como punto especial de medicamentos realizan liquidaciones periódicas.
Las "Medidas" estipulan que a partir de junio + 1 de octubre, fecha de promulgación de las "Medidas", para los gastos de medicamentos especiales conformes incurridos por pacientes asegurados en instituciones médicas o farmacias, el seguro de enfermedades críticas deberá estarán cubiertos de acuerdo con esta disposición. La compensación se proporcionará de acuerdo con las normas de tratamiento especial de drogas y los precios de liquidación del seguro médico estipulados en el reglamento. Todas las localidades deben pagar los medicamentos especiales de acuerdo con los estándares de diagnóstico y tratamiento clínico y en estricta conformidad con el alcance de pago limitado del seguro de enfermedades críticas de medicamentos especiales prescrito por la provincia, y no se ampliarán ni ajustarán a voluntad.
Medio Ambiente
Estos 16 medicamentos son "medicamentos especiales"
El reportero conoció por la Dirección Provincial de Recursos Humanos y Seguridad Social que actualmente nuestra provincia cuenta con 16 tipos de medicamentos especiales para el seguro de enfermedades críticas que incluyen mesilato de imatinib (cápsulas y tabletas), dasatinib y nilotinib para el tratamiento de la leucemia mielógena crónica, factor VII de coagulación humano recombinante para el tratamiento de la hemofilia B y bevacizumab para el tratamiento del cáncer colorrectal. Clorhidrato de icotinib. (7 comprimidos y 21 comprimidos) para el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas, gefitinib, pemetrexed disódico inyectable, trastuzumab para el tratamiento del cáncer de mama HER2 positivo y cáncer gástrico HER2 positivo Anticuerpos monoclonales, rituximab para el tratamiento del linfoma , bortezomib para el tratamiento del mieloma múltiple y linfoma de células del manto, síndromes mielodisplásicos, acromegalia y acromegalia de decitabina.
Recordatorio
¿Qué materiales se requieren para la aplicación?
Si el paciente asegurado necesita utilizar medicamentos especiales después del diagnóstico, debe presentar el "Formulario de solicitud de uso de medicamentos especiales del seguro de enfermedades críticas de la provincia de Hunan" firmado por el médico responsable de los medicamentos especiales y las opiniones de los departamentos pertinentes. del hospital a la agencia de seguro médico o La unidad de empresa de seguro de enfermedades críticas presenta una solicitud.
Los materiales necesarios para solicitar el tratamiento especial por drogas incluyen copias de cédulas de identidad (tarjetas de seguro social) y documentos médicos relacionados (informes de pruebas genéticas, diagnóstico patológico, informes de imágenes, informes de inmunohistoquímica, registros médicos ambulatorios y registros de alta). resúmenes).
Las agencias de seguros médicos o las unidades de seguros de enfermedades críticas en todos los niveles deben implementar activamente la liquidación en línea con las farmacias que han acordado con medicamentos especiales. Los pacientes asegurados solo deben pagar los gastos que deben ser asumidos por el individuo, y. los que deben ser pagados por el seguro de enfermedades críticas Los gastos son liquidados periódicamente por la agencia de seguro médico asegurado o la agencia de seguro de enfermedades críticas y la agencia designada para medicamentos especiales para los gastos de medicamentos especiales incurridos por las farmacias acordadas que aún no han implementado la liquidación en línea; , el paciente asegurado deberá adelantar el pago por adelantado y luego presentar el pago con su cédula de identidad (tarjeta de seguro social), las facturas y materiales relacionados deben reportarse de acuerdo con la reglamentación a la agencia de seguros médicos o agencia de seguros de enfermedades críticas. en el lugar asegurado, con el consentimiento de presentación, los gastos de medicamentos especiales incurridos en instituciones médicas se pueden calcular de acuerdo con el precio de liquidación del seguro médico de medicamentos especiales y las regulaciones pertinentes. Disfrute del tratamiento de medicamentos especiales, y la parte que exceda el precio de liquidación del seguro médico de especial; Los medicamentos correrán a cargo del paciente asegurado.