Tratamiento de la nefritis lúpica
(1) La nefritis lúpica tipo I no requiere tratamiento ni seguimiento especial.
(2) La nefritis lúpica tipo ⅱa no necesita tratamiento si solo hay algunas lesiones mesangiales leves, las lesiones tipo ⅱb se acompañan de proteinuria superior a 1 g/24 h, títulos elevados de anti-ADNds en suero y C3 bajo; complemento a los pacientes, se puede administrar prednisona 20 mg/día durante 6 semanas a 3 meses y luego se puede reducir la dosis para mantenimiento.
(3) La nefritis lúpica tipo III y IV tienen las mismas opciones de tratamiento y pronóstico similar. Debido a que la incidencia a 10 años de enfermedad renal terminal llega a más del 50%, se debe realizar un tratamiento intensivo.
1) Glucocorticoides: La medicación con glucocorticoides debe ajustarse cuando se presenten las siguientes condiciones: diabetes o hipertensión no controlada, osteoporosis grave, psicosis inducida por esteroides, infección grave, miopatía grave.
2) Fármacos citotóxicos: los glucocorticoides por sí solos pueden tratar la nefritis proliferativa incluso sin fármacos citotóxicos. La combinación con fármacos citotóxicos es más eficaz, pero los fármacos citotóxicos suelen tardar de 3 a 4 meses en surtir efecto. Los fármacos citotóxicos se pueden utilizar en la etapa inicial del tratamiento o se pueden agregar cuando el efecto hormonal no es satisfactorio. La medicación con CTX debe ajustarse en las siguientes situaciones: cistitis hemorrágica refractaria, náuseas y vómitos intensos, antecedentes de cáncer antes de la radioterapia y citopenias causadas por supresión de la médula ósea (excepto las citopenias causadas por la destrucción de la sangre periférica).
3) Del 30% al 50% de los pacientes con nefritis lúpica responden mal a los tratamientos anteriores, especialmente los pacientes con síndrome nefrótico. La mayoría de estos pacientes tienen un efecto después de 4 a 6 meses de tratamiento, pero comienzan a mostrar tolerancia a las terapias anteriores entre los 9 y 15 meses. En este momento, se pueden tomar las siguientes medidas:
① Se infunde CTX una vez al mes durante 6 meses y se agrega metilprednisolona para el shock.
(2) Se agrega tiazol Purina; , combinado con infusión de prednisona y CTX, o cambiar a CTX oral en dosis bajas
③El intercambio de plasma se puede realizar al mismo tiempo que el tratamiento con CTX;
④Aumentar adecuadamente la dosis de glucocorticoides; .
4) Ataque agudo de lupus: Cuando la función renal empeora, se puede realizar shock con metilprednisolona o recambio plasmático, especialmente en pacientes con crioglobulinemia, hiperviscosidad o púrpura trombocitopénica trombótica.
5) Azatioprina: Suele utilizarse como fármaco de segunda línea, es muy utilizado en el extranjero y se considera seguro. Incluso las pacientes embarazadas sólo presentan malformaciones ocasionales que pueden retrasar la progresión de la lesión renal crónica. Combinado con metilprednisolona, puede aliviar rápidamente la enfermedad renal aguda.
6) Micofenolato de mofetilo (MMF): se puede utilizar para tratar la nefritis lúpica proliferativa difusa. Se han informado pequeñas muestras en el país y en el extranjero, y tiene cierta eficacia.
7) Otras terapias inmunosupresoras: Metotrexato: Si el tratamiento con glucocorticoides no es efectivo durante 6 meses, se puede probar con metotrexato. Ciclosporina A: Se utiliza principalmente en pacientes que resultan ineficaces en tratamientos convencionales; los principales efectos secundarios son nefrotoxicidad, hipertensión y función hepática anormal. También se han utilizado clínicamente fármacos como los anticuerpos monoclonales anti-CD4. Ocasionalmente se puede utilizar clorambucilo, mostaza nitrogenada o irradiación linfática total (TL1).
8) Medicamentos anticoagulantes: Perséfone 100 mg por vía oral, en tres dosis divididas; Uroquinasa 60.000 U en infusión intravenosa, una vez al día, 14 días como tratamiento, utilice heparina de bajo peso molecular y sanguijuelas. Tratamiento vegetariano; también puede lograr buenos resultados.
9) Otros tratamientos: el andrógeno DHEA, la hidroxicloroquina, los antagonistas de la dopamina, la 2-clorodesoxiadenosina, etc. pueden conseguir ciertos efectos curativos. El intercambio o separación de plasma no es eficaz y debe tratarse con inmunosupresores. La depleción autóloga de células T en la médula ósea ha tenido éxito sólo en unos pocos casos. Los pacientes con insuficiencia renal terminal debido a nefritis lúpica deben considerar terapias alternativas, como diálisis peritoneal, hemodiálisis y trasplante renal.
(4) La nefritis lúpica ⅴ suele ir acompañada de diversos grados de lesiones proliferativas y el plan de tratamiento es similar al de la nefritis lúpica ⅳ. Después de 6 a 12 semanas de tratamiento con prednisona, se puede reducir a 10 mg/día y mantener durante 1 a 2 años. Las lesiones membranosas puras son raras y representan menos del 15% de los casos de nefritis lúpica mediante biopsia renal.
(5) Cuando la creatinina sérica del paciente supera los 3 mg/dL durante mucho tiempo o hay un índice crónico alto durante mucho tiempo, se debe prestar atención a las siguientes cuestiones:
① A menos que haya un índice de actividad alto, generalmente no se recomienda adoptar un plan de tratamiento sólido.
② En el tratamiento del lupus extrarrenal, generalmente se administra prednisona 5 ~ 10 mg/d como mantenimiento;
③ Se debe limitar la ingesta de sal y proteínas, y vigilar los cambios en la presión arterial.