Proporción de reembolso de medicamentos de clase B en el seguro médico de Hubei
Según la guía de servicios de seguro médico básico para empleados urbanos publicada por el Centro de Seguro Médico de Wuhan, se clasifican los beneficios que los empleados pueden disfrutar al participar en un seguro médico. ¿Cuentas personales de seguro médico para empleados? ¿Cuáles son los tratamientos ambulatorios para algunas enfermedades graves (crónicas)? ¿Cuál es el estándar de deducible por hospitalización? ¿Cuáles son los beneficios de la hospitalización para los asegurados? ¿Cuáles son los beneficios del seguro médico a granel? ...
Estas personas pueden disfrutar de un seguro médico:
1 Las unidades aseguradas y sus empleados pueden disfrutar de los beneficios del seguro médico básico después de pagar las primas del seguro médico básico de acuerdo con la normativa.
El personal de empleo flexible puede disfrutar de un seguro médico básico en su totalidad a partir del séptimo mes después de pagar las primas durante seis meses.
Las unidades y las personas que participan en el seguro médico básico urbano deben pagar todas las primas del seguro médico en su totalidad y a tiempo para poder disfrutar de los beneficios del seguro médico.
1. ¿Cuáles son las formas que tiene el asegurado para buscar tratamiento médico?
El seguro médico para empleados incluye servicios generales ambulatorios, tratamiento ambulatorio para algunas enfermedades graves (crónicas), rescate de emergencia ambulatorio y tratamiento hospitalario.
2. ¿Cuál es la composición de la cuenta personal del seguro médico del empleado y cuáles son los usos de la cuenta personal?
La cuenta personal del seguro médico básico es una cuenta de seguro establecida a nombre del asegurado y es utilizada y administrada por el individuo de acuerdo con las regulaciones pertinentes del seguro médico básico. Las cuentas personales se administran mediante tarjetas IC y no se permite retiro de efectivo. Los fondos y los intereses de una cuenta personal pertenecen al individuo. Después de que todas las unidades e individuos paguen las primas del seguro médico en su totalidad y a tiempo, sus cuentas personales se acreditarán en las siguientes proporciones: empleados menores de 35 años (incluidos los de 35 años) (incluidos aquellos con empleo flexible), de 35 a 45 años (incluidos los 45 años), a los jubilados de 45 años se les asigna una proporción del 3,1%, 3,4% y 3,7% de la base de pago, respectivamente. Los jubilados tienen más de 70 años (incluidos los 70 años). Para los jubilados, se utilizará como base de cálculo y pago el pago mensual promedio de jubilación del año anterior; si no existe un pago mensual promedio de jubilación para los jubilados del año anterior, se utilizará el pago mensual promedio de jubilación para los jubilados del año en curso; se utilizará como base si no existe un pago de jubilación mensual promedio para el año en curso, se utilizará como base el pago de jubilación mensual si el pago de jubilación es inferior al 80% del salario mensual promedio de los empleados de la ciudad; el año anterior se utilizará como número base el 80% del salario mensual promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior.
Las cuentas personales se pueden utilizar para pagar los gastos médicos de bolsillo del asegurado para la compra de medicamentos en farmacias minoristas designadas, el tratamiento ambulatorio de algunas enfermedades graves (crónicas) en hospitales designados, el rescate de emergencia y la hospitalización para pacientes ambulatorios ( sin incluir gastos personales).
3. ¿Cuáles son los tratamientos ambulatorios para algunas enfermedades graves (crónicas)?
Los asegurados titulares de tarjetas de seguridad social reciben tratamiento en clínicas ambulatorias designadas para algunas enfermedades graves (crónicas), que están en consonancia con los gastos médicos pagados por el fondo de seguro médico de los empleados y los cuidados intensivos para pacientes ambulatorios en general. El fondo paga el 80% (en el trabajo) y el 85% (jubilados), el fondo mancomunado para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios paga el 60% (en servicio) y el 65% (jubilados). Para algunas enfermedades críticas (diálisis renal, tratamiento antirrechazo después de un trasplante de riñón, tratamiento antirrechazo después de un trasplante de hígado), el fondo general paga el 87% (en servicio) y el 90% (jubilados).
Cuando se utilizan medicamentos de Clase B o artículos de diagnóstico y tratamiento cubiertos por un seguro médico, las personas deben pagar primero el 10% de su bolsillo y el resto lo pagará el fondo del seguro médico de acuerdo con la proporción anterior. .
4. ¿Cuál es el estándar de deducible por hospitalización?
La norma del deducible significa que cuando un asegurado es hospitalizado, según la normativa, el individuo debe pagar primero una determinada cantidad de gastos médicos. Los gastos médicos que excedan el estándar de pago mínimo serán pagados por el fondo de seguro médico y por los individuos en una proporción prescrita. El pago mínimo estándar para la hospitalización es:
(1) 200 yuanes para un centro de servicios de salud comunitario
(2) 400 yuanes para un hospital de primera clase;
(3) 600 yuanes, hospital de segundo nivel;
(4) 800 yuanes, hospital de tercer nivel.
En un año de seguro, si el asegurado es hospitalizado dos o más veces, el deducible de hospitalización se reducirá a la mitad; si el asegurado es hospitalizado en un centro de servicios de salud comunitario, es más de dos veces; (incluidas dos veces) en el año, para la hospitalización, el deducible estándar será de 200 RMB y no se reducirá a la mitad si el asegurado es hospitalizado en un centro de servicios de salud comunitario y luego es hospitalizado en un hospital de alto nivel. se seguirá aplicando el deducible estándar del hospital de alto nivel y no se reducirá a la mitad. Las personas discapacitadas que reciben subsidios de subsistencia están exentas de la tarifa estándar de hospitalización.
5. ¿Cuáles son los beneficios de la hospitalización para el asegurado?
Los gastos que superen el umbral del seguro médico básico y que estén dentro del límite de pago anual (240.000) serán pagados por el fondo del seguro médico en diferentes proporciones según el nivel del hospital y la banda de gastos.
(1) Los gastos acumulados anuales del seguro médico básico están dentro de los 654,38 millones+, y el ratio del fondo del seguro médico es:
1, 92% de los fondos hospitalarios comunitarios y de primer nivel ( en servicio) y 93,6% (jubilados);
2. El fondo hospitalario secundario paga 89% (en servicio) y 91,2% (jubilados);
3,86% (en servicio); -servicio) y el 88,8% (jubilados) se pagan mediante el pago del fondo hospitalario de tercer nivel;
4 Para aquellos que disfrutan de los beneficios de las personas discapacitadas, la proporción general de pago del fondo se incrementará en un 2%.
(2) Los gastos acumulados del seguro médico básico para todo el año son de 100.000 a 200.000 yuanes, y el fondo del seguro médico paga el 96 %.
(3) El seguro médico básico acumulado. Los gastos para todo el año son de 20.000 a 200.000 yuanes y 240.000, el fondo del seguro médico pagará el 98%.
(4) Cuando se utilizan medicamentos de Clase B o artículos de diagnóstico y tratamiento cubiertos por un seguro médico, las personas deben pagar primero el 10 % de su bolsillo y el saldo lo pagará el fondo del seguro médico de acuerdo con la proporción anterior.
6. ¿Cuáles son los beneficios de un seguro médico de gran cuantía?
En un año de seguro, si el tratamiento ambulatorio del asegurado para algunas enfermedades graves (crónicas), el rescate de emergencia ambulatorio y los gastos de hospitalización dentro del alcance del seguro médico exceden el límite de pago del seguro médico básico (240.000), el El asegurado deberá pagar una gran cantidad del fondo del seguro médico, la tasa de pago es del 98%. Cuando se utilizan medicamentos de categoría B o artículos de diagnóstico y tratamiento cubiertos por un seguro médico, las personas deben pagar primero el 10% de su bolsillo y el resto lo pagará el seguro médico de gran cuantía de acuerdo con la proporción anterior.
El límite máximo de pago para un seguro médico de gran cuantía es de 300.000 yuanes.
7. ¿Cuál es la proporción del pago individual de los medicamentos Clase B y algunos conceptos de diagnóstico y tratamiento?
Cuando el asegurado utilice medicamentos Clase B o artículos de tratamiento médico cubiertos por el seguro médico en el tratamiento ambulatorio de algunas enfermedades graves (crónicas), rescate de emergencia ambulatorio u hospitalización, el individuo pagará el 10% primero, y el El saldo será El fondo del seguro médico paga según la proporción prescrita.
8. ¿Cuál es la proporción del pago personal por el uso de materiales corporales y sustitución de órganos artificiales?
Si los materiales sustitutos domésticos básicos utilizados por los asegurados en el tratamiento ambulatorio de determinadas enfermedades graves (crónicas), rescate de emergencia ambulatorio y hospitalización están cubiertos por el seguro médico, el individuo deberá pagar el 35% de su bolsillo si; Se utilizan materiales importados, Para materiales sustitutos el 50% se pagará personalmente.
9. ¿Cuál es el límite máximo de pago de los fondos del seguro médico básico y del seguro médico mayor en un año de seguro?
En un año de seguro, los gastos totales incurridos por el asegurado por el tratamiento ambulatorio de algunas enfermedades graves (crónicas) cubiertas por el seguro médico, rescate de emergencia ambulatorio y hospitalización ascienden a 240.000 yuanes (incluidos los fondos del seguro médico). y pago personal). Para gastos que excedan el límite del seguro médico básico, el límite máximo de pago anual del seguro médico de gran cuantía es de 300.000 yuanes.